Manejo de líquidos (4120).
- Controlar ingesta de líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Ofrecer tentempiés (bebidas, zumo de frutas)
- Administrar líquidos.
POSTQUIRÚRGICOS.
- DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA “Alteración de la epidermis, la dermis o ambas” R/C Intervención quirúrgica, M/P Invasión de las estructuras corporales, Destrucción de las capas de la piel (dermis).
NOC
Curación de la herida: por primera intención (1102).
NIC.
Cuidados de las heridas (3660).
- Despegar los apósitos y cinta adhesiva.
- Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje color, tamaño y olor.
- Limpiar con solución salina normal o un limpiador no toxico.
- Atender al lugar de incisión, según sea necesario.
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Cuidados del sitio de incisión (3440).
- Explicar el procedimiento a la paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
- Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente.
- Instruir al paciente a cerca de las formas de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
- Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
Vigilancia de la piel (3590).
- Valorar el estado del sitio de incisión.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay infección.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Tomar nota de los cambios de la piel.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
RIESGO DE INFECCIÓN: “Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos” R/C Procedimientos invasivos.
NOC.
- Curación de la herida: por primera intención (1102).
NIC.
Cuidados de las heridas (3660).
Cuidados del sitio de incisión (3440).
Protección contra las infecciones (6550).
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad de la paciente a las infecciones.
- Mantener las normas de asepsia.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar el estado de la incisión/herida quirúrgica.
- Obtener muestra para realizar un cultivo, si es necesario.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
- Enseñar a la paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
- Enseñar a la paciente y a la familia evitar infecciones.
Vigilancia de la piel (3590).
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos “Riesgo de sufrir una disminución, aumento, o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares” R/C programación para procedimientos invasivos mayores.
NOC.
Equilibrio hídrico (0601).
Hidratación (0602).
NIC.
Manejo de líquidos (4120).
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.
- Monitorizar signos vitales, si procede.
- Controlar la ingesta de alimentos y líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar líquidos si procede.
- Favorecer la ingesta oral, si procede.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos, si procede.
Deterioro de la movilidad física: “limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades” R/C prescripción de restricción de movimientos, malestar o dolor M/P limitación de la amplitud de los movimientos.
NOC.
Nivel de movilidad (0208).
Deambulación: caminata (0200).
NIC.
Terapias de ejercicios: deambulación (0221).
- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
- Animar a la paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama, o en la silla según la tolerancia.
- Ayudar a la paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
- Enseñar a la paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
- Proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación si el paciente no camina bien.
- Ayudar a la paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
- Instruir a la paciente y cuidador acerca de las técnicas seguras de traslado y deambulación.
- Ayudar a la paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas.
- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
Déficit de autocuidados: vestido / acicalamiento “Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal” R/C intervención quirúrgica M/P deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias y obtener o reemplazar los artículos de vestir, manifestando dolor al hacerlo.
NOC.
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (AVD) (0300).
Cuidados personales: vestir (0302).
NIC.
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802).
- Proporcionar las prendas personales, se resulta oportuno.
- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
- Mantener la intimidad mientras la paciente se viste.
- Reforzar los esfuerzos al vestirse por sí misma.
Vestir (1630).
- Identificar las áreas en las que la paciente necesita ayuda para vestirse.
- Observar la capacidad de la paciente para vestirse.
- Vestir a la paciente después de completar la higiene personal.
- Proporcionar asistencia hasta que la paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí misma.
Déficit de autocuidados en baño / higiene “Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño e higiene” R/C intervención quirúrgica M/P incapacidad para: lavar total o parcialmente el cuerpo, secarse el cuerpo, para levantarse de la cama y expresión verbal de dolor.
NOC.
Cuidados personales: baño (0301).
Cuidados personales: higiene (0305).
NIC.
Ayuda con los autocuidados: baño / higiene (1801).
- Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios al pie de cama/ en el baño.
- Facilitar que la paciente se bañe por sí misma, si procede.
- Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
Baño (1610).
- Lavar el cabello, si es necesario o se desea
- Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante)
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
- Controlar la capacidad funcional durante el baño.
EVOLUCIÓN/EVALUACIÓN
La paciente ingresa el día previo a la intervención, se hacen pruebas preanestésicas, se informa del protocolo de quirófano, se procede al rasurado de la zona a intervenir y se administra profilaxis antitrombótica (Clexane 40 mg)
El día de la intervención la paciente se asea a primera hora de la mañana, se canaliza vía periférica para administrar profilaxis antibiótica y se procede a realizar sondaje vesical para la intervención y posterior control de diuresis.
Tras la intervención la paciente vuelve a la planta de hospitalización, se valora estado general, sangrado vaginal y si los apósitos de la herida. Se toman constantes vitales siendo normales. La paciente trae una perfusión de analgesia y está en dieta absoluta.
Al día siguiente se retira la perfusión de analgesia puesto que le provoca sudoración y náuseas y se sustituye por Nolotil c/12 h. Se controla nuevamente el sangrado y las constantes. Se hacen controles analíticos y tras sus resultados se transfunde 2 concentrados de hematíes por tener 8 mg/dl de hemoglobina. Se administran varias dosis de Yatrox en el día por abundantes vómitos.
A los dos días la paciente refiere mejoría, comienza tolerancia, el sangrado vaginal es escaso y la orina clara. Tras comprobar tolerancia se retira vía periférica y sonda vesical, y se levanta de la cama al sillón. Refiere algo de dolor abdominal durante el día que se resuelve con nolotil vía oral. Se pauta complemento de hierro (Ferrogradumet)
Durante los sucesivos días la paciente evoluciona favorablemente siendo el sangrado vaginal cada vez más escaso, la herida quirúrgica no presenta ningún problema, comienza a caminar y se va modificando dieta de liquida a blanda, aunque es necesaria la administración de microenemas por estreñimiento y la pauta de Aero-red.
Al 6º día tras la intervención se retira la mitad de la sutura de la herida quirúrgica que tiene buen aspecto y a los 8 días de la intervención se retira el resto de la sutura y recibe el alta hospitalaria.
La mayoría de los diagnósticos han sido resueltos salvo, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento y deterioro de la movilidad física por lo que se aconseja que tome una dieta rica en fibra y mucha agua para controlar el estreñimiento, que haga reposo relativo.
Por otra parte se hace alta de Enfermería para control de su enfermera de centro de salud donde aclaramos los diagnósticos pendientes de resolver y las Intervenciones que deben continuar en atención primaria.
bibliografía:
- Baily Raffensperger, E; Lloyd Zusy, M; Claire Marchesseault, L y Neeson JD. “Manual de Enfermería”. ED. Océano Cemtrum. Barcelona.
- Varios autores. “Diccionario Mosby, Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud” 2000. 5ª edición. ED. Harcourt.
- Colección Ciba de ilustraciones médicas. Tomo II. 10ª edición.
- González-Merlo, J. “Ginecología”. Ed. Masson. 1997. Barcelona. 7ª edición.
- Gary A. Thibodeau, Kevin T. Patton. (2003, 4ª edición). “Anatomía y fisiología”.
- Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Marion Johnson, Gloria Bulechek, Joanne McCloskey Dochterman, Meridean Maas, Sue Moorhead. MOSBY.