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Acerca de la Hipertensión Gestacional

Acerca de la Hipertensión Gestacional

¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL?

La hipertensión Gestacional (HG) es la presión arterial alta durante el embarazo. Se presenta en alrededor de 3 de cada 50 embarazos. Este problema suele comenzar en la segunda mitad del embarazo. Normalmente desaparece después del nacimiento de su bebé. 1

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: hipertensión, gestación, preeclampsia, tratamiento, Hellp.

La hipertensión en el embarazo continúa siendo un problema mayor de salud perinatal en todo el mundo. Es una de las mayores causas de prematuridad, mortalidad perinatal y figura además entre las primeras causas de muerte materna, tanto en países industrializados como aquellos en desarrollo. 2

Se presenta más frecuentemente en mujeres de nivel socioeconómico bajo, mal control prenatal, edades extremas de la vida y con hipertensión arterial crónica produciendo en ellas mayor frecuencia de partos no eutócicos. En cuanto al producto de la concepción, la hipertensión inducida por el embarazo se relaciona con Apgar bajo a los 5 minutos, partos prematuros, recién nacidos con bajo peso, ya sea aquellos con retardo de crecimiento intra útero o pequeños para la edad gestacional. No existe una forma efectiva para evitar la enfermedad es por ello que se requiere llevar un adecuado control prenatal para detectar aquellas madres con riesgo para padecer hipertensión gestacional. 1

CATEGORÍAS DE HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO:

– Hipertensión crónica: hipertensión arterial (HTA) que está presente antes de la gestación o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. Puede ser primaria (esencial) o secundaria.

– Hipertensión inducida por la gestación: hipertensión arterial (HTA) que aparece después de las 20 semanas de gestación. Se subdivide en:

– Hipertensión gestacional (HG): proteinuria negativa y estudio Doppler uterino normal. Este grupo de reclasificará pasadas las 12 primeras semanas postparto en hipertensión transitoria, si se normaliza la PA, o en hipertensión crónica cuando ésta no se normaliza.

– Preeclampsia (PE): proteinuria positiva o estudio Doppler uterino patológico.

– PE sobreañadida a hipertensión crónica: empeoramiento brusco de la hipertensión arterial (HTA) o aparición o empeoramiento de proteinuria o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con hipertensión arterial (HTA) crónica o proteinuria previa.

– Eclampsia: aparición de convulsiones del tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas.

– Síndrome de HELLP: variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece: Hemólisis: LDH > 600 UI/L, GOT o GPT > 62 UI/L, Plaquetas < 100.000/μl. El síndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los tres criterios. 4

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL?

No se conoce exactamente cuáles son las causas de esta afección. Las siguientes situaciones pueden aumentar su riesgo: Tener presión arterial alta antes del embarazo o en un embarazo anterior, enfermedad renal, diabetes, ser menor de 20 años o mayor de 40 años, embarazo múltiple, como mellizos o trillizos y ser afroamericana. 2

Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen físico en la primera consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia

Familiar o personal de PE, edad mayor a 35 años, presencia de anticuerpos antifosfolípidos 2, obesidad, y embarazo gemelar. La hipertensión previa, la enfermedad renal crónica, la diabetes, las enfermedades autoinmunes y un periodo intergenésico mayor a 10 años incrementan también el riesgo. 2

ALGUNOS SÍNTOMAS DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Los síntomas pueden ser levemente distintos en cada embarazo. El síntoma principal es la presión arterial alta durante la segunda mitad del embarazo. Sin embargo, algunas mujeres no presentan ningún síntoma.

Pueden incluir: 2 dolor de cabeza que no se alivia, edema (hinchazón), aumento de peso repentino, cambios en la visión, como visión borrosa o doble, náuseas o vómitos, dolor en la esquina superior derecha de su abdomen o dolor en su estómago y oliguria. 2

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. De presión sistólica y diastólica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al menos cinco minutos antes de medir la tensión arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir la medición tres veces más, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con hipertensión previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios complementarios (examen de laboratorio para determinar la función renal con proteinuria, hemograma, recuento de plaquetas, coagulación con fibrinógeno, función hepática. Electrocardiograma, ecografía hepática, fondo de ojos,) y al análisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una hipertensión crónica de una inducida por el embarazo. 2

– Ecografía obstétrica para curva de crecimiento y valoración del líquido amniótico, cada tres semanas.

– Velocimetría de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas maternas, a partir del diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana 18-20 en la hipertensión arterial (HTA) crónica, mensualmente o según necesidad.

Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagnóstico de preeclampsia. En nuestra experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300 mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensión gestacional, se deberá solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su detección afectará tanto el pronóstico como el tratamiento de la enfermedad. 2

En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y menos específicos para el diagnóstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos. 2

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

El objetivo del tratamiento es evitar que este problema empeore y cause otros. El tratamiento dependerá de sus síntomas, su embarazo y su salud general. También variará según la gravedad de la afección. Su tratamiento puede incluir lo siguiente: Vigilancia de la presión arterial, control del bienestar fetal, análisis de laboratorio. 2

El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) severa (PA > 160/110) es el objetivo prioritario en la PE grave. El objetivo es conseguir la TAS entre 140-155 y la TAD entre 90-105 con la mínima dosis eficaz posible. Es importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo de hipoperfusión placentaria. Se pueden utilizar diferentes fármacos, la elección de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera de primera elección: 4

-. Labetalol (Trandate®): (1amp=20ml=100mg). Fármaco alfabetabloqueante.

Posología: iniciar la medicación con un bolus ev lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo de 20 minutos si no se controla la PA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusión continua (dosis comprendida entre 50-400 mg/6h). Si la PA no se controla se puede doblar la perfusión cada 15 minutos hasta llegar a una dosis máxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300 mg/6h se aconseja asociar hidralazina.

Dosis máxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h.

Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el máximo posible del nacimiento.

Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, bradicardia materna <60 latidos/minuto y asma.

-. Nifedipino (Adalat® 1 comp=10 mg, Adalat Retard® 1 comp= 20 mg y Adalat Oros® 1 comp= 30 o 60 mg). Fármaco antagonista del calcio.

Posología: dosis inicial: 10 mg vo o masticada. Se puede repetir en 30 min. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h.

Dosis máxima diaria: 60 mg.

Contraindicada la vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa.

Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas.

Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva).

-. Hidralazina (Hidrapress®): (1 amp= 20ml = 20mg). Fármaco vasodilatador.

Posología: iniciar la medicación con bolus ev lento (1-2 minutos) de 5 mg. Se pueden repetir un máximo de 4 bolus en intervalos de 20 minutos. Continuar perfusión de 3-7 mg/h ev.

Dosis máxima diaria: 200 mg.

Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.

Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía.

-. Nitroglicerina:

Posología: 5 mcg/min y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis máxima de 100 mcg/min)

Contraindicada en encefalopatía hipertensiva ya que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.

Es una buena opción de tratamiento para la hipertensión arterial (HTA) asociada a edema pulmonar.

-. Nitroprusiato sódico:

Posología: 0.25 mcg/kg/min aumentando la dosis 0.25 mcg/kg/min cada 5 minutos si precisa (dosis máxima 10 mcg/kg/min)

Sólo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es fetotóxico por acúmulo de cianida si se utiliza más de 4 horas. Por lo tanto, se trata de un agente de último recurso para el control urgente de la hipertensión arterial (HTA) severa y refractaria y un máximo de 4 horas. 4

CUÁNDO FINALIZAR LA GESTACIÓN

Hipertensión gestacional: la finalización está indicada entre la 37 y las 40 semanas en función del Bishop y del pronóstico del parto.

Preeclampsia leve: si ya se han alcanzado las 37 semanas de gestación el tratamiento de elección será la finalización del embarazo. Si la gestación es inferior a las 37 semanas, actitud expectante mientras la situación materna y fetal lo permita.

Preeclampsia severa: inferior a 24 semanas se recomienda finalizar la gestación dado el alto riesgo de complicaciones maternas. Entre las 24-25 semanas consensuar la decisión con los padres dado el alto riesgo de complicaciones maternas y de la elevada morbi-mortalidad de un recién nacido tan prematuro. Entre las 25 y 34 semanas actitud expectante. Y superior a 34 semanas se finalizará la gestación, de elección mediante vía vaginal.

Síndrome de Hellp: se finalizará en los mismos casos que en la preeclampsia severa o bien aparezca una trombocitopenia inferior a 50.000 plaquetas por μlitro.

Eclampsia: finalizar la gestación con la mayor urgencia posible y siempre dentro de las primeras 48 horas postconvulsión, aunque siempre una vez se haya estabilizado hemodinámicamente a la paciente. 5

CONCLUSIÓN

La preeclampsia es la primera causa de muerte materna en el mundo desarrollado y la segunda en nuestro país. Sólo su diagnóstico precoz permitirá instaurar un tratamiento oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad, tanto materno como perinatal. El origen de la preeclampsia continúa siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. 2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. – Gestational Hypertension.University of Utah Health care. Health Library 2017. Disponible en: http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/related/doc.php?type=90&id=P05594.

2.- Voto, Liliana Susana. Hipertensión en el Embarazo – 1ª ed. – Rosario. Corpus libros Médicos y Científicos; 2008.

3.- María Gabriela Ulanowicz, Karina Elizabeth Parra, Gisela Verónica Rozas, Dra. Lourdes Tisiana Monzón. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL. CONSIDERACIONES GENERALES, EFECTOS SOBRE LA MADRE Y EL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina – N° 152 – Diciembre 2005 Pág. 19-22.

4.- Servicio de Medicina Maternofetal, Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia i Neonatología, Hospital Clínico de Barcelona. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Déu. Protocolo Hipertensión y gestación: 2013.

5.- Herrera Peral, J. González Mesa, E. et. Col. Obstetricia. Guías de actuación clínica. ed. Selene Madrid: 2015.111-128.