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IAM con ST elevado complicado con isquemia mesentérica

IAM con ST elevado complicado con isquemia mesentérica

Presentamos el caso de un paciente de 89 años con deterioro cognitivo que acude a Urgencias por cuadro de mareos, inestabilidad, sudoración y vómitos.

Autores:

1.Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Médico de Atención Primaria de Bajo Pas

  1. Álvaro Mauricio Contreras Arenas. Médico Adjunto de Urgencias Hospital Sierrallana.
  2. Luz Elena Ojeda Carmona. Médico SUAP SCSalud
  3. Álvaro Luís Díaz Alvarado. FEA Urgencias Sierrallana

Los autores declaran no tener conflictos de intereses

Resumen: En el EKG presenta elevación de ST. Debido a situación basal se decide tratamiento conservador. Tras IAM presenta posible isquemia mesentérica a pesar de ecografía abdominal normal

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Isquemia mesentérica, hipotensión

Abstract: We present the case of a 89 years old patient  with cognitive impairment that goes to emergencies with dizziness, instability, sweating and vomiting. In the EKG presents ST elevation. Because of his basal situation, conservative treatment is decided. After IAM presenting possible mesenteric ischemia despite normal abdominal ultrasound

Keywords: acute myocardial infarction, mesenteric ischemia, hypotension

Caso

Paciente de 89 años con antecedentes personales: Deterioro cognitivo. Institucionalizado. HTA. ERGE. Quiste hepático. Hipertrofia benigna de próstata. Polimialgia reumática. Ingresado en MI en 2011 por: Absceso pulmonar, insuficiencia respiratoria parcial aguda, deshidratación e insuficiencia renal leve.

I.Q.: Prostatectomía, colecistectomía, hernia inguinal izquierda., fractura de rótula e injerto de columna. Fractura cadera derecha

Tratamiento habitual: Bisoprolol, Prednisona, Pantoprazol, Mirtazapina, Enalapril + HCT, Tramadol + Paracetamol.

Alergias: No alergias conocidas

Anamnesis: El paciente acude a urgencias por presentar desde hace 1 hora sensación de mareos, inestabilidad, sudoración y vómitos. Niega dolor torácico u otra clínica acompañante.

Exploración: TAS: 65 TAD: 40 Consciente, orientado. Hidratado y perfundido. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneico. Colabora Cabeza y cuello: No IY. Carótidas isopulsátiles. COF: normal. No adenomegalias. Tórax: AC: Tonos rítmicos. No soplos. No roce ni extratonos. AP: MVC en ambos campos Abdomen: Blando. No doloroso a la palpación.RHA: normal. No masas ni visceromegalias. PPL bilateral negativa.

Analítica: Bioquímica: Glucosa 198, Urea 112, Creatinina 1.75, Sodio 143, Potasio 4.4, TFG 36.88.  C.P.K. 127, Troponina (i-Stat) 0.020 p99 = 0,08 ng/mL [El 99% de la población aparentemente sana tiene unos valores de Trop_I según este método =< 0,08 ng/mL ]

Actividad de protrombina 96.00, INR 1.03

Hematíes 4.10, Hemoglobina13.04, Hematocrito 39.33, V.C.M. 96.0, HCM 31.84,

CHCM 33.16, ADE 12.86, Leucocitos 12.30, Granulocitos % 41.00, Linfocitos % 45.90, Monocitos % 7.40, Eosinófilos % 4.60, Basófilos % 1.10, Granulocitos 5.04, Linfocitos 5.64, Monocitos 0.91, Eosinófilos 0.56, Basófilos 0.13, PLAQUETAS 303, VPM 7.90

Pruebas Radiológicas: Radiografía de tórax: no infiltrados.

Otras Pruebas: EKG: ritmo sinusal supradesnivel del ST en cara anterior (Imagen 1)

Interconsulta especialista: Se comenta con Unidad de Coronarias quienes refieren que no es candidato para cateterismo por su situación basal y recomiendan manejo médico.

Evolución: Durante su estancia en urgencias se deshecha la opción de Nitroglicerina debido a la hipotensión y se decide administrar Primperan i.m., Ondansetron 8 mg .iv., CLM 1/2 am sc.c., Adiro 300 mg v.o., Clopidogrel 600 mg v.o. mejorando considerablemente los síntomas. Se repite EKG de control (imagen 2) en el que se evidencia recuperación del supradesnivel del ST previamente descrito. Las cifras tensionales mejoran a 140/90.

Se ingresa a planta de medicina interna para manejo médico. Estando en planta el paciente presenta dolor abdominal y deposición diarreica. En la exploración destaca abdomen duro y doloroso a la palpación. Se realiza nueva analítica: Bili-total 0.6, GOT/AST 73, GPT/ALT 43, G.G.T. 129, Fosfatasa Alcalina 162, C.P.K. 122, Amilasa 1056Leucocitos 12.3, Neutrófilos (%) 41.0, Linfocitos (%) 45.9, Monocitos (%) 7.4, Eosinófilos (%) 4.6, Basófilos (%) 1.1, Neutrófilos 5.1, Linfocitos 5.7, Monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, Basófilos 0.1, Hematies 4.10, Hemoglobina 13.04, Hematocrito 39.33, HCM 31.84, ADE 12.86, VCM 96.01, CHCM 33.16, Plaquetas 303, VPM 7.9, Plaquetocrito 0.24

Radiografía de abdomen: abundante gas y heces, no niveles hidroaéreos.

Eco abdominal: Paciente colecistectomizado. Moderada dilatación de colédoco (12 mm) y de vías biliares intrahepáticas secundarios a colecistectomía. Páncreas, bazo, hígado sin alteraciones significativas. Asas intestinales de calibre normal sin engrosamiento de paredes intestinales. Sin evidencia de líquido libre en cavidad peritoneal. Riñones de tamaño pequeño (8 cm) de aspecto involutivo.

Impresión diagnóstica: Posible Isquemia intestinal, a pesar de ser la Ecografía normal. Isquemia miocárdica transitoria en el contexto de hipotensión.

Dada la mala situación del paciente, la familia desestima el traslado a Hospital de referencia para realizar Tac abdominal.

Plan: dieta absoluta, antibiótico y control enzimas

Tras 3 días en estado estuporoso con disnea y saturaciones por debajo del 80% el paciente mejora estando despierto y sin disnea. Se reintroduce alimentación con buena evolución

Diagnóstico: IAM SCASTE cara anterior Isquemia miocárdica transitoria en el contexto de hipotensión + posible isquemia mesentérica a pesar de ecografía abdominal normal.

Caso-IAM-SCASTE-cara-anterior