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Impacto a corto plazo de la terapia de neuromodulación sacra en la severidad y calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal

Impacto a corto plazo de la terapia de neuromodulación sacra en la severidad y calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal

Autor principal: Pablo Zerón Pontones

Vol. XX; nº 04; 127

Impact of sacral nerve stimulation on early postoperative functional results and quality of life in patients with fecal incontinence

Fecha de recepción: 20/01/2025

Fecha de aceptación: 21/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 127

Autores:

Pablo Zerón Pontones, Avi, Afya, Mario Alberto López Ramírez, Marco Antonio Carreño Lomelí, Julio Cesar Rosiles Domínguez

Hospital Central Militar, Ciudad de México. México.

RESUMEN

Introducción:  La neuromodulación sacra (NMS) es un tratamiento mínimamente invasivo para la incontinencia fecal (IF) intratable médicamente, consiste en la estimulación eléctrica crónica de las raíces del tercer nervio sacro (S3). El objetivo de este estudio fue determinar los resultados funcionales a corto plazo y su impacto en  la calidad de vida en pacientes del Hospital Central Militar sometidos a NMS para la incontinencia fecal.

Materiales y métodos:  Se trata de un estudio de cohorte , observacional, retrospectivo. 33 pacientes con diagnóstico de incontinencia fecal en un periodo entre noviembre 2019 y noviembre de 2021. Se realizó la aplicación de encuestas sobre la severidad de la incontinencia fecal y de calidad de vida previo a la implantación y posterior a la colocación definitiva. Se realizó la prueba cualitativa de Xi2  para determinar si existe mejoría de las escalas propuestas que se realizaron antes de y después de la intervención.

Resultados: Se observó una disminución estadísticamente significativa (p<0.0001) del 51% en los puntajes de la escala de Wexner. Los puntajes medios en los cuatro apartados de cuestionario FIQL fueron estilo de vida 2.35, conducta 1.96, autopercepción 2.99 y vergüenza 2.30, con una mejoría en la calidad de vida demostrado con mejoría en los puntajes  posterior a la colocación definitiva de 3.37, 3.11, 3.68 y 3.32 respectivamente.

Conclusiones: La neuromodulación sacra es una herramienta útil y eficaz en el tratamiento de la IF, mejora significativamente la severidad y la calidad de vida, con una muy baja tasa de complicaciones.

Palabras clave: incontinencia fecal; neuromodulación sacra; escala de Wexner; Calidad de Vida; Resultados

ABSTRACT

Introduction and aims: Sacral nerve stimulation (SNS) is a minimally invasive treatment for medically intractable fecal incontinence (FI), involving a mechanism of action on chronic electrical stimulation of the third sacral nerve. The aim of this study is to determine the short term postoperative functional results using the Wexner Score and the impact on the quality of life (FIQL) in patients of the Hospital Central Militar who underwent sacral nerve stimulation for fecal incontinence.

Materials and Methods: Consecutive cohort retrospective study of 33 patients with diagnosis of FI between November 2019 to November of 2021 were included, prior to surgery all patients considered for SNS had to have completed two surveys: the Wexner Score and the FIQL questionnaire. Variables were collected and submitted to a statistical analysis using the qualitative chi-squared testχ2 test to assess whether there is improvement in the results of the proposed scales that were carried out before and after the intervention.

Results: Data obtained was compared with the baseline results before the definitive implantation. We observed a significant improvement (p< 0.0001) of 51% in Wexner Score. The mean FIQL prior to the therapy were lifestyle 2.35, behavior 1.96, self-perception 2.99 and embarrassment 2.30 in comparison of the scores obtained posterior to the implantation 3.37, 3.11, 3.68 y 3.32 respectively.

Conclusion: Sacral nerve stimulation is a useful and effective therapeutic tool in the treatment of fecal incontinence, it significantly provides improvement in the severity of the disease and the quality of life of patients.

Keywords: Sacral nerve stimulation; Fecal incontinence; Wexner Score; quality of life; Outcomes

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La IF se define como “el paso incontrolado de heces o gases durante al menos 1 mes de duración, en un individuo de al menos 4 años, que previamente había logrado el control”. (1,2) También se puede definir como el paso involuntario de materia fecal sólida o líquida, al menos dos episodios en los últimos 3 meses es un criterio ampliamente aceptado, incluso un episodio que afecte considerablemente la calidad de vida puede ser suficiente para establecer el diagnóstico.(3) En base a los criterios de Roma IV, se define, como la presencia de escapes fecales en al menos dos episodios en un periodo de cuatro semanas.(4)

La prevalencia en promedio, en países occidentales, varía entre el 7-15% (rango 2-35%). Múltiples estudios estiman que la IF afecta al 2% de la población menor de 65 años y al 10% en los mayores de 65 años. De acuerdo al estudio SIGAME, se estimó que la prevalencia en nuestro país es del 4.7% en la población en general con una edad media de 49.5 + 13 años, con predominio del sexo femenino en el 67%.(5) A pesar de ser un trastorno común solo el 10 al 30% de los pacientes buscan atención médica por esta condición.(6)

El mecanismo fisiopatológico de esta entidad es complejo, multifactorial y heterogéneo. En más del 80% de los casos existe más de un mecanismo relacionado. Los mecanismos que conllevan a la IF se agrupan en factores anatómicos/ estructurales, factores funcionales, disminución en la consistencia de las heces y causas misceláneas (demencia, trastornos psiquiátricos, entre otras). Dentro de los factores anatómicos se incluyen aquellas lesiones de los músculos del esfínter, alteraciones rectales como laxitud o inflamación y las alteraciones neurológicas. Los factores funcionales engloban los cambios en la sensibilidad rectal y la dinámica de la defecación. (5)

Existen distintos factores de riesgo asociados a la IF, de los más importantes es la lesión del esfínter anal de origen obstétrico, se estima que la prevalencia de IF secundaria a lesión obstétrica va del 20 hasta el 50%.(5,7,8) Se ha descrito una prevalencia mayor en mujeres con historia de partos vaginales instrumentados. Se estima un incremento del riesgo de 1.3 a 9 más con el uso de fórceps. La episiotomía es la segunda maniobra durante el embarazo que incrementa la incidencia de IF. Hasta un 56.2% de mujeres con IF reportan historia de episiotomía, la cual se asocia a un incremento del riesgo de hasta 2.18 veces. Al igual que como ocurre en la lesión obstétrica, la cirugía anorrectal incrementa el riesgo de IF La hemorroidectomía, esfinterotomía, dilatación anal o fistulectomía/ fistulotomía son algunos de los procedimientos que más se asocian a un incremento en el riesgo de IF.  Otras comorbilidades como edad avanzada, diabetes de larga evolución, diarrea postcolecistectomia presentan mayor riesgo de IF.(5)

Es una condición devastadora que provoca múltiples efectos negativos en la calidad de vida de las personas que la padecen. pudiendo llegar hasta el aislamiento social de la persona debido a las consecuencias fisiológicas y psicológicas, trayendo consigo discapacidad para realizar actividades diarias, comorbilidades, y costos elevados para el manejo de sus consecuencias. Por ende se ha evidenciado que existe una asociación de la IF con ideas suicidas, un estudio realizado en Francia encontro que la IF está relacionada con una mayor probabilidad de experimentar pensamientos suicidas, incluso después de tener en cuenta diversas caracterítiscas de riesgo y comorbilidades como la depresión, evidenciaron un 60% más de probabilidad de reportar ideacion suicida en comparación con aquellos pacientes con adecuada continencia. (9)

El tratamiento de la IF incluye medidas conservadoras como fisioterapia, biofeedback y tratamientos farmacológicos. Cuando estas medidas conservadoras no son efectivas, el tratamiento invasivo esta indicado para pacientes altamente seleccionados.(7,10,11) La NMS es un tratamiento mínimamente invasivo para la IF médicamente intratable, implica un mecanismo de acción sobre la estimulación eléctrica crónica de las raíces del tercer nervio sacro (S3). Esta modalidad terapeútica se originó inicialmente en el campo de la incontinencia urinaria y ha presentado buenos resultados durante décadas.(12) Aunque el mecanismo exacto sigue sin esclarecerse, algunos estudios han demostrado que ocasiona aumento en las presiones en reposo y de compresión anal; sin embargo, es probable que involucre un mecanismo más complejo que resulte de la estimulación de los nervios motores eferentes hacia el complejo esfinteriano y la sensibilidad rectal.(13) Hoy en día la NMS es el tratamiento de elección en pacientes con falla al tratamiento médico. Así mismo esta terapia presenta resultados similares a otras técnicas como son la esfinteroplastia. (14,15)

Se han desarrollado varios instrumentos de clasificación y escalas de puntuación para lograr describir y medir el tipo incontinencia, la frecuencia y la cantidad de incontinencia y sobre todo determinar el impacto que representa esta condición en la calidad de vida. Una de las escalas más utilizadas es la Escala de Wexner (Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score) esta escala clasfica la incontinencia en función de frecuencia y el tipo de pérdida de control, teniendo en cuenta distintos aspectos como incontinencia a gases, heces líquidas y sólidas. Cada categoria se puntúa en una escala del 0 al 4; la puntuación total ayuda a clasificar la gravedad de la incontinencia fecal.(8) La Escala de calidad de vida de incontinencia fecal (FIQL) se desarrolló como una colaboración entre la Sociedad Estadounidense de Cirugía de Colon y Recto y el Centro de Investigación de Resultados Clínicos de la Universidad de Minnesota. Esta escala se mide a través de 29 preguntas, y analiza aspectos de la vida de los pacientes con incontinencia fecal que pueden interferir y/o afectar el funcionamiento social, incluyendo el autoestima. Los resultados se tabulan en cuatro apartados de la escala siendo estos:  El estilo de vida, afrontamiento / Comportamiento, depresión / autopercepción y vergüenza.(16,17)

La NMS surge como una opción terapéutica prometedora para el manejo de la IF, estudios recientes demuestran su eficacia en la continencia y la satisfacción en los resultados. El objetivo de este estudio fue determinar los resultados funcionales a corto plazo y el impacto en la calidad de vida en pacientes del Hospital Central Militar sometidos a neuromodulación sacra para IF.

MATERIALES y MÉTODOS

Se realizó un análisis de los datos recolectados de manera prospectiva y retrospectivo en pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla 1), sometidos a NMS para IF severa en el Hospital Central Militar en un periódo de tiempo de enero del 2019 a noviembre del 2021.

Previo a la cirugía a  todos los pacientes completaron de manera inicial la encuesta de severidad de Wexner y de calidad de vida FIQL utilizando los apartados de estilo de vida, afrontamiento/ comportamiento, depresión/ autopercepción y vergüenza. Con la finalidad de tener puntajes basales en ambas escalas. Así mismo, cuando estuvo disponible, se practicó de manera preoperatoria ultrasonido endoanal y manometría de alta resolución.

Posterior a la colocación definitiva del dispositivo, los paciente fueron reevaluados con ambas escalas a las dos o cuatro semanas del postoperatorio. Se realizó una comparativa de los puntajes preoperatorios y postoperatorios para determinar el impacto en la severidad y la calidad de vida de los pacientes.

  • Cirugía

La colocación se llevo a cabo mediante dos fases.

En una primera fase, la fase de prueba,  en quirófano se coloca un electrodo a través del foramen de S3, y este mismo será conectado al generador externo durante un período de 2 a 3 semanas. (Figura 1, 2). Se considera una colocación óptima, cuando los 4 electrodos producen una respuesta sensitiva y motora a un voltaje bajo.(6)

Se consideró la colocación permanente, cuando se observó una disminución de al menos el 50% en el número de episodios de IF durante la fase de prueba mediante el registro de síntomas intestinales diarios en un periodo de tiempo de dos o tres semanas.

En la fase definitiva se implantó el generador de impulsos. El implante se inserta en un bolsillo subcutáneo profundo que se genera en la fascia de Scarpa, sobre el área superior del glúteo mayor, distal a la cresta ilíaca. Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos preoperatorios en ambas fases.

  • Análisis estadístico

Todos los parámetros de las variables fueron recolectados en Microsoft Office Excel y  sometidos a un análisis estadístico mediante la prueba cualitativa de Xi2  para determinar si existio mejoría en las escalas propuestas que se realizaron antes de la intervención terapéutica y después de la misma. Se utilizó el test de Shapiro-Wilk como parte del parámetro cuantitativo y contrastar la normalidad del conjunto de datos. Se consideró un parámetro estadísticamente significativo un valor de P <0.05 y se realizaron ajustes para comparaciones múltiples utilizando valores de P para el cuestionario de Wexner para determinar la severidad de la incontinencia fecal previo y posterior al tratamiento, así como las encuestas de FIQL para determinar los cambios en la calidad de vida previo y posterior al neuromodulador sacro. Se utilizo la declaración de STROBE como verificación de este estudio.

  • Consideraciónes éticas

Dado el diseño observacional y retrospectivo, el presente estudio no conlleva daño ni riesgo potencial. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Central Militar de la Ciudad de México. Antes de la implantación, cada paciente otorgó su consentimiento informado por escrito. La anonimidad de los participantes ha sido completamente preservada; este artículo no contiene información personal.

RESULTADOS

Se obtuvieron 33 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y completaron las dos fases del la terapia, 24 mujeres (72.5%) y 9 hombres (27.3%). La edad media del diagnóstico fue de 52 años con un rango de edad de 30-78 años. El seguimiento se realizo en un rango de tiempo de dos a  cuatro semanas con una media de 2.5 semanas de la implantación definitiva.

De las mujeres incluidas en el estudio el 91% tenían antecedente de partos vaginales, de las cuales  62.5% tenían historia previa tres o más partos vaginales. 70.8% de las pacientes con antecedente de parto vaginal refirieron haber tenido algun grado de desgarro o trauma obstétrico.

Según la etiología, el origen más frecuente fue el antecedente de cirugía anorrectal en un 72.7%, seguido del trauma obstétrico en el 66.8% de los casos. De los pacientes con antecdente quirúrgico anorrectal, la cirugía que más relación tuvo con IF fue la fistulotomía en 8 pacientes.

Se registraron tres pacientes con antecedente de esfinteroplastía previo a la colocación de la terapia, siendo estas realizadas años antes. Dos pacientes tenían síntomas menores de síndrome de resección anterior baja en la escala de Lauberg; en estos pacientes, especificamente,  se evidencio hipotonia y lesión estructural del esfinter anal interno (EAI).

A dos pacientes con comorbilidades neurológicas, miastenia gravis y sección medular, se les realizo la colocación definitiva del neuromodulador sacro.

En cuanto a los resultados preoperatorios de ultrasonido endoanal, el 57.7% de los pacientes presentaron lesiones estructurales en el esfinter anal interno o externo. En 21.2% de los pacientes se reportó como normal; y en el resto 21.2% lo único que se demostró fue adelgazamiento del EAI.

Se realizó manometría anorectal a todos los pacientes, De los 19 pacientes en los que se observó cierto grado de desgarro del esfínter el 68.4% presentaron presiones máxima en reposo menor a la basal. Los pacientes con ultrasonido endoanal normal no mostraron disminución significativa en la presión de contracción, disminución en reposo o alguna otra alteración manométrica

Los pacientes con implante definitivo obtuvieron una puntuación media en el puntaje de Wexner de 8.72 en comparación con los puntajes basales previo a la implantación de 15.2 (10-19), mostrando una reducción estadísticamente significativa con la terapia de neuromodulación sacra de 6.7 (1-16) (p<0.0001), lo que indica una reducción del 51% respecto al puntaje obtenido antes de la implementación de la terapia definitiva (ver Tabla 2 y Fig. 3).

estilo de vida, afrontamiento/ comportamiento, depresión/ autopercepción y vergüenza

El análisis de las puntuaciones obtenidas en los apartados del cuestionario FIQOL en comparación con los puntajes basales se evidenció mejoría estadísticamente significativa (p <0.0001) en la calidad de vida, mostrando un aumento en los puntajes de los cuatro apartados con respecto a los obtenidos previo colocación de la terapia. Se observó una aumento en el puntaje medio en el apartado de afrontamiento/ comportamiento de 1.15 puntos (1.96 vs 3.11), en estilo de vida de 1.02 (2.35 vs. 3.37), vergüenza de 1.02 (2.30 vs. 3.32) y depresión/autopercepción de .69 (2.99 vs 3.68) en los pacientes sometidos a NMS. (ver Tabla 3 y Fig. 4). Los resultados nos demuestran una mejoría global estadísticamente significativa (p <0.0001) con un incremento global de 0.97 mediante este instrumento de medición.

Se realizó una correlación entre los puntajes obtenidos en la escala de Wexner y el cuestionario FIQOL, encontrando resultados inversamente proporcionales: a menor puntaje en la escala de Wexner, mayor puntuación en la escala FIQOL (ver Tabla 4 y Fig. 5).

No se observaron complicaciones mayores en los pacientes del estudio. Solo se registró una complicación postoperatoria que fue la migración del generador de pulso con rotación anterior de 90°.

DISCUSIÓN

Los resultaods obtenidos en este trabajo nos demuestran la efectividad de la NMS sobre la incontinencia fecal y el impacto en la calidad de vida en el postoperatorio temprano. Nuestro estudio demuestra una disminución en la severidad de la IF de hasta el 51% en la escala de Wexner posterior a la colocación definitiva del estimulador sacro, indicando una mejoria sustancial en la sintomatología. Se obtuvieron resultados similares a series más amplias con un periodo de seguimiento mayor. Rydningen et al, estudiaron a 38 pacientes con antecedentes de lesión del esfínter por daño obstétrico en un periodo de tiempo de 12 meses, concluyendo que la terapia de NMS es una opción viable para el manejo de IF en estos pacientes.(18) Así mismo, Hetzer et al, obtuvieron puntajes medios en la escala de Wexner previos a la colocación de la terapia de 16 puntos (Rango de 6 a 20), mientras que posterior a la colocación definitiva obtuvieron puntajes medios de 5 puntos (rango de 0-13, p <0.0001), evidenciando de este modo una disminución en los episodios de pérdidas involuntarias y de urgencia defecatoria. De la misma manera observaron mejoria de la calidad de vida tanto en los cuestionarios genéricos como en los específicos de IF (p=0.0005). Obtuvieron una tasa de éxito del 77% en la severidad y una mejoría del 92% en la calidad de vida en los pacientes con implante definitivo.(19) Realizando un análisis comparativo con la literatura universal, podemos observar similitud en los resultados obtenidos en nuestra institución, demostrando que la terapia de neuromodulación sacra no solo disminuye la severidad de la sintomatología en pacientes con incontinencia fecal sino que también mejora el bienestar general de los pacientes.

En cuanto al impacto que tiene la terapia de NMS en la calidad de vida, los resultados indican que los pacientes tienen una mejoría considerable en el estilo de vida, lo que sugiere que la terapia no solo alivia los síntomas, sino que también permite participar más plenamente en actividades sociales y cotidianas. Además se observa mejoría en los apartados relacionados con vergüenza y depresión autopercepción,  lo que indica que el manejo efectivo de la IF puede tener efectos positivos en la salud mental y emocional de los pacientes. La disminución del estigma asociado a esta patología es fundamental para el bienestar de los pacientes.

En el estudio publicado por Noelting y cols. donde se compara la escala de severidad para incontinencia fecal (FISI) con la escala de calidad de vida relacionada a la incontinencia fecal (FIQOL) y preoperatorio y postoperatorio, se documentaron resultados similares donde, en la fase preoperatoria, las correlaciones entre FISI y las cuatro subescalas de FIQOL  (Estilo de vida, afrontamiento / conducta, depresión / autopercepción y, vergüenza) no fueron significativas, sin embargo después del tratamiento, las correlaciones entre FISI y FIQOL fueron significativas para las subescalas  en el apartado de estilo de vida y vergüenza sin embargo no fueron estadísticamente significativos para los apartados  de conducta y depresión/autopercecpción.(17,20) Los resultados en nuestro estudio indican una relación inversamente proporcional entre las puntuaciones Wexner y FIQL; a medida que la severidad en los puntajes de la escala de Wexner disminuyen, los puntajes de FIQL aumentan reflejando una mejoria en la calidad de vida. Este hallazgo subraya la importante relación entre los resultados físicos y psicosociales de la IF.

LIMITACIONES

Al tratarse de un estudio de carácter retrospectivo y no aleatorizado, que incluyó solo 33 pacientes, siendo ésta una muestra pequeña, limita los resultados estadísticos y afecta los resultados generales. El periodo de seguimiento es corto por lo que no refleja los resultados a largo plazo y la sostenibilidad de la NMS. Existe un sesgo de selección debido a la inclusión de pacientes con diferentes etilogías y comorbilidades que influyen en la interpretación de los resultados y las conclusiones específicas de la terapia. Aunque se evidenciaron cambios significativos en los apartados del cuestionario FIQL, la evaluación de los resultados se basaa en medidas autoinformadas que pueden llevar a un sesgo subjetivo.

CONCLUSIONES

La terapia de neuromodulación sacra es una herramienta terpéutica útil y eficaz para el tratamiento de la incontinencia fecal, proporciona una mejoría significativa en la gravedad de la sintomatología, mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce la discapacidad en el entorno sociolaboral a corto plazo. Los hallazgos obtenidos representan la experiencia de la terapia y su seguimiento a cotro plazo en nuestro país.

FUENTE DE FINANCIACIÓN

Los autores no recibieron ningún tipo de financiamiento para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no declaran conflictos de interés relacionado con este artículo

Ver anexo

REFERENCIAS

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