Hipertermia maligna: revisión bibliográfica

Hipertermia maligna: revisión bibliográfica

Autora principal: María Sofía Alpízar Ramírez

Vol. XIX; nº 15; 512

Malignant hyperthermia: bibliographic review

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 31/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 512

Autores

Dra. María Sofía Alpízar Ramírez, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Dr. Jorge Arturo Retana Chavarría: Médico general, San José, Costa Rica.

Dra. María Fernanda Sime Sánchez: Médico general, San José, Costa Rica.

Dr. Arturo F. Arguedas Serrano: Médico general, San José, Costa Rica.

Dr. Christopher Mairena: Médico general, Texas, Estados Unidos.

Resumen

La hipertermia maligna (HM) es una miopatía farmacogenética que se manifiesta como un reacción hipermetabólica a los medicamentos utilizados en la anestesia general, específicamente a los anestésicos volátiles y a los relajantes musculares despolarizantes, en  individuos genéticamente predispuestos. La prevalencia de la susceptibilidad a la hipertermia maligna se desconoce, con una amplia variabilidad entre 1:10000 y 1:250000 según las estimaciones epidemiológicas, sin embargo se ha observado una mayor incidencia en caucasicos, niños y en el sexo masculino. Tres mutaciones en genes al desarrollo de HM, la más común son las asociadas al gen RYR1 que codifica para el receptor de rianodina tipo I (RYR1), otras menos frecuentes son las variantes en la subunidad alfa-1 del receptor de calcio dihidropiridínico-sensible tipo L voltaje dependiente (CACNA1S) y variantes del gen STAC3. Además ciertas miopatías también se han asociado a HM. La presentación clínica de la HM es inespecífica, los signos varían en severidad y pueden presentarse en cualquier momento durante la anestesia. Si no se trata a tiempo, el cuadro puede progresar a falla multiorgánica. El diagnóstico de la crisis es clínico sin embargo la prueba estándar de diagnóstico es la biopsia de músculo con exámenes de contracción in vitro. El tratamiento se basa en 3 pilares, suspender el agente desencadenante, iniciar el tratamiento con dantroleno e iniciar las medidas de enfriamiento. El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para disminuir complicaciones y la morbimortalidad.

Palabras clave: hipertermia maligna, rabdomiolisis, miopatía, anestésicos volátiles

Abstract

Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic myopathy that manifests as a hypermetabolic reaction to medications used in general anesthesia, specifically volatile anesthetics and depolarizing muscle relaxants, in genetically predisposed individuals. The prevalence of susceptibility to malignant hyperthermia is unknown, with a wide variability between 1:10,000 and 1:250,000 according to epidemiological estimates; however, a higher incidence has been observed in Caucasians, children, and males. Three mutations in genes associated with the development of MH, the most common are those associated with the RYR1 gene that encodes the ryanodine receptor type I (RYR1), other less frequent variants are the variants in the alpha-1 subunit of the dihydropyridine-sensitive calcium receptor. voltage-dependent L type (CACNA1S) and variants of the STAC3 gene. In addition, certain myopathies have also been associated with MH. The clinical presentation of MH is nonspecific, signs vary in severity and can occur at any time during anesthesia. If not treated in time, the condition can progress to multiple organ failure. The diagnosis of seizure is clinical, however the standard diagnostic test is muscle biopsy with in vitro contraction tests. Treatment is based on 3 pillars, suspending the triggering agent, starting treatment with dantrolene and starting cooling measures. Early diagnosis and treatment are essential to reduce complications and morbidity and mortality.

Keywords: malignant hyperthermia, rhabdomyolysis, myopathy, volatile anesthetics

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La hipertermia maligna (HM) es una miopatía farmacogenética que se manifiesta como un reacción hipermetabólica, potencialmente letal, a los medicamentos utilizados en la anestesia general, específicamente a los anestésicos volátiles y a los relajantes musculares despolarizantes, en  individuos genéticamente predispuestos.^1,2 También, aunque poco frecuente, puede ser desencadenado por ejercicio extenuante, altas temperaturas e incluso estrés.^3,4

La prevalencia de la susceptibilidad a la hipertermia maligna se desconoce, con una amplia variabilidad entre 1:10000 y 1:250000 según las estimaciones epidemiológicas.^1,5  Esta patología afecta a todos los grupos etinicos sin embargo se ha observado una mayor incidencia en caucasicos, niños y en el sexo masculino.^2,3,6

Se han asociado 3 mutaciones en genes al desarrollo de HM, la más común son las asociadas al gen RYR1 que codifica para el receptor de rianodina tipo I (RYR1), el cual es un canal de Ca²⁺ localizado en el retículo sarcoplásmico (RS) que regula el movimiento de Ca²⁺ desde el RS al espacio intracelular.^2,7,8 Otras mutaciones asociadas a HM, menos frecuentes, son variantes en la subunidad alfa-1 del receptor de calcio dihidropiridínico-sensible tipo L voltaje dependiente (CACNA1S) y variantes del gen STAC3. Además ciertas miopatías también se han asociado a HM.^1,7

Los signos clínicos iniciales son inespecíficos, pueden ser leves o severos y pueden presentarse en cualquier momento durante la anestesia, desde el momento en que se inicia la inducción hasta el periodo postoperatorio. Los más frecuentes son la hipercarbia, hipertermia, rigidez muscular generalizada, taquicardia sinusal y espasmo del músculo masetero.^2,3,8  Si no se trata, el cuadro puede progresar a falla multiorgánica.^2,9

El diagnóstico de la crisis es clínico. A pesar de la inespecificidad de los síntomas, ciertos indicadores como un aumento inesperado y sin explicación aparente en el ETCO2, frecuencia cardiaca y temperatura son altamente sugestivos. La prueba estándar de diagnóstico es la biopsia de músculo con exámenes de contracción in vitro. El tratamiento se basa en 3 pilares, suspender el agente desencadenante, iniciar el tratamiento con dantroleno e iniciar las medidas de enfriamiento.^1,10,11 El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para disminuir complicaciones y por tanto la morbimortalidad de esta condición. El objetivo de este trabajo es una revisión de literatura actualizada sobre la hipertermia maligna, su etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

Metodología

Para este artículo tipo revisión bibliográfica sobre la hipertermia maligna y los componentes descritos en el objetivo de este trabajo. Se revisaron 16 artículos publicados entre los años 2017 y 2024, tanto en idioma inglés como en español. Se utilizó Google Scholar, Elsevier, Pubmed y Scielo como bases de datos. La búsqueda se realizó bajo los términos “hipertermia maligna”, “malignant hyperthermia”, “manejo hipertermia maligna”, “hipertermia”.

Epidemiología

La prevalencia de la susceptibilidad a la hipertermia maligna se desconoce, con una amplia variabilidad entre 1:10000 y 1:250000 según las estimaciones basadas en datos epidemiológicos, pero la prevalencia real es mucho mayor ya que muchos de los pacientes susceptibles nunca se exponen a la anestesia.^1,5,12 Aproximadamente, la mortalidad en países desarrollados varía entre un 4% a 10%.¹ Esta patología afecta a todos los grupos etinicos sin embargo se ha observado una mayor incidencia en niños y personas jóvenes, además se ha notado mayor afectación en caucasicos y en el sexo masculino.^2,5,6 Pacientes, especialmente pediátricos, con alteraciones neuromusculares, miopatías congénitas o distrofias musculares se consideran grupo de riesgo.⁸

Etiología

La HM es una anormalidad en el músculo esquelético que se manifiesta cuando el paciente se expone a anestésicos halogenados (halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) y los relajantes neuromusculares despolarizantes (succinilcolina). Se han asociado 3 mutaciones en genes al desarrollo de HM, la más común son las asociadas al gen RYR1, sus variantes se atribuyen a un 75% de los casos.^1,2,7 Este gen se localiza en el cromosoma 19q13.1 y codifica para el receptor RYR1, el cual es un canal de Ca²⁺ localizado en el retículo sarcoplásmico que está en contacto con los receptores dihidropiridínicos dependientes de voltaje que se encuentran en la membrana de los túbulos transversos.⁸ Este receptor regula el movimiento de Ca²⁺ desde el RS al espacio intracelular. Las variantes del RYR1 que mayormente predisponen a HM son mutaciones sin sentido que generan una ganancia de función en aminoácidos específicos. Estas mutaciones pueden ser de novo o heredadas, siendo la mayoría autosómicas dominante, y presentan penetrancia incompleta lo que significa que la HM se va a manifestar en menos del 100% de los sujetos genéticamente susceptibles que se exponen a un desencadenante.^2,7,13 Se han documentado más de 400 mutaciones en este gen, de las cuales 34 han sido asociadas a HM.⁶

Otras mutaciones asociadas a HM, aunque menos frecuentes, son variantes en la subunidad alfa-1 del receptor de calcio dihidropiridínico-sensible tipo L voltaje dependiente (CACNA1S) en el cromosoma 1. Estos también son conocidos como canales de calcio dihidropiridínicos y son parte del proceso excitación-contracción en el músculo esquelético ya que está unido al canal RYR1.^3,7,11 Estas variantes suprimen el efecto regulatorio del canal en el RYR1 causando un aumento del flujo de calcio a través del receptor. También, se han asociado las variantes del gen STAC3 en el cromosoma 12, común en la miopatía nativa americana. Esta proteína es necesaria para colocar correctamente el receptor del calcio voltaje dependiente dentro del canal de músculo esquelético, alteraciones en este causan un incremento en el calcio almacenado en el RS y aumentan la liberación de calcio en respuesta a la cafeína, que es un agonista del RYR1.^1,4,7

Por otra parte, la rabdomiolisis inducida por esfuerzo o condiciones caracterizadas por rabdomiolisis recurrentes y un aumento significativo en la creatin kinasa, miopatías como la multicore, enfermedad del núcleo central y el síndrome King-Denborough y otras enfermedades del aparato neuromuscular se han asociado a HM. Debido a la amplia variedad de condiciones predisponentes, el diagnóstico genético de la HM es difícil.^1,2

Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, es posible asociar ciertas enfermedades a la susceptibilidad a HM, sin embargo aún no hay un método definitivo para esto por lo que el antecedente de HM personal o familiar, pacientes a los que se les ha diagnosticado con mutaciones genéticas predisponentes como las mencionadas o pacientes con fenotipos susceptibles que no han sido estudiados genéticamente deben ser considerados susceptibles a HM hasta demostrar lo contrario.⁷

Fisiopatología

Normalmente, los niveles de Ca²⁺ en el mioplasma son controlados por el gen RYR1, por el dihidropiridínicos (DHPR) y por el sistema Ca²⁺-ATPasa. Cuando un potencial de acción se propaga por el sarcolema hasta túbulos transversos, los canales dihidropiridínicos sensan el cambio del voltaje y provocan un cambio conformacional e interactúan con los receptores RYR1, estos se abren y se libera Ca²⁺El RYR1 es el canal más grande que causa un aumento citosólico de calcio.^3,5,8  La fijación del calcio a los miofilamentos provoca el deslizamiento de la actina y miosina, permitiendo la contracción muscular. La relajación muscular se detiene cuando la estimulación nerviosa cesa, se cierra el canal y el calcio se recaptura hacia el RE por medio de las ATPasas.²

En el caso de HM, debido a las mutaciones genéticas, se da una liberación descontrolada de Ca²⁺ del retículo sarcoplásmico generando un aumento en el metabolismo aeróbico y anaeróbico.8 En el caso de las mutaciones en el RYR1, se generan proteínas defectuosas con baja afinidad al magnesio, que estimula el cierre del canal.¹³ Las concentraciones elevadas de calcio generan una contracción muscular permanente que aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono que provoca acidosis. Los mecanismos para generar homeostasis sobrepasan la capacidad celular y se agotan, además hay déficit de ATP por estimulación de las bombas de calcio mitocondriales dependientes de ATP. Posteriormente, por déficit de glucógeno y ATP, se compromete la integridad de las células musculares y sucede la rabdomiolisis con la liberación del contenido intracelular a la circulación.^2,8

Manifestaciones clínicas

Los signos iniciales son inespecíficos, y pueden ser leves o fulminantes. Estos pueden presentarse en cualquier momento durante la anestesia, desde el momento en que se inicia la inducción hasta el periodo postoperatorio. Los más frecuentes son la hipercarbia, hipertermia, rigidez muscular generalizada, taquicardia sinusal y espasmo del músculo masetero.^1,2,3,8 Se ha reportado un aumento transitorio y moderado del tono de los músculos maseteros como un efecto “normal” en los niños al utilizar succinilcolina, este signo es considerado precursor de HM. La piel expuesta puede observarse eritematosa y sudorosa, en niños es más común ver un moteado.^10,11 El tiempo de inicio, presentación de los signos y severidad de la reacción es variable según el medicamento o combinación de los mismos que se esté utilizando. Por ejemplo, el desflurano e isoflurano producen contracturas más débiles y los halogenados y succinilcolina provocan reacciones más severas. Además, las características físicas del paciente influyen en la presentación donde los jóvenes y la mayor masa muscular suelen presentar cuadros más complejos.^2,7,8

La hipercarbia es de las primeras manifestaciones clínicas, y se nota con un aumento en la presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2). En la gasometría arterial se evidencia acidosis que en un inicio es respiratoria y posteriormente mixta resultado del metabolismo anaerobio e hiperlactatemia, que representa gravedad.^2,3,14,15 La hipertermia puede ser tardía y puede llegar hasta los 43^oC, siendo más precoz en niños debido a la baja masa corporal. Se estima que cuando la temperatura supera los 41^oC, la CID es la principal causa de muerte y la posibilidad de cualquier complicación se triplica por cada aumento de 2 grados centígrados en la temperatura corporal.  Debido a la rabdomiolisis, hay aumento de la concentración sérica de potasio, mioglobina y CK. Secundario a la hiperkalemia, puede generar arritmias. Si no se trata, el cuadro progresa a falla multiorgánica con arritmias, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, isquemia mesentérica y síndrome compartimental.^2,9,12,15

Existe una escala (Tabla I. Ver anexos) para valorar la probabilidad cualitativa de HM, si el puntaje excede los 20 puntos es probable que sea HM pero si excede los 50 puntos, podría diagnosticarse de forma clínica. Sin embargo, no ha demostrado ser de gran acierto.^4,10

Diagnóstico

El diagnóstico de la crisis es clínico. A pesar de la inespecificidad de los síntomas, ciertos indicadores como un aumento inesperado y sin explicación aparente en el ETCO2, frecuencia cardiaca y temperatura en caso donde se esté utilizando anestésicos desencadenantes, debe ser altamente sugestivo de HM. Posterior a la crisis o en pacientes susceptibles el diagnóstico es de laboratorio.^10,11

El primer paso para la identificación de los pacientes susceptibles es realizar una historia clínica completa en la valoración preoperatoria, antecedentes personales o familiares de HM, dificultades o complicaciones secundarias a la aplicación previa de la anestesia son de importancia. Cabe recalcar que no todos los pacientes susceptibles desarrollan HM con su primera exposición al desencadenante. En caso de que algún familiar haya sido diagnosticado o se sospecha de hipertermia maligna, se debe corroborar el diagnóstico y tomar al paciente como susceptible a desarrollar HM. Posteriormente, dependiendo del sistema de salud, se puede realizar un testeo genético o una biopsia de músculo con exámenes de contracción in vitro.^1,16 Esta última es el estándar de oro y se basa en la contracción de las fibras musculares en presencia de halotano o cafeína.^5,14 Existen 2 protocolos para realizar esta prueba, la prueba de contractura con cafeína-halotano (CHCT, caffeine-halotane contracture test) y la prueba de contracción in vitro (IVCT, in vitro contraction test). Ambas varían en las concentraciones de cafeína y halotano, tiempo de exposición y número de fibras utilizadas. La primera, aplicada por el Grupo Norteamericano de Hipertermia Maligna, tiene una sensibilidad y especificidad de 97% y 78% respectivamente. La segunda, que presenta una sensibilidad de 99% y especificidad de 93.6%, esta fue desarrollada por el Grupo Europeo de Hipertermia Maligna. Los pacientes se clasifican según la respuesta a ambos compuestos, solo a uno o a ninguno.^3,6 Se propone realizar estas pruebas en pacientes con antecedente personal o familiar de HM, en caso de golpe de calor, rabdomiolisis secundaria a esfuerzo, crónica o recurrente y en el caso de una elevación de CK idiopática. Sin embargo, estas pruebas son invasivas, costosas y limitadas a centros especializados.^2,3

Las pruebas genéticas son una alternativa de diagnóstico, son menos costosas y solo requieren de una muestra de sangre, sin embargo presentan una sensibilidad y especificidad menor. 16 El panel genético que se evalúa son las mutaciones más comunes del gen RYR1 y las asociadas a los genes CACNA1S y STAC3. Actualmente se conocen 48 mutaciones del RYR1 y 2 del receptor dihidropiridínico. En caso de que no se halle una mutación, no se puede eliminar la posibilidad de HM ya que un porcentaje pequeño de las mutaciones se conoce y la sensibilidad es baja.  Actualmente se están realizando experimentos para desarrollar métodos diagnósticos que sean menos o no invasivos, sin embargo no han sido fructíferos del todo.^2,3,6

Diagnósticos diferenciales

La HM debe diferenciarse de ciertas condiciones que se presentan con sintomatología similar. Por ejemplo el Síndrome Neuroléptico Maligno que se presenta con una triada de rigidez muscular, hipertermia y encefalopatía pero este es causado por una reacción a fármacos neurolépticos donde hay una estimulación anómala de los receptores dopaminérgicos tipo 2. Otro diagnóstico diferencial es el síndrome serotoninérgico en donde hay un aumento en la concentración de serotonina secundario al uso de fármacos o drogas que estimulan los receptores 5-HT1A y 5-HT2A tales como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y los antidepresivos tricíclicos. Los pacientes se presentan con hipertermia, anhidrosis, alteración del estado de conciencia, entre otras.^2,16 Además, otras condiciones como las indicadas en la Tabla 2 (ver Anexos) deben tomarse en cuenta.¹⁵

Manejo

En pacientes susceptibles (test positivo, mutación asociada confirmada, antecedente de fenotipo asociado a HM) se debe evitar la exposición a medicamentos desencadenantes. El uso de técnicas anestésicas alternativas, en caso de ser posible, como la anestesia regional deben ser utilizadas.^1,8 En caso de que se amerite anestesia general, no se debe usar los anestésicos volátiles ni la succinilcolina. Además debería usarse equipo nuevo con filtros de carbón activado en conjunto con monitoreo de la temperatura corporal central.^1,4,14 El pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico y el manejo de la crisis. Procurar un kit compuesto por los medicamentos y suministros necesarios para el manejo de una crisis es vital importancia y debe ser parte fundamental del protocolo de manejo institucional de la HM.¹⁵

Los principios del manejo de HM son suspender de forma inmediata los agentes desencadenantes y cambiar a anestésicos intravenosos, ventilar con oxígeno al 100%, detener la cirugía y administrar dantroleno, que es el único fármaco específico disponible.³ Este se administra vía intravenosa en bolo a una dosis IV de 2.5mg/kg hasta una respuesta adecuada hasta una dosis máxima de 10 mg/kg.^{2,3,5,9,12,15} Por cada 10 minutos en el atraso en la administración de dantroleno las complicaciones aumentan, si se exceden los 50 minutos la tasa de complicaciones es de 100%. El dantroleno es un derivado de la hidantoina que actúa bloqueando al canal RYR1, evitando así la acumulación de calcio intracelular.^11,13

Además, debe controlarse la temperatura corporal con líquidos intravenosos fríos hielo en áreas expuestas y enfriamiento de cavidades con líquidos  helados, con precaución de hipotermia. Este paso es importante porque el aumento de la temperatura promueve la liberación de calcio del músculo y sensibiliza los miofilamentos al calcio causando la rigidez muscular que compromete la perfusión.^8,11 Se estima que una infusión de fluidos a 4^oC a 40 mL/kg, reduce la temperatura central en 2.5^oC. Esta técnica se limita por la cantidad de líquidos que se puede administrar de forma segura. Se debe tener precaución en el daño tisular con la aplicación de hielo directamente sobre la piel, que suelen colocarse en las ingles, axilas y cuello Medidas como retirar las sábanas del paciente y disminuir la temperatura de la sala de operaciones son medidas fáciles y sin riesgo pero pueden ser no tan efectivas.^6,13

También debe mantenerse un monitoreo constante del estado ácido-base, hemograma, concentración de CK, función renal, electrolitos y concentración de mioglobina en suero y orina. Otras intervenciones que deben realizarse son mantener un adecuado gasto urinario, monitoreo de signos vitales, electrocardiograma, y el manejo de complicaciones como la acidosis, hiperkalemia, arritmias, mioglobinuria y síndrome compartimental.⁸

Es importante recalcar que hasta un 20% de los pacientes presentan un nuevo episodio agudo de HM dentro de las 9 horas posteriores al evento, y en un 80% a las 16 horas. Se recomienda que posterior al manejo del evento agudo, se administre una dosis de 1 mg/kg cada 4 a 6 horas por al menos 24 horas, ya sea en  infusión o en bolos.⁶

En países donde el dantroleno no está disponible, la prevención, diagnóstico y uso de terapias efectivas, tales como el uso de manitol o furosemida  son cruciales para disminuir la mortalidad.¹² En el Tabla 3 (ver Anexos), se exponen medicamentos seguros en pacientes con HM.⁶

Conclusiones

La hipertermia maligna es una miopatía farmacogenética que se manifiesta como un reacción hipermetabólica a los medicamentos utilizados en la anestesia general, específicamente a los anestésicos volátiles y a los relajantes musculares despolarizantes. Esta reacción es potencialmente letal por lo que es de suma importancia identificar a los pacientes susceptibles. El tratamiento de la HM se basa en eliminar el agente desencadenante, el tratamiento con dantroleno y el manejo de la temperatura. El reconocimiento y diagnóstico precoz de esta condición es fundamental para evitar complicaciones y disminuir la morbimortalidad. El desarrollo de protocolos para el manejo junto con adecuado entrenamiento del personal es fundamental para el abordaje de las crisis.

El diagnóstico de la HM es clínico, sin embargo existen técnicas como la prueba de contracción muscular in vitro es el estándar de diagnóstico.  Se han identificado múltiples mutaciones genéticas asociadas a la hipertermia maligna, sin embargo aún las técnicas diagnósticas genéticas presentan varias limitaciones.

Referencias bibliográficas

1. Gupta PK, Bilmen JG, Hopkins PM. Anaesthetic management of a known or suspected malignant hyperthermia susceptible patient. BJA Educ [Internet]. 2021 [consultado julio 2024]; 21(6):218-24. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjae.2021.01.003
2. Ortiz-Bautista JG, Colín-Hernández J, León-Álvarez E. Hipertermia maligna. Rev mex anestesiol [Internet]. 2023 [consultado julio 2024]; 46(1):38-45. Disponible en: http://dx.doi.org/10.35366/108621
3. Yang L, Tautz T, Zhang S, Fomina A, Liu H. The current status of malignant hyperthermia. J Biomed Res [Internet]. 2020 [consultado julio 2024]; 34(2):75-85. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7555/jbr.33.20180089
4. Larach MG. A primer for diagnosing and managing malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology [Internet]. 2018 [consultado julio 2024]; 128(1):8-10. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/aln.0000000000001879
5. Benalcázar-Castro PA, García-Erazo EA, Caisa-Villacrés VZ, Torres-Nieto JD, Solorzano-Zambrano JS. Hipertermia maligna. Recimundo [Internet]. 2022 [consultado julio 2024]; 6(2):527-536. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1600
6. Ellinas H, Albrecht MA. Malignant hyperthermia update. Anesthesiol Clin [Internet]. 2020 [consultado julio 2024]; 38(1):165-181. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2019.10.010
7. Litman RS, Griggs SM, Dowling JJ, Riazi S. Malignant hyperthermia susceptibility and related diseases. Anesthesiology [Internet]. 2018 [consultado julio 2024]; 128(1):159-67. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/aln.0000000000001877
8. Ortega-García JP, López-Ramírez DAY. Hipertermia maligna. Revisión bibliográfica. Rev mex anestesiol [Internet]. 2018 [consultado julio 2024]: 41(2):124-132. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cma182g.pdf
9. Ebbitt L, Johnson E, Herndon B, Karrick K, Johnson A. Suspected malignant hyperthermia and the application of a multidisciplinary response. Healthcare [Internet]. 2020 [consultado julio 2024]; 8(3):328. Disponible en: https://www.mdpi.com/2227-9032/8/3/328
10. Gallegos JV. Hipertermia maligna. Rev Chil Anest [Internet]. 2021 [consultado julio 2024]; 50(1):79-89. Disponible en: http://dx.doi.org/10.25237/revchilanestv50n01-06
11. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, Jenkins B, Thacker A, Patteril M, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of anesthetists. Anaesthesia [Internet]. 2021 [consultado julio 2024]; 76(5):655–64. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/anae.15317
12. Gong X. Malignant hyperthermia when dantrolene is not readily available. BMC Anesthesiol [Internet]. 2021 [consultado julio 2024]; 21(1):119. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12871-021-01328-3
13. Beebe D, Puram V, Gajic S, Thyagarajan B, Belani K. Genetics of malignant hyperthermia: A brief update. J Anaesthesiol Clin Pharmacol [Internet]. 2021 [consultado julio 2024]; 36(4):552. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/joacp.joacp_360_19
14. Mullins MF. Malignant hyperthermia: A review. J Perianesth Nurs [Internet]. 2018 [consultado julio 2024]; 33(5):582-589. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jopan.2017.04.008
15. García-Castañeda A, Villaveces M, Ortiz CA. Identificación y tratamiento oportuno exitoso de hipertermia maligna. Rev Chil Anest [Internet]. 2023 [consultado julio 2024]; 52(4):422-425. Disponible en: http://dx.doi.org/10.25237/revchilanestv52n04-17
16. Carranza-Zamora AJ, Mora-Sandino V, Villalobos-Vega E. Presentación, diagnóstico y tratamiento de hipertermia maligna. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2020 [consultado julio 2024]; 5(7):e530. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2020/rms207c.pdf

Anexos

Tabla I. Indicadores clínicos para la determinación de hipertermia maligna.

Proceso	Indicador	Puntos
I: rigidez	Rigidez muscular generalizada (en ausencia de escalofrío debido a hipotermia, durante o inmediatamente después de la emergencia de la anestesia inhalatoria)	15
	Espasmo masetero después de administrar succinilcolina	15
II: catabolismo muscular	CPK > 20,000 UI después de anestesia con succinilcolina	15
	CPK > 10,000 UI después de anestesia sin succinilcolina	15
	Orina oscura en el perioperatorio	10
	Mioglobina urinaria > 60 mg/L	5
	Mioglobina sérica > 170 mg/L	5
	Potasio sérico > 6 mEq/L (en ausencia de lesión renal)	3
III: acidosis respiratoria	PETCO2 > 55 mmHg con ventilación controlada adecuada	15
	PaCO2 > 60 mmHg con ventilación controlada adecuada	15
	PETCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea	15
	PaCO2 > 65 mmHg con ventilación espontánea	15
	Hipercarbia inapropiada (a juicio del anestesiólogo)	15
	Taquicardia inapropiada	10
IV: aumento de la temperatura	Aumento rápido inapropiado de la temperatura.	15
	Aumento inapropiado de la temperatura >38.8°C en el período perioperatorio	10
V: compromiso cardiaco	Taquicardia sinusal inapropiada	3
	Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular	3
VI: historia familiar	Historia familiar positiva en familiares de primer grado	15
	Historia familiar positiva en familiar no de primer grado	5
VII: otros indicadores que no son parte de un proceso único	Exceso de base arterial menor de -8 mEq/L	10
	pH arterial > 7.25	10
	Reversión rápida de los signos asociados a acidosis metabólica y/o res- piratoria con dantroleno intravenoso	5
	Historia familiar positiva de HM junto con otro indicador de la propia experiencia anestésica del paciente diferente de una creatina quinasa elevada en reposo (indicador usado solamente para determinar la susceptibilidad a la HM)	10
	CPK sérica elevada en reposo (en pacientes con historia familiar de HM)(indicador usado solamente para determinar la susceptibilidad a la HM)	10

Fuente: Elaboración propia basada en las referencias.^3,5

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales hipertermia maligna.

Diagnósticos diferenciales
Diagnóstico	Características clínicas
Anafilaxia	Hipotensión Broncoespasmo Taquicardia Urticaria
Anestesia o analgesia insuficiente	Taquicardia Hipotensión Diaforesis Alteración curva capnografía
Sepsis	SIRS qSOFA
Hipertiroidismo	Hipertermia Taquicardia Hipotensión Hipokalemia

Fuente: Elaboración propia basada en las referencias.¹⁵

Tabla 3. Medicamentos seguros en pacientes con hipertermia maligna.

Clase	Ejemplo
Ansiolíticos	Diazepam Lorazepam Midazolam
Barbitúricos	Metohexital
Anestésicos intravenosos	Dexmedetomidina Etomidato Ketamina Propofol
Anestésicos locales	Bupivacaína Lidocaína Ropivacaína
Relajantes musculares (no despolarizantes)	Cisatracurio Rocuronio Vecuronio
Óxido nitroso	–
Opioides	–

Fuente: Fuente: Elaboración propia basada en las referencias.⁶