Hipertermia maligna
Autora principal: Dra. Gloriana Santana Arce
Vol. XV; nº 14; 706
Malignant hyperthermia
Fecha de recepción: 07/07/2020
Fecha de aceptación: 20/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 706
Autoras:
Dra. Gloriana Santana Arce1
Investigador independiente, Heredia, Costa Rica
Dra. Paola Monge Salazar2
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Dra. María Alejandra Ugalde Calderón3
Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica
1 Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica. Heredia, Costa Rica.
2 Médico General. Fundación Clínica Sin Fronteras, Universidad Latina de Costa Rica. San José, Costa Rica.
3Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica, Alajuela Costa Rica.
Resumen
La hipertemia maligna es una enfermedad que afecta a las células musculoesquéleticas de personas que tienen predisposición genética y se manifiesta durante la anestesia como consecuencia de la administración de fármacos desencadenantes, que son los anestésicos halogenados y el bloqueador muscular despolarizante succinilcolina. La presentación de esta enfermedad ocurre como una reacción aguda con signos inespecíficos producto del aumento en el metabolismo del músculo esquelético. Existen otros trastornos que cursan con manifestaciones similares de los cuales se debe distinguir de forma oportuna ya que, el correcto abordaje influye en las posibles complicaciones y el desenlace de la enfermedad.
Palabras clave:
Hipertermia maligna, Dantroleno, Miopatías, Susceptibilidad a hipertermia maligna, Receptor de rianodina.
Abstract
Malignant hypertemia is a disease that affects musculoskeletal cells of people who have a genetic predisposition and manifests itself during anesthesia as a result of the administration of triggers, which are halogenated anesthetics and the depolarizing muscle blocker succinylcholine. The presentation of this disease occurs as an acute reaction with nonspecific signs due to the increase in skeletal muscle metabolism. There are other disorders that occur with similar manifestations of which must be distinguished in a timely manner since, the correct approach influences the possible complications and the outcome of the disease.
Keywords
Malignant hyperthermia; Dantrolene; Malignant hyperthermia susceptibility; Ryanodine receptor.
Introducción
Se conoce de la existencia de esta enfermedad desde 1960, año en el cual se describió el caso de un hombre joven sin anormalidades al examen físico que desarrolló hipertermia, taquicardia e hipotensión arterial durante la anestesia general con halotano. Posteriormente, se descubrió que tenía diez parientes que habían muerto durante cirugías por causa desconocida. Es en 1970 cuando se emplea el dantroleno como tratamiento principal de la hipertermia maligna y desde entonces ha reducido la tasa de mortalidad hasta la actualidad. (1)
La hipertermia maligna se manifiesta en personas que presentan defectos en genes que codifican proteínas encargadas de la homeostasis del calcio en el retículo sarcoplásmico del músculo esquelético. Como resultado, la liberación del calcio hacia el citosol ocurre de forma descontrolada. Esto clínicamente se evidencia con un incremento en el nivel de dióxido de carbono al final de la espiración representado en la capnografía, además de presentarse taquicardia, rigidez muscular, hipertermia y rabdomiolisis (14).
El objetivo de esta revisión bibliográfica es resumir las manifestaciones clínicas, factores predisponentes, fisiopatología, diagnósticos diferenciales y tratamiento de la hipertermia maligna, que pueda servir como referencia para el personal del área medico quirúrgico.
Método
Se realizó una revisión de artículos sobre el tema de hipertermia maligna de los cuales fueron seleccionados los enfocados en brindar una visión general del tema, que cumplen con el objetivo de esta revisión bibliográfica. Se obtuvieron 15 artículos de la base de datos Pubmed, Springer, Elsevier y de revistas médicas en relación con en el tema a tratar como la revista Anesthesiology y Current Opinion in Neurology.
Fisiopatología
En un individuo normal, el neurotransmisor acetilcolina inicia un potencial de acción que se propaga a lo largo del sarcolema. Al llegar a los túbulos t, que son inflexiones del sarcolema, activa los receptores de dihidropiridina dependientes de voltaje (14), codificados por el gen CACNA1S (5). En consecuencia, los receptores de rianodina subtipo 1 (RYR1), principal canal de liberación de calcio intracelular, liberan calcio desde el retículo sarcoplásmico hacia el citosol. De esta forma, el complejo actina miosina se activa y se produce contracción muscular. La relajación de la fibra muscular se facilita por el retorno del calcio al retículo sarcoplásmico a través de bombas de iones que utilizan energía en forma de ATP para su transporte (SERCA) (5, 7). Los efectos fisiológicos del aumento en la actividad muscular son el consumo de oxigeno y la producción de dióxido de carbono (5). En el caso de los individuos que experimentan hipertermia maligna existe una liberación descontrolada de calcio del retículo sarcoplásmico, por lo que el aumento en la actividad muscular es mucho mayor. Dicho proceso provoca una elevación anormal en los niveles de dióxido de carbono reflejado en la capnografía como un aumento en el nivel de presión de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2). La contracción muscular produce calor, que se transfiere a la sangre y aumenta la temperatura central (hipertermia). Se presenta taquicardia como respuesta a un incremento en la demanda de oxígeno. Una vez que se agotan las reservas de ATP, el metabolismo anaeróbico acelera la acidosis, que si no se trata a tiempo progresa a falla de la integridad de la membrana celular, que se manifiesta como rabdomiolisis (5, 14). Por ende, hay fuga del contenido celular, lo cual se evidencia en la bioquímica con hipercalemia, mioglobinemia y aumento de la creatina quinasa (3, 7).
Todos estos signos son inespecíficos y pueden confundir el diagnostico con otra etiología. La respuesta ante el dolor que provoca una anestesia inadecuada genera estimulación simpática.(5) El síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico son dos estados hipertérmicos inducidos por fármacos comunes. El primero se debe considerar en personas que utilizan medicamentos antagonistas del receptor de dopamina o agonistas de este receptor, que recientemente se han suspendido y desarrollan hipertermia, rigidez muscular y alteración del estado mental; sin embargo, su fisiopatología, y por tanto su tratamiento, difiere de la hipertermia maligna. En este caso, la rigidez muscular es secundaria a la pérdida de dopamina en los ganglios basales que interrumpe los circuitos talamocorticales, el mecanismo de producción de calor se relaciona con la contracción muscular y vasoconstricción cutánea estimulada por el sistema nervioso simpático (15).
El tratamiento se centra en corregir la causa farmacológica con el uso de bromocriptina como agonista de dopamina, además de disminución de la actividad adrenérgica contribuyente de la hipertermia y taquicardia con el uso de benzodiacepinas y controlar la rigidez mediante bloqueadores neuromusculares así como medidas de enfriamiento externo (15).
En el síndrome serotoninérgico, los síntomas son característicos de la hiperactividad de las neuronas serotoninérgicas. En el sistema nervioso central estas se localizan en los núcleos del rafe del tronco encefálico y juegan un papel en el nivel de alerta, tono muscular, termorregulación y emesis mediada por quimiorreceptores. Por su parte, en el sistema nervioso periférico los receptores serotoninérgicos están involucrados en el tono del músculo liso vascular y motilidad gastrointestinal (15). Clínicamente se presenta como hiperreactividad motora con rigidez muscular, hiperreflexia o clonus, inestabilidad autónoma (hipertensión, taquicardia, taquipnea) y alteración del estado mental. El tratamiento consiste en suspender todos los agentes serotoninérgicos. Las benzodiacepinas disminuyen la temperatura al reducir la actividad muscular y la hiperactividad autónoma. La terapia farmacológica con ciproheptadina, un antihistamínico con propiedades antagonistas no selectivas en los receptores de serotonina, es recomendada. En caso de persistencia de hipertermia y rigidez, se considera el uso de bloqueadores musculares no despolarizantes (15).
La distrofia muscular de Duchenne y Becker también puede asociarse a una reacción similar a la hipertermia maligna con succinilcolina, este relajante puede provocar contracturas musculares impredecibles, rabdomiolisis y respuesta hipercalémica exagerada que puede conducir a paro cardiaco (6, 10).
La rabdomiolisis inducida por anestesia ocurre en pacientes con anormalidades en el complejo distrofina-glucoproteína. Esta proteína se encarga de dar estabilidad a la membrana muscular. Los pacientes que presentan este tipo de miopatías como la distrofia muscular de Duchenne presentan riesgo de desarrollar rabdomiolisis al ser expuestos a agentes anestésicos halogenados y se considera como una reacción idiosincrática (4, 10).
Predisposición
Las mutaciones en el gen RYR1, que codifica el receptor 1 de rianodina musculoesquelética, son las mas frecuentes. Menos común resultan las mutaciones en la subunidad alfa 1 del canal de calcio tipo L (canal Cav1.1, también conocido como receptor de dihidropiridina o sensible a dihidropiridina) codificado por el gen CACNA1S (10,12). Estas mutaciones son la causa de miopatías congénitas que se pueden heredar de forma autosómica dominante o recesiva. Existen cientos de variantes del gen RYR1, pero menos del gen CACNA1S (12), ambas asociadas con hipertermia maligna; sin embargo, no todas han sido validadas como causantes de la enfermedad (10, 12 ). Las personas que portan tales variantes se deben considerar en riesgo hasta que una prueba de contractura in vitro del tejido muscular demuestre que un paciente con una miopatía relacionada con RYR1 no es susceptible a hipertermia maligna. De lo contrario, el paciente debe ser tratado como susceptible (10). Las miopatías relacionadas con hipertermia maligna incluyen las miopatías con cores: central core y minocore, miopatía centro nuclear, miopatía congénita con cores y rods, parálisis periódica hipocalémica, síndrome de King-Denbourough y miopatía de los indios nativos americanos Lumbee, un trastorno poco común que ha sido descrito en un grupo de indígenas de Estados Unidos que residen en Carolina del Norte (1, 14).
La prueba diagnóstica de susceptibilidad a la hipertermia maligna que se considera el estándar de oro, corresponde a la prueba de contractura cafeína-halotano, conocida de esta manera en Norteamérica, también llamada en Europa como prueba de contractura in vitro (10,12). Esta prueba se basa en la respuesta contráctil del tejido muscular tomado por biopsia al ser expuesto a cafeína y halotano (11), la misma tiene un alto valor predictivo negativo (12,13).
El acceso a esta prueba es difícil, ya que es implementada en pocos centros y tiene un costo elevado. Debido a esto, ante la sospecha clínica o antecedentes familiares, los pacientes podrían ser tratados por medio de técnicas anestésicas no desencadenantes (7). Por lo cual, en ausencia de un diagnóstico, los pacientes deben considerarse susceptibles y se debe evitar el uso de agentes volátiles, si poseen alguno de los siguientes factores: declaración medica que sospeche por historial o hallazgos físicos que el paciente o un familiar cercano tiene una miopatía relacionada con RYR1 o CACNA1S (10), antecedentes familiares o personales de sospecha de hipertermia maligna durante la anestesia general con agentes desencadenantes (2, 10) y antecedentes familiares o personales relacionados a episodios exagerados frecuentes de aumento de creatina quinasa, rigidez muscular o evidencia de rabdomiolisis en respuesta al ejercicio, exposición al calor o administración de estatinas (10).
Abordaje terapéutico
El fármaco antídoto es el dantroleno, un relajante muscular que actúa como un antagonista en el receptor de rianodina (8), el cual retrasa la liberación del calcio y permite que las células lo reincorporen al retículo sarcoplásmico, de esta forma, lentifica el proceso hipermetabólico (7). Las complicaciones de la hipertermia maligna aumentan con la demora en la administración de este (9). El efecto secundario mas común es la debilidad muscular (7,8).
Ante la sospecha de un evento de hipertermia maligna, se deben suspender los agentes desencadenantes. En caso de que no se pueda detener la cirugía, se debe utilizar una técnica de anestesia intravenosa total (13). También se consideran seguras las técnicas anestésicas local y regional (14). Se debe solicitar ayuda, ya que se necesita más personal para evitar demoras en el tratamiento y evitar complicaciones. Para llevar el dióxido de carbono a valores normales, se debe hiperventilar con oxígeno al 100% a flujos de gas altos. Los filtros de carbón activado se pueden insertar en las extremidades inspiratoria y espiratoria del circuito respiratorio para reducir rápidamente la concentración del anestésico a niveles mínimos, de lo contrario se puede utilizar un circuito limpio si hay suficiente personal para no retrasar otras prioridades del tratamiento (13). Se debe administrar dantroleno sódico intravenoso, un bolo inicial a 2.5mg/kg, y continuar administrándolo cada cinco a diez minutos hasta que se controlen los signos de hipertermia maligna (8, 13). Se deben utilizar medidas físicas de enfriamiento con sábanas húmedas y frías, ventiladores y compresas de hielo en ingle y axilas, soluciones cristaloides frías (5) y dejar de enfriar hasta que la temperatura alcance 38.5 ºC para evitar hipotermia (13). Se debe tratar la hipercalemia con gluconato de calcio para estabilizar la membrana. Se administra glucosa e insulina para disminuir los niveles extracelulares de potasio, y diurético para su eliminación. En el contexto de acidosis, considere el uso de bicarbonato (5). Las arritmias responderán al tratamiento de la acidosis e hipercalemia, si persisten considere el uso de antiarrítimicos. Para prevenir la lesión renal aguda, se debe mantener la hidratación y diuresis a 2ml/kg/h. Una vez que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, debe ser transferido a la unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas (7, 13).
La recrudescencia es la recurrencia de los síntomas de hipertermia maligna después del tratamiento inicial exitoso y puede ocurrir hasta en un 25% de los pacientes (7, 14), cabe mencionar que el riesgo aumenta con mayor masa muscular (13), un intervalo prolongado entre la inducción y la reacción de hipertermia maligna y el incremento en la temperatura (14). Es por esto que el paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas y se sugiere administrar un bolo de dantroleno sódico a 1mg/kg IV cada 6 horas, se puede ampliar el intervalo a cada 8 o 12 horas si la temperatura central se mantiene en 38ºC, si disminuye la creatina quinasa sérica y mientras no haya rigidez muscular ni evidencia de mioglobinuria (13). Se deben de monitorizar cada seis horas gases arteriales, niveles séricos de creatina quinasa, potasio, calcio, factores de coagulación y mioglobinuria hasta que vuelvan a los valores normales, la temperatura central también se debe monitorizar continuamente hasta que sea estable (7, 13).
Conclusión
La prevención de la hipertermia maligna se basa en la identificación de individuos con predisposición genética de desarrollar dicha reacción durante la anestesia con halogenados o bloqueadores musculares despolarizantes. Debido a la complejidad del estudio diagnóstico es importante realizar una historia clínica adecuada y enfocada en antecedentes personales y familiares sobre reacciones o complicaciones relacionadas a la anestesia en episodios anteriores. Los pacientes con fenotipos asociados que no se han realizado una prueba diagnostica, deben considerarse susceptibles con el fin de utilizar técnicas de anestesia apropiadas. A pesar de considerarse una complicación relacionada con la anestesia, el tratamiento de esta no involucra únicamente al anestesiólogo, sino a todo el personal de sala quirúrgica que pueda colaborar con la pronta instauración del mismo. Es importante que el personal relacionado al área médico quirúrgica se informe sobre el tema, reconozca los signos y síntomas de esta patología, así como de su tratamiento con el fin de evitar complicaciones (9).
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