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Hipoglucemia neonatal. Uso del gel de dextrosa al 40% en el tratamiento

Hipoglucemia neonatal. Uso del gel de dextrosa al 40% en el tratamiento

Autora principal: Andrea Gutiérrez Camus

Vol. XVIII; nº 7; 358

Neonatal hypoglycemia. Using 40% dextrose gel to treat

Fecha de recepción: 27/02/2023

Fecha de aceptación: 31/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 358

Autores

Andrea Gutiérrez Camus, Alejandro Maestro Borbolla, David González Pérez, Silvia Arriola Rodríguez-Cabello, Eva De Lamo González, Ana Orizaola Ingelmo, Verónica Fernández Cabo.

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Resumen: La hipoglucemia es uno de los problemas metabólicos más frecuentes en la etapa neonatal.

Su definición, al igual que su importancia clínica y su tratamiento, siguen siendo controvertidos; sin embargo, en la mayoría de los casos, ésta es transitoria, responde fácilmente a las medidas terapéuticas y el pronóstico es excelente.

Durante la transición normal de la vida intrauterina a la extrauterina, las concentraciones de glucosa descienden a su punto más bajo en la primera o segunda hora de vida, y luego ascienden durante las primeras veinte horas de vida, estabilizándose en las primeras 48 horas de vida. Por ello, es importante diferenciar la fisiología normal de los trastornos que resultan en hipoglucemia persistente o recurrente y que pueden conllevar secuelas neurológicas.

En los últimos años han sido publicados varios estudios que demuestran que el uso del gel de dextrosa al 40% como tratamiento de la hipoglucemia neonatal asintomática puede evitar la separación entre la madre y el hijo debido al ingreso de este último en el área de neonatología, así como disminuir el uso de leche de fórmula y aumentar la tasa de lactancia materna al alta, entre otras ventajas.

Palabras clave

hipoglucemia neonatal, guía clínica, gel dextrosa, tratamiento hipoglucemia neonatal, hipoglucemia transitoria neonatal

Abstract:: Hypoglycemia is one of the most frequent metabolic problems in neonatal age.

Its definition, as well as its clinical importance and treatment, are controversial; however, in most cases, it is transitory and responds easily to therapeutic measures, and its prognosis is excellent.

During the normal transition from intrauterine to extrauterine life, glucose concentrations fall to their lowest point in the first hour or two of life, and then rise during the first twenty hours of life, stabilizing in the first 48 hours of life. Therefore, it is important to differentiate normal physiology from disorders that result in persistent or recurrent hypoglycemia and lead to neurologic sequelae.

In recent years, several published studies have shown that the use of 40% dextrose gel as a treatment for asymptomatic neonatal hypoglycemia can prevent the separation between mother and child due to admission of the newborn in the neonatology area, as well as reduce the use of artificial milk, increase the rate of breastfeeding at discharge and other advantages.

Keywords

neonatal hypoglycemia, guideline, dextrose gel, neonatal hypoglycemia treatment, transient neonatal hypoglycemia.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La hipoglucemia es uno de los problemas metabólicos más frecuentes en la etapa neonatal. Para confirmar el diagnóstico de hipoglucemia es necesario interpretar la glucemia dentro del contexto clínico. La definición de hipoglucemia, al igual que su importancia clínica y su tratamiento, siguen siendo objeto de controversia. En la mayoría de los casos, la hipoglucemia neonatal es transitoria, responde fácilmente al tratamiento y su pronóstico es excelente.

OBJETIVOS

Este artículo trata de revisar el diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia neonatal transitoria teniendo en cuenta los siguientes objetivos:

  • Conocer el periodo de transición fisiológica de la glucemia en el recién nacido, evitando de esta forma intervenciones innecesarias en los neonatos que se encuentran en el mismo.
  • Establecer una propuesta de valores estandarizados para el diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia neonatal en base a lo publicado por las diferentes sociedades y academias en la actualidad.
  • Conocer los recién nacidos en riesgo de presentar hipoglucemia para prevenir sus síntomas y establecer su tratamiento en el caso de que lo precisaran
  • Conocer los beneficios de la incorporación del gel de dextrosa oral al 40% en el algoritmo terapéutico de la hipoglucemia precoz asintomática

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva consistente en una búsqueda estructurada de artículos indexados en MEDLINE, PubMed y en la Cochrane Collaboration Library desde enero del 2011 hasta diciembre del 2022, utilizando las siguientes palabras clave: “neonatal hypoglycemia”, “guideline”, “dextrose gel”, “neonatal hypoglycemia treatment” y “transient neonatal hypoglycemia”. La mayoría de los artículos seleccionados se encontraron en inglés, siendo una minoría los escritos en español. Se consideraron todos los que estuvieran enfocados a los objetivos de la presente revisión.

RESULTADOS. SUMARIO DE LOS HALLAZGOS.

La glucosa aporta aproximadamente el 70% de las necesidades energéticas fetales, obteniéndose casi en su totalidad a través de la placenta. Al nacer, con el clampaje del cordón umbilical, se interrumpe bruscamente la fuente de glucosa principal. Por ello, el recién nacido debe responder mediante la glucogenólisis de los depósitos hepáticos, la neoglucogénesis y la utilización de los nutrientes obtenidos durante su alimentación. Durante esta transición fisiológica, las concentraciones de glucosa descienden a su valor más bajo en la primera o segunda hora de vida, ascendiendo progresivamente durante las primeras 24 horas de vida, hasta estabilizarse en torno a las 48 horas de vida.

La hipoglucemia es uno de los problemas metabólicos más frecuentes en la etapa neonatal; sin embargo, no se ha descrito por el momento de manera unificada una cifra exacta de glucemia a partir de la cual se debe iniciar una intervención terapéutica para prevenir la morbimortalidad[1].

Si se revisan las diferentes guías clínicas publicadas por las distintas sociedades, se evidencia que cada una propone unos criterios diferentes tanto para el cribado como para el tratamiento de dicha patología, lo que hace que haya una ausencia de consenso de forma universal (ver figura 1: cribado y tratamiento de la hipoglucemia neonatal transitoria asintomática; al final del artículo).

Sin embargo, es muy importante definir un diagnóstico clínico de hipoglucemia neonatal para proporcionar un protocolo unánime en cada servicio hospitalario que indique cuándo se debe iniciar una terapia para aumentar los niveles de glucosa en sangre[2], diferenciando adecuadamente la fisiología normal de la transición fetal de los trastornos que resultan en hipoglucemia persistente o recurrente y que pueden conllevar secuelas neurológicas.

Siguiendo las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP)[3] y de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (SEP)[4] se puede hacer una propuesta sobre el umbral para realizar el diagnóstico de hipoglucemia según el neonato presente síntomas o no de la misma. En el caso del paciente sintomático menor de 48 horas de vida, el límite de glucemia sería 50 mg/dl; en cambio pasado este tiempo, el umbral sería de 60 mg/dl. Por otro lado, en el paciente asintomático se establecen varios límites en función de las horas de vida: en los menores de 4 horas seria 25 mg/dl, en los que se encuentran entre las 4 y 24 horas de vida se establece 35 mg/dl, entre las 24 y las 48 horas de vida nos encontramos con un límite de 50 mg/dl, y a partir de este momento, de 60 mg/dl. (ver tabla 1: umbral diagnóstico de hipoglucemia combinando las recomendaciones aportadas por la AAP y la SEP, al final del artículo).

En cuanto a la clínica, aunque la gran mayoría de los neonatos con hipoglucemia se encuentran asintomáticos, los signos clínicos más frecuentes de este trastorno son inespecíficos (nerviosismo, temblor, sudoración, irritabilidad, taquipnea, escasa succión, convulsiones, …) [5] (ver tabla 2: síntomas de hipoglucemia neonatal; al final del artículo) reflejando respuestas del sistema nervioso a la privación de glucosa, por lo que se debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial que descarte otras posibles causas de los mismos.

Se debe tener en cuenta que existen ciertas situaciones (prematuridad, peso elevado o pequeño para la edad gestacional, crecimiento intrauterino restringido, policitemia, estrés perinatal, edad gestacional avanzada, hijo de madre diabética, tratamientos maternos, antecedentes familiares o síndromes congénitos) que exponen al neonato a presentar mayor riesgo de hipoglucemia (ver tabla 3: factores de riesgo para presentar hipoglucemia neonatal; al final del artículo), por lo que en estos recién nacidos se debe realizar un cribado consistente en una glucemia después de la primera toma, la cual debe suceder en la primera hora tras el nacimiento (alimentación precoz)[5,6]. Posteriormente, se debe continuar midiendo la glucemia antes de cada toma durante las primeras 24 a 48 horas de vida. Asimismo, se debería medir la glucemia siempre que se presenten síntomas compatibles con disminución de ésta, ya que, en este grupo, hasta el 50% puede presentar este trastorno metabólico[2].

Como la hipoglucemia neonatal sintomática puede provocar una lesión neurológica, entre otros efectos adversos, se debe realizar una terapia agresiva que incluya el uso de glucosa intravenosa[5]. Se deberá de administrar un bolo intravenoso de glucosa a 200 mg/kg (2 mL/kg de suero glucosado al 10%) en 5-15 minutos si lo precisa, seguido de una perfusión de glucosa intravenosa a 5-8 mg/kg/min[2]. Cuando la concentración de glucosa se estabiliza y se mantiene en o por encima del valor umbral, la velocidad de infusión de glucosa se puede reducir lentamente[2,5]. La transición a la alimentación oral con el destete de la terapia parenteral generalmente se inicia cuando las concentraciones de glucosa en sangre de los recién nacidos han estado en el rango objetivo durante al menos seis-nueve horas (2-3 tomas)[5].

Otras terapias de rescate que pueden ser utilizadas, incluyen el glucagón (pacientes con glucosa plasmática persistente <50 mg / dl a pesar de la infusión continua máxima de glucosa parenteral) y los glucocorticoides (hidrocortisona 2 a 6 mg/kg/d dividido en 2 a 3 dosis vía oral o intravenosa en neonatos que requieren una velocidad de infusión de glucosa de 12 mg/kg por minuto o más)[2].

Aunque, como se señaló anteriormente, no existe un nivel numérico preciso de glucosa en sangre que prediga con precisión cuándo y si un recién nacido presentará síntomas, las pautas de la AAP y la SEP recomiendan que se administre alimentación oral adicional lo más rápido posible a los pacientes asintomáticos en los que se realiza cribado por presentar factores de riesgo, según la edad del recién nacido y el nivel de glucosa plasmática, siguiendo el siguiente algoritmo[3] (ver figura 2: Cribado y manejo de la homeostasis de la glucosa tras el nacimiento; al final del artículo)

  • En los neonatos menores de 4 horas de vida, que tras la alimentación oral en la primera hora de vida y el screening media hora tras esta primera ingesta resulta <25 mg/dl, se debe ofrecer de nuevo tolerancia y nuevo control de la glucemia en una hora. Si tras ello, continúa por debajo de 25 mg/dl, se deberá iniciar terapia con glucosa intravenosa. Sin embargo, si la glucosa plasmática aumenta por encima de 25 mg/dL, la alimentación oral debe continuar cada dos o tres horas con mediciones preprandiales de la concentración de glucosa plasmática.
  • En los neonatos entre las 4 y las 24 horas de vida, que realizan tomas cada 2-3 horas y que en el control de glucemia pretoma presenta <35 mg/dl, se debe ofrecer de nuevo tolerancia y nuevo control de la glucemia en una hora. Si tras ello, continúa por debajo de 35 mg/dl, se deberá iniciar terapia con glucosa intravenosa. Sin embargo, si la glucosa plasmática aumenta por encima de 35 mg/dL, la alimentación oral debe continuar cada dos o tres horas con mediciones preprandiales de la glucemia.

En los últimos años se han publicado diversos estudios sobre el papel del gel de dextrosa al 40% en el tratamiento de la hipoglucemia precoz asintomática neonatal. Administrado de manera tópica en la mucosa yugal, se está convirtiendo en una terapia eficaz y segura cuando se utiliza junto con la alimentación habitual (leche materna y/o fórmula artificial)[7].

En ensayos aleatorizados de recién nacidos con riesgo de hipoglucemia, este gel demuestra ser una tratamiento seguro y fácil de administrar, sugiriendo que un algoritmo razonable para tratar la hipoglucemia en bebés asintomáticos en riesgo es la administración de este a dosis de 200mg/kg, seguido de la lactancia materna[8]. Esta opción es preferible a proporcionar fórmula, ya que promueve la lactancia materna con sus beneficios adicionales extensamente conocidos[9].

Además de ser eficaz, parece ahorrar costes[10]; sin embargo, su uso profiláctico no parece reducir el riesgo de hipoglucemia transitoria o de ingresos, por lo que no al no haber una evidencia suficiente que lo avale, no se recomienda su uso rutinario de manera profiláctica[11, 12].

Por otro lado, no se ha evidenciado un aumento de hipoglucemias de rebote, retraso en el inicio del tratamiento en casos de hipoglucemia grave ni alteración del neurodesarrollo a los dos años de vida[13].

Con todo ello, se podría introducir en el caso de en los recién nacidos que, tras la primera ingesta precoz, presentan un screening compatible con hipoglucemia asintomática. En este caso, además de la alimentación adicional, se podría administrar este gel en la mucosa yugal (ver figura 3: propuesta de algoritmo terapéutico para la hipoglucemia precoz asintomática introduciendo el gel de dextrosa oral al 40%; al final del artículo), realizando de nuevo un control en la hora siguiente, intentando de tal forma, suprimir los inconvenientes que plantea la administración de glucosa intravenosa (acceso vascular, invasividad con el recién nacido, separación de la madre para ingreso en Neonatología, dificultades para la lactancia materna, etc.).

CONCLUSIONES

El tratamiento de la hipoglucemia neonatal, dependerá por un lado de si se trata de un evento transitorio o persistente, y por otro lado de si el paciente se encuentra con o sin síntomas; ya que en el caso de una hipoglucemia sintomática el tratamiento será más agresivo con terapia intravenosa de glucosa, dada la morbimortalidad.

Es importante conocer nuevos tratamientos como el gel de dextrosa oral al 40% ya que puede disminuir el número de ingresos por hipoglucemia asintomática, mejorar la tasa de lactancia materna exclusiva al alta, menor uso de fórmula artificial y evitar la separación entre madre e hijo durante su estancia.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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  5. David H Adamkin. Neonatal hypoglycemia. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;22(1):36-41.
  6. Charles A Stanley, Paul J Rozance, Paul S Thornton, et al. Re-evaluating «transitional neonatal hypoglycemia»: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2015 Jun;166(6):1520-5.e1.
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  9. Brandi L Gibson, Brigit M Carter, Lawrence D LeDuff, et al. 40% Glucose Gel for the Treatment of Asymptomatic Neonatal Hypoglycemia. Adv Neonatal Care. 2021 Oct 1;21(5):371-378.
  10. Glasgow MJ, Harding JE, Edlin R, et al. Cost Analysis of Treating Neonatal Hypoglycemia with Dextrose Gel. J Pediatr. 2018;198:151.
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  13. Griffith R, Hegarty JE, Alsweiler JM, et al. Two-year outcomes after dextrose gel prophylaxis for neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 May;106(3):278-285.