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Resección transuretral de próstata en comparación con adenomectomia abierta suprapúbica en pacientes con vólumen prostático entre 100 y 120cc

Resección transuretral de próstata en comparación con adenomectomia abierta suprapúbica en pacientes con vólumen prostático entre 100 y 120cc

Autora principal: Ana Aldaz Acín

Vol. XX; nº 04; 126

Transurethral Resection of the Prostate Compared to Open Suprapubic Adenomectomy in Patients with Prostatic Volume Between 100 and 120cc

Fecha de recepción: 19/01/2025

Fecha de aceptación: 21/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 126

Autores:

Ana Aldaz Acín, Pablo Gómez Castro, Clara Camprubi Polo, Inés Giménez Andreu, Elena Sánchez Izquierdo, Enrique Ramos Laguna, David Corbatón Gomollón.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Resumen:

Introducción: La hiperplasia benigna de próstata (HBP) condiciona una obstrucción a la salida de la orina por aumento del tamaño prostático. El tratamiento quirúrgico de elección para próstatas mayores de 80cc es la adenomectomía abierta. Existen otros procedimientos menos invasivos como la resección transuretral (RTU) de próstata indicada en próstatas entre 30 y 80cc.

Objetivo: Comparar los resultados y complicaciones perioperatorias de la RTU de próstata y la adenomectomía abierta en pacientes con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc.

Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes intervenidos de HBP en el Sector Zaragoza II entre enero de 2017 y mayo de 2022. Se ha realizado análisis descriptivo de los datos perioperatorios, de las complicaciones y los resultados de ambos grupos, así como un análisis estadístico comparativo entre ambas técnicas.

Resultados: Ambos grupos tienen comorbilidades y volumen prostático similar (p 0,130). La RTU de próstata conlleva menos días de sistema lavador (p<0,001), menos días de sonda vesical (p<0,001) y menor hospitalización (p<0,001). La adenomectomía produce mayor cantidad de tejido eliminado (p<0,01). No hay diferencias de pérdida de hemoglobina (p 0,178), trasfusión (0,959), fiebre (p 0,446), infección tracto urinario (ITU) (p 0,476) e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) (p 0,453).

Discusión: La adenomectomía elimina más tejido prostático mientras que la RTU de próstata conlleva menor tiempo de sistema lavador, sondaje vesical y hospitalización. Los resultados funcionales de ambas técnicas con similares.

Palabras clave: Hiperplasia benigna de próstata (HBP), resección transuretral (RTU) de próstata, adenomectomía abierta.

Abstract:

Introduction: Benign prostatic hyperplasia (BPH) conditions an obstruction to the exit of urine due to increased prostate size. The surgical treatment of choice for prostates larger than 80 cc is open adenomectomy. There are other less invasive procedures such as transurethral resection (TUR) of the prostate indicated in prostates between 30 and 80cc.

Objective: To compare the results and perioperative complications of prostate TUR and open adenomectomy in patients with prostate volumes between 100 and 120cc.

Results: Both groups have similar comorbidities and prostate volume (p 0.130). Prostate TUR leads to fewer days of washering system (p<0.001), fewer days of bladder catheter (p<0.001) and less hospitalization (p<0.001). Adenomectomy produces more removed tissue (p<0.01). There is no difference in haemoglobin loss (p 0.178), transfusion (0.959), fever (p 0.446), urinary tract infection (UTI) (p 0.476) and stres urinary incontinence (SUI) (p 0.453).

Discussion: Adenomectomy removes more prostate tissue while prostate TUR leads to less washing system time, bladder catheterization, and hospitalization. The functional results of both techniques are similar.

Keywords: Benign prostatic hyperplasia (BPH), transurethral resection (TUR) of the prostate, open adenomectomy.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La Hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una alteración histopatológica caracterizada por la hiperplasia de las células glandulares y estromales en la zona transicional de la próstata que provoca un aumento del tamaño prostático, condicionando, o no, una obstrucción a la salida de la orina de la vejiga. Se trata de una patología benigna muy común que suele aparecer a partir de los 50 años y afecta hasta un 60% de los hombres de 60 años. 1

Cuando aumenta el volumen prostático, se produce un cambio en la anatomía del cuello vesical y de la uretra prostática, que origina síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que pueden clasificarse en:

-Llenado o irritativos: polaquiuria, nocturia, incontinencia de urgencia.

-Vaciado u obstructivos: dificultad en el inicio de la micción, disminución del flujo miccional, micción entrecortada, goteo post-miccional, sensación de vaciado incompleto.

-Mixtos. (2)

El tratamiento de la HBP dependerá de la severidad de los síntomas. Generalmente el tratamiento inicial es médico, y cuando éste fracasa o aparecen signos de mal pronóstico (litiasis, insuficiencia renal, sonda vesical permanente), está indicada la cirugía prostática.

Una vez asentada la indicación de realizar un tratamiento quirúrgico existen diversas opciones entre las que encontramos la resección transuretral de próstata (RTU P) y la adenomectomía abierta. (3)

La adenomectomía o prostatectomía abierta es el tratamiento más antiguo e invasivo para HBP. Se puede llevar a cabo mediante un abordaje transvesical (técnica de Freyer) o retropúbico (técnica de Millin). Actualmente es el tratamiento de elección para pacientes con próstatas

>80cc y en casos con patología asociada como divertículos vesicales o litiasis vesicales no fácilmente fragmentables con láser.(4)

La resección transuretral (RTU) de próstata es un tratamiento menos invasivo que consiste en la eliminación del tejido prostático a través de la uretra. Puede realizarse con energía monopolar (necesita líquido conductor como sistema de irrigación) o bipolar (permite la utilización de suero fisiológico como líquido de irrigación). La utilización de suero fisiológico disminuye/elimina el síndrome de reabsorción y por lo tanto permite intervenciones quirúrgicas más prolongadas, lo que facilita el tratamiento de próstatas de mayor tamaño. Actualmente, la RTU de próstata es el tratamiento de elección para pacientes con próstatas entre 30 y 80cc. Las complicaciones intra y postoperatorias de este procedimiento están directamente relacionadas con el tamaño de la próstata y la duración del procedimiento quirúrgico.4

Técnica de Adenomectomía abierta tipo Freyer.

Esta técnica consiste en realizar una laparotomía infraumbilical, acceso al espacio de Retzius. Tras referenciar la vejiga se realiza una apertura de la pared vesical y aspirado de su contenido. Se revisa la vejiga para extraer las litiasis vesicales en caso de existir y se localizan los meatos ureterales. Se realiza una incisión con bisturí eléctrico en el urotelio vesical alrededor del adenoma protuyente. A continuación, utilizando el dedo índice se lleva a cabo una disección roma entre la cápsula prostática y el adenoma por su cara anterior y se progresa hacia ambos lados, liberando los lóbulos laterales y posteriormente finalizar liberando el lóbulo medio. Una vez extraído el adenoma, se realiza hemostasia de la celda prostática mediante puntos que incluyan mucosa vesical y capsula prostática abarcando las arterias prostáticas principales. Se coloca una sonda uretral de 3 vías y tras comprobar correcta colocación se cierra la incisión vesical. Colocación de sistema lavador, drenaje perivesical y cierre de la fascia, tejido subcutáneo y piel. (5)

Técnica de RTU de próstata a baja presión

La resección transuretral de próstata es una técnica quirúrgica endoscópica en la que se introduce un resector con su obturador, previamente lubricado, a través de la uretra. Una vez que llegamos a la vejiga se realiza una revisión de la mucosa vesical y valoración de la presencia de litiasis vesicales, ya que estas deben tratarse antes de comenzar la resección. Tras la revisión vesical, se localizan los orificios ureterales con el objetivo de no lesionarlos durante la cirugía. A continuación, debemos iniciar la resección del tejido prostático. Cuando se trata de próstatas voluminosas, como es nuestro caso, debemos comenzar tratando el lóbulo medio. Esto supone comenzar los cortes situando el resector a nivel del veru montanun y extendiendo el asa a las 6 horario endoscópico. Una vez que hemos finalizado el lóbulo medio, o en los casos en los que, a pesar de ser próstatas de gran tamaño, estas no tengan lóbulo medio, trataremos los lóbulos laterales. Esto es, resecar el tejido prostático situado entre las 3 y 6 horarias y entre las 9 y 6 horarias. Finalmente, se resecarán los lóbulos apicales, entre las 9 y 12 horarias y las 9 y 12 horarias. Finalizaremos la resección cuando alcancemos la capsula prostática. Antes de finalizar, se realiza una revisión hemostática, extracción de fragmentos, colocación de una sonda vesical de 3 vías y un sistema lavador. 6

Se ha descrito hace años la RTU de próstata con energía bipolar (lo que conlleva la utilización de suero fisiológico como líquido de irrigación, evitando el síndrome de reabsorción y permite tiempos quirúrgicos más prolongados, con resecciones de próstatas de mayor tamaño) y tubo de Amplatz suprapúbico. Este procedimiento permite:

1.Baja presión intravesical, facilitando un mayor flujo del líquido de irrigación,

2.Salida de los fragmentos prostáticos sin necesidad de aspiración a través del resectoscopio.

3.Conseguir una mayor velocidad de resección, permitiendo abordar próstatas de mayor tamaño mediante la cirugía endoscópica.

4.Tratar litiasis vesicales a través del Amplatz, evitando la necesidad de realizar cirugía abierta. (7,8)

OBJETIVOS

  • Objetivo principal:

Comparar los resultados en pacientes con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc candidatos a cirugía entre la RTU de próstata y la adenomectomía abierta suprapúbica.

  • Objetivos secundarios:

Comparar las complicaciones perioperatorias en RTU de próstata en pacientes con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc en comparación con la adenomectomía abierta suprapúbica.

Confirmar si la RTU de próstata presenta un mejor perfil perioperatorio (necesidad de lavador, días con sonda vesical o estancia hospitalaria) en pacientes con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc en comparación con la adenomectomía abierta suprapúbica.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

La resección transuretral de próstata es un procedimiento quirúrgico seguro, con menores tasas de complicaciones y un perfil perioperatorio similar a la adenomectomía abierta suprapúbica en pacientes con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todos los pacientes que se han sometido a una intervención quirúrgica por hiperplasia benigna de próstata en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza o el Hospital General de la Defensa de Zaragoza entre el 1/1/2017 y el 31/5/2022.

Se incluirán todos los pacientes que ingresen en el Hospital Universitario Miguel Servet o el Hospital General Militar de Zaragoza para someterse a una intervención quirúrgica de hiperplasia benigna de próstata que cumplan los criterios de inclusión. Se realizará un seguimiento de 3 meses tras la intervención quirúrgica para valorar los resultados y complicaciones.

Criterios de inclusión

Varones mayores de 18 años con sintomatología del tracto urinario inferior refractario a tratamiento médico sin sospecha de patología tumoral que se sometan a intervención quirúrgica con un volumen prostático entre 100 y 120 cc.

Criterios de exclusión

Pacientes con sintomatología del tracto urinario inferior con diagnóstico de patología tumoral prostática previo a la cirugía, patología tumoral vesical concomitante o anterior a la cirugía prostática, volúmenes prostáticos menores de 100 cc o mayores de 120 cc.

El reclutamiento de los pacientes se realizará en las consultas de Urología que se llevan a cabo en los CME Ramón y Cajal o San José, Consultas externas del Hospital Universitario Miguel Servet y consultas del Hospital General de la Defensa (todos ellos pertenecientes al Sector Zaragoza II) y cuya intervención quirúrgica fue programada entre el 1/1/2017 y el 31/5/2022. Cuando se ha detectado algún paciente intervenido de RTU de próstata o adenomectomía abierta que cumpla los criterios de inclusión y sin cumplir ningún criterio de exclusión, se ha incluido en una base de datos anonimizada.

Dicha base de datos no cuenta con información personal del paciente que permita su identificación, ya que la única cifra que podría determinar el paciente del que se trata es el número de historia y para evitarlo se ha realizado un proceso de pseudonimización. Es decir, todos los números de historia de los pacientes han sido sustituidos por “su número de historia

+ una cantidad fija” que únicamente conoce el investigador principal.

Además, en la base de datos se recogen datos preoperatorios, perioperatorios y postoperatorios que se considera que pueden resultar de interés en el análisis comparativo de estas técnicas. Estos datos son:

-Fecha nacimiento, índice de masa corporal (IMC)

-Datos clínicos: Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS), antígeno prostático espefícico (PSA), creatinina, hemoglobina (Hb) preoperatoria, tacto rectal (TR), Volumen prostático en ecografía, sonda permanente, hallazgo ecográfico de litiasis vesicales.

-Patologías asociadas: hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus (DM), toma de antiagregantes, toma de anticoagulantes.

-Datos de la cirugía: tipo de cirugía (RTU/adenomectomía), tipo de anestesia (intradural/general), tiempo operatorio, sangrado intraoperatorio, transfusión intraoperatoria, tratamiento asociado de litiasis vesical

o          En caso de RTU prostática: bipolar, tipo de derivación suprapúbica, calibre resector, calibre de la sonda uretral, sonda suprapúbica.

o          En caso de adenomectomía: abordaje (tranvesical-Freyer / infravesical-Millin), incisión (Pfannestiel / laparotomía media infraumbilical), calibre de la sonda uretral, sonda suprapúbica, drenaje.

-Datos postoperatorios: Hb postoperatoria, necesidad de transfusión, fiebre, infección de herida operatoria, infección urinaria, días con lavador vesical continuo, días con sonda vesical, estancia hospitalaria, alta con sonda vesical, necesidad de reanimación, exitus.

-Seguimiento postoperatorio: anatomía patológica, peso en gramos de la anatomía patológica (AP), necesidad de reingreso, causa reingreso, incontinencia urinaria > 30 días postoperatorios, necesidad de usar protectores > 30 días postoperatorios, estenosis de uretra, resondaje por retención aguda de orina (RAO)-hematuria

Durante el desarrollo de este proyecto los pacientes únicamente han sido sometidos a los procedimientos estrictamente necesarios para la correcta práctica asistencial sin añadir intervenciones adicionales que difieran de la práctica habitual. El proyecto se basa en recoger y analizar estos procedimientos o datos con el objetivo de conocer y comparar estas técnicas quirúrgicas.

Una vez recogidos los datos de todos los pacientes incluidos en el estudio y estructurada la base de datos, estos serán incluidos en una hoja de cálculo SPSS para su análisis posterior.

Inicialmente se realizará un estudio descriptivo de los pacientes intervenidos por cada una de las técnicas, así como las características generales de estos pacientes y se destacarán las variedades técnicas realizadas en ambas modalidades quirúrgicas. Posteriormente, se calcularán diferentes medidas de tendencia central para los datos recogidos dentro de los apartados de datos postoperatorios y seguimiento postquirúrgico en ambas modalidades. Finalmente, se llevará a cabo un análisis estadístico comparativo de estos parámetros para saber si existen diferencias significativas o no entre ambas técnicas.

Para la realización de esta comparación, en los casos de variables cuantitativas aplicaremos el estadístico de contraste de hipótesis T de Student (o U de Mann Whitney si la muestra no sigue una distribución normal), mientras que en los casos con variables cualitativas dicotómicas aplicaremos el estadístico Chi2 (salvo en los casos que no se cumplan las condiciones de aplicación de este estadístico, que aplicaremos el test exacto de Fisher). La significación estadística está fijada en p<0.05.

Vía clínica para la adenomectomía tipo Freyer

Permite estandarizar el seguimiento postoperatorio, pudiendo hacer partícipe al paciente del curso clínico y asumir un alta hospitalaria en menos días si se cumplen los ítems de la vía clínica.

Salvo incidencias, que deberían servir para ajustar la vía clínica a las necesidades de cada centro, se contempla el alta hospitalaria en 6-7 días tras la cirugía.

Protocolo de técnica para adenomectomía tipo Freyer

  1. Anestesia general
  2. Posición en decúbito supino con flexión lumbar.
  3. Instrumentos: equipo universal para campo quirúrgico, gasas y compresas, mangos de lámpara, bisturí eléctrico + terminal largo, goma de aspiración + cánula de Yankauer, bisturí nº23, jeringa de 2cc y 5cc cono ancho, sonda Nelaton 18CH y sonda vesical 3 vías. Caja de instrumental inventariable de próstata (material cirugía abierta similar a colecistectomía). Suturas: vicryl 0 y 1, seda 0. Grapadora.
  4. Laparotomía media infraumbilical. Acceso a espacio de Retzius, y disección de cara anterior vesical. Apertura de vejiga transversal, obtiendo orina limpia/ concentrada. Identificación de cuello vesical y meatos ureterales. Revisión vesical: presencia de lóbulo medio prostático, vejiga trabeculada de esfuerzo.
  5. Electrocoagulación de cuello vesical con bisturí eléctrico y enucleación de adenoma de próstata. Puntos hemostáticos en celda prostática con vicryl n.º 1, en horarios 3 , 9 y cara anterior. Puntos de retrigonización en horario 6.
  6. Colocación de sonda de 3 vías n.º 22 (40 cc globo) Revisión de la hemostasia. Cierre de vejiga con puntos sueltos de vicryl nº0.
  7. Instauración del lavador vesical continuo, comprobado la ausencia de fuga de suero por la sutura vesical. Colocación de drenaje de Nelaton 18 Fr y cierre de pared abdominal (músculo y fascia con vicryl nº1, piel con grapas).
  8. Envío de adenoma prostático a Anatomía Patológica.

Vía clínica para la RTU de próstata.

Permite estandarizar el seguimiento postoperatorio, pudiendo hacer partícipe al paciente del curso clínico y asumir un alta hospitalaria en menos días si se cumplen los ítems de la vía clínica.

Salvo incidencias, que deberían servir para ajustar la vía clínica a las necesidades de cada centro, se contempla el alta hospitalaria en 3-4 días tras la cirugía.

Protocolo de Técnica para RTU de próstata

  1. Anestesia locoregional o general según criterio del Anestesista
  2. Posición de Lloyd-Davies
  3. Instrumentos: Torre de videoendoscopia. Resectoscopio 24-26 Ch. Óptica 30 grados. Electrodo de corte de asa. Trocar suprapúbico de Reuter. Catéter ureteral nº 7. Tubo de Amplatz nº 30 y 24 Ch.
  4. Uretrocistoscopia y revisión de la vejiga, para descartar patologías asociadas. Descripción de las paredes vesicales, capacidad vesical, aspecto de la mucosa urotelial.

Meatos ureterales: localización, aspecto, eyaculación. Descripción de la uretra prostática, veru montanum, existencia de lóbulo intravesical.

  1. Colocación de trocar de Reuter suprapúbico bajo control cistoscópico, paso de catéter ureteral nº 7, retirada del trocar y colocación de tubo de Amplatz 30 Ch con su fiador sobre el catéter. Conexión del Amplatz a un tubo de silicona de 1 cm de diámetro y 90 cm de longitud.
  2. Inicio de resección del adenoma prostático por el lóbulo medio, realizando cortes en profundidad hasta apreciar fibras capsulares. Prolongación de la resección hasta veru montanum y continuación por lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, masas apicales y cara anterior.
  3. Regularización de celda prostática y revisión de la hemostasia. Extracción de los fragmentos a través del tubo de Amplatz y colocación de sonda Foley suprapúbica nº 14 (10 cc de globo en la sonda).
  4. Retirada del resectoscopio y colocación de sonda uretral de Hematuria 3 vías nº 22 (20- 30 cc de globo).
  5. Instauración de lavador vesical continuo con bolsas de 3 litros de suero fisiológico al menos durante 24 horas.
  6. Envío del tejido prostático obtenido a Anatomía Patológica.

RESULTADOS

Se incluyen en el estudio 71 pacientes intervenidos por hiperplasia benigna de próstata.

De los 71 pacientes, 41 fueron sometidos a RTU de próstata, lo que supone 57,7% del total, y 30 fueron sometidos a adenomectomía, lo que supone el 42,3% restante.

Se han registrado características generales de los pacientes como son la edad, niveles de PSA y creatinina previos y volumen prostático medio. La edad media general de los pacientes fue de 72,52 años, situándose algo por debajo en el caso de la adenomectomía (72,25 años) frente a los 72,72 años de la RTU de próstata.

Los niveles de PSA en la RTU de próstata se sitúan en torno a los 8,25 ng/ml, en las adenomectomías 7,34 ng/ml, con una media global de 7,88 ng/ml. En cuanto a los niveles medios de creatinina, estos se sitúan en ambos grupos dentro de la normalidad.

El volumen prostático medio es de 107,44cc; siendo algo inferior en los pacientes sometidos a RTU de próstata (volumen medio en este grupo de 106,37cc) frente a los pacientes intervenidos mediante adenomectomía (volumen medio de 108,90cc). Se ha realizado un análisis estadístico para comprobar si existen diferencias significativas en ambos grupos en cuanto al tamaño prostático. Realizamos la prueba de U de Mann-Whitney que, con una significación de 0.130, nos indica que no existen diferencias significativas entre ambos grupos. Es decir, ambos grupos son comparables en cuanto al volumen prostático.

En cuanto a las características peri operatorias, 21 de los pacientes sometidos a RTU de próstata eran portadores de sonda vesical permanente, lo que supone un 51,2% de las resecciones transuretrales, mientras que solo 3 pacientes sometidos a adenomectomía (10%) portaban sonda vesical. Se ha analizado si esta diferencia es estadísticamente significativa a través de Chi2, que con una p<0.001, es decir, <0.05, nos indica que si existe asociación entre el tipo de intervención y la necesidad de SV permanente. Se han calculado los residuos corregidos estandarizados, encontrando asociación entre la necesidad de sonda vesical permanente y la RTU de próstata y la ausencia de SV permanente y la realización de adenomectomía.

En el caso de las litiasis vesicales, un 10% de los sometidos a RTU de próstata fueron diagnosticados previamente de litiasis vesicales (4 pacientes) frente a un 28,6% de las adenomectomías (8 pacientes).

En cuanto a las comorbilidades de los pacientes, se han tenido en cuenta enfermedades comunes como son la hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la diabetes mellitus (DM). Igualmente, se han recogido datos de la toma de fármacos antiagregantes o anticoagulantes. En la tabla anterior se recogen la frecuencia de todos estos parámetros en función de la intervención y de forma global.

Se ha analizado si existen diferencias significativas entre ambos grupos en función de dichos parámetros, no encontrando diferencias significativas en ninguno de ellos. En el caso de la HTA, aplicamos Chi2 con un nivel de significación p=0.2; en el caso de EPOC, se aplica Fisher con nivel de significación p=1; en DM, aplicamos Chi2 con un nivel de significación p=0,375; en la toma de antiagregantes, aplicamos Fisher con un nivel de significación p=0.633; y en la toma de anticoagulantes, aplicamos Fisher de nuevo con un nivel de significación p=1. Teniendo todos ellos niveles de significación > de 0.05, concluimos que no existen diferencias significativas entre ambos grupos (RTU de próstata y adenomectomía), siendo estos comparables en cuando a comorbilidades de los pacientes.

Analizando variables intraoperatorias, como es el caso del tipo de anestesia utilizado, encontramos que 9 pacientes sometidos a RTU de próstata, lo que supone un 22%, se sometieron a una anestesia raquídea. El resto de las RTU de próstata se intervinieron con anestesia general, al igual que el 100% de las adenomectomías.

No se ha realizado una comparación del tipo de anestesia utilizada con el objetivo de valorar si existen diferencias significativas ya que ninguna de las adenomectomía fue intervenida con anestesia raquídea.

En cuanto a la necesidad de transfusión intraoperatoria, únicamente 1 RTU de próstata requirió transfusión y quedó registrado en la historia clínica. Dada la baja incidencia de trasfusión intraoperatoria no se ha analizado si este dato supone diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Analizando detalladamente las RTU de próstata, en 31 de ellas se utilizó Amplatz como derivación suprapúbica, en contra posición a las 9 que utilizaron trocar suprapúbico de 12 CH o un caso en el que no se realizó derivación suprapúbica. El calibre del resector utilizado fue en su gran mayoría de 26CH (85,4%) frente a los 6 casos que utilizaron el resector de 24 CH. Todos los casos salieron de quirófano portando sonda vesical 22CH y en 29 de ellos, además se colocó sonda suprapúbica.

Por otro lado, en el caso de las adenomectomía, todos los pacientes que se intervinieron con esta técnica fue a través de una laparotomía media infraumbilical con posterior colocación de sonda vesical 22CH y drenaje de 18CH. Ninguno de ellos portó sonda suprapúbica y todos ellos se realizaron con un abordaje transvesical, salvo uno, en el que se realizó un abordaje infravesical.

Una vez realizada la intervención quirúrgica, se han valorado parámetros del postoperatorio inmediato como son la pérdida de hemoglobina, necesidad de trasfusión, complicaciones infecciosas o necesidad de lavador, sondaje u hospitalización.

En cuanto a la pérdida de hemoglobina, se han valorado los niveles de hemoglobina previos a la cirugía y los niveles encontrados en las analíticas del postoperatorio inmediato. Por lo tanto, todos los pacientes en los que no se realizó control analítico en el postoperatorio han sido eliminados.

En el caso de las RTU de próstata la perdida de hemoglobina media fue de 3,34 g/dl, mientras que en las adenomectomías se situó en 4,01g/dl. Para conocer si esta diferencia es estadísticamente significativa hemos comprobado que ambas muestras siguen una distribución normal y posteriormente hemos aplicado el estadístico t de Student, que con una significación p=0,178 (>0.05) nos revela que esta diferencia en la pérdida media de hemoglobina no es estadísticamente significativa.

En franca relación con esta pérdida de hemoglobina se encuentra la necesidad de trasfusión sanguínea.

Aplicando el estadístico Chi2 para variables cualitativas dicotómicas obtenemos una significación p=0.959 que implica una ausencia de asociación entre la necesidad de trasfusión y el tipo de intervención quirúrgica.

Conocidos los datos analíticos, otro de los factores a tener en cuenta en el postoperatorio de estos pacientes es la presencia de complicaciones infecciosas. Para ello se ha analizado la presencia de fiebre, infección de orina o infección de la herida. Anexo 1.

Con estos datos descriptivos hemos realizado un estudio para valorar si estas cifras pueden suponer deferencias significativas. Cabe destacar que, en el caso de la infección de herida quirúrgica, este dato no parece estar bien reflejado en la historia clínica, pero ninguno de ellos ha sufrido dehiscencia de la herida ni ha requerido la realización de Friedrich. Por lo tanto, dado que no hay datos de infección registrada, no se ha realizado una comparación de este factor entre ambos grupos.

En el caso de la fiebre hemos aplicado el test estadístico Fisher que con una significación p=0.446 establece que no existe asociación entre la fiebre y el tipo de intervención quirúrgica.

En el caso de la ITU, se ha aplicado el estadístico Chi2 que con una significación p=0.476 nos indica que, de la misma manera, la infección del tracto urinario tampoco se asocia al tipo de cirugía.

En el Anexo 2 se muestran las medias de días con lavador, sonda vesical y hospitalización en función del tipo de intervención quirúrgica.

En cuanto a la necesidad de lavador, en el caso de la RTU de próstata la media se sitúa en 2,37 días, mientras que en la adenomectomía es casi el doble (4,33 días). Se ha realizado una comparación utilizando, tras comprobar que la muestra de RTU de próstata no sigue una distribución normal, el estadístico de la U de Mann Whitney, que con una p<0.001 nos indica que esta diferencia resulta estadísticamente significativa. Es decir, la necesidad de lavador es significativamente mayor en los casos en los que se realiza adenomectomía.

La necesidad de sonda vesical muestra medías más próximas entre ambos grupos, siendo de 6,07 días en RTU de próstata y de 7,8 días en las adenomectomías. De la misma manera, tras objetivar una distribución no normal de ambas muestras, se aplica el estadístico U de Mann Whitney y con una significación p<0.001 concluimos que la necesidad de sonda vesical es significativamente menor cuando se realiza una resección transuretral de próstata.

El último de los valores incluido en la tabla anterior es la estancia hospitalaria media. En la RTU de próstata se sitúa en 3,73 días, mientras que en la adenomectomía es de 6,13 días. Aplicamos de nuevo el estadístico U de Mann Whitney (distribución no normal de las muestras) con el que obtenemos una significación p<0.001. Por lo tanto, la RTU de próstata requiere una estancia hospitalaria significativamente menor que la adenomectomía.Tras el alta hospitalaria, algunos de estos pacientes requirieron reingresar.

Dada la baja incidencia de reingresos, siendo incluso nula en el caso de las RTU de próstata, no consideramos procedente realizar una comparación de estos datos.

Al igual que algunos pacientes requieren reingresar tras ser dados de alta, otros pacientes necesitaron colocar de nuevo la sonda vesical tras su retirada en el centro de salud.

Al igual que en el supuesto anterior (necesidad de reingreso) la baja incidencia de resondaje implica que la comparación de estas cifras no sea relevante.

Para comprobar si estas diferencias son estadísticamente significativas, y tras comprobar que ambas muestras siguen una distribución normal, se ha aplicado el estadístico t de Student. Se obtiene un nivel de significación p<0.01, que siendo menor de 0.05, implica que los gramos de próstata resecados mediante RTU de próstata son significativamente menores que si realizamos una adenomectomía.

Otro de los factores importantes cuando se realiza una intervención quirúrgica son los resultados obtenidos. Para evaluar estos resultados en ambos tipos de cirugía hemos recogido información sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo, la necesidad de pañales o la estenosis de uretra.

En el caso de la incontinencia de orina, esta ha sido valorada como la persistencia de incontinencia de orina de esfuerzo tras 30 días desde la cirugía. En el caso de los pacientes sometidos a resección transuretral de próstata, 6 de ellos han persistido con esta sintomatología, lo que supone un 14,6%, mientras que los otros 35 pacientes no han referido IUE. En el caso de las adenomectomías, solo 2 pacientes han persistido con esta clínica, lo que supone un 6,66%. Se ha realizado una comparación con el test exacto de Fisher, que con una significación p=0,453 concluye que no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a IUE entre ambos procedimientos.

Analizando la necesidad de pañales, en el caso de la resección transuretral ninguno de los pacientes ha requerido este protector, mientras que 3 pacientes sometidos a adenomectomía requieren un pañal al día. Ningún paciente, ni sometido a RTU de próstata ni a adenomectomía, necesitan más protectores diarios.

Para completar la evaluación de los resultados obtenidos con ambas técnicas quirúrgicas, cabe destacar que ninguno de los pacientes incluidos en el estudio ha referido clínica compatible con estenosis de uretra tras la cirugía, independientemente del tratamiento aplicado.

DISCUSIÓN

La adenomectomía es el tratamiento quirúrgico más antiguo para la hiperplasia benigna de próstata, consiguiendo resultados efectivos y duraderos en volúmenes prostáticos elevados (>80cc) donde mantiene su recomendación como uno de los tratamientos de elección4. Esta técnica posee una alta tasa de tejido resecado con una importante mejora de los síntomas obstructivos del paciente. No obstante, cuenta con una importante morbimortalidad, lo que ha llevado a la búsqueda de técnicas menos invasivas (9).

La resección transuretral de próstata es una técnica basada en la eliminación de tejido adenomatoso prostático (similar a lo realizado en la adenomectomía) pero desde un abordaje transuretral. Actualmente es el procedimiento de elección en próstatas con volúmenes entre 30 y 80cc (4). Esta técnica conlleva una menor morbimortalidad y su desarrollo utilizando energía bipolar ha permitido el uso de suero fisiológico como líquido de irrigación, disminuyendo así, el riesgo de síndrome de reabsorción. Esta técnica conlleva tiempos quirúrgicos más prolongados cuando se realiza en próstatas de gran tamaño y posee una menor tasa de tejido prostático resecado, aunque cuenta con resultados funcionales exitosos (9).

Basado en estas premisas se realiza un estudio longitudinal, retrospectivo incluyendo a todos los pacientes intervenidos en el Hospital Miguel Servet por HBP entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de mayo de 2022 con un volumen prostático entre 100 y 120cc con el objetivo de comparar las complicaciones perioperatorias y resultados funcionales, así como los costes económicos entre la realización de adenomectomía abierta y resección transuretral bipolar de próstata.

La limitación principal del estudio es el carácter retrospectivo del mismo, que nos impide la correcta recogida de los datos planteados. Durante la realización del proyecto de investigación se plantea la recogida de una serie de datos que luego han sido imposible localizar en la historia clínica del paciente. Esto se ve reflejado en el caso del tiempo quirúrgico o la necesidad de trasfusión intraoperatoria que en muchas ocasiones se omite en los protocolos quirúrgicos. Quizás, la introducción de la transfusión intraoperatoria como un parámetro fijo en los protocolos preformados podría aumentar la recogida de este dato.

Igualmente, en algunos casos con muy buena evolución y escaso sangrado objetivado tras la cirugía no se ha realizado un control analítico en el postoperatorio, previo al alta del paciente, por lo que en estos pacientes no hemos podido comparar la pérdida de hemoglobina. No obstante, hemos percibido que esto ocurre con mayor frecuencia en las RTU de próstata, donde la pérdida de sangre es menor y por ello en muchas ocasiones se omite el control analítico.

Posiblemente deberíamos estandarizar la analítica sanguínea el primer o segundo día postoperatorio para valorar la pérdida sanguínea, ya que actualmente solo se realiza en los pacientes en los que no se puede retirar el sistema lavador en las primeras 24 o 48 horas.

En el caso de la infección de la herida quirúrgica, es una patología que en la gran mayoría de las ocasiones tiene un carácter leve, que no prolonga el ingreso hospitalario y no se especifica en la historia del paciente. Esto ha dificultado la valoración de este parámetro por lo que para la realización del estudio se ha tenido en cuenta la infección de la herida como una dehiscencia de la misma o la necesidad de realizar un Friedrich.

Otra de las limitaciones de este estudio es la falta de universalización en la utilización de cuestionarios que valoren la incontinencia urinaria existente tras estos procedimientos. Si bien estos cuestionarios existen, como es el caso de cuestionario IPSS (International Prostate Symptoms Score), un formulario validado para la valoración de los síntomas de esta patología, así como su seguimiento y respuesta al tratamiento, estos no son aplicados a todos los pacientes en las sucesivas consultas con el especialista. Por lo tanto, su uso limitado no permite la utilización de este cuestionario para comparar los resultados entre las diferentes técnicas. En este caso, hemos utilizado una medida menos objetiva, aunque sí más sencilla y disponible en todos los pacientes como es la incontinencia urinaria percibida por el paciente y la necesidad de utilizar protectores tras la cirugía, así como la cuantificación de los mismos.

A pesar de las limitaciones existentes, hemos encontrado información suficiente para realizar un análisis estadístico del que poder establecer conclusiones. En primer lugar, destacar que nos encontramos ante dos grupos de pacientes similares y por lo tanto comparables. Tanto la edad media de los pacientes como los volúmenes prostáticos son muy similares y en relación a las comorbilidades, hemos analizado la presencia de las enfermedades o fármacos más comunes entre la población general y que puedan interferir en la evolución normal de la cirugía y/o convalecencia, encontrando que la distribución de estas patologías es muy similar en ambos grupos. Partiendo de la premisa de estar ante grupos comparables hemos podido sacar conclusiones sobre ambos procedimientos.

En primer lugar, analizando el tipo de anestesia utilizado, no se han encontrado diferencias significativas entre ambas técnicas, pero se observa que la utilización de anestesia raquídea solo es posible en la RTU de próstata. Posiblemente, el uso aumentado de anestesia general se deba a una previsión de tiempo quirúrgico prolongado pero la resección transuretral es compatible con una anestesia intradural, mientras que en la adenomectomía, la anestesia locorregional es insuficiente, precisando siempre una anestesia general.

En cuanto a los factores perioperatorios, sabemos que la resección transuretral de próstata cuenta con valores absolutos de pérdida de hemoglobina menores que las adenomectomías, pero no alcanzan para demostrar que esta diferencia sea estadísticamente significativa. Por lo tanto, no podemos hablar de que esta técnica nos aporte un beneficio en este sentido, y tanto es así, que los niveles de trasfusión tampoco difieren entre ambos procedimientos.

Actualmente los pacientes con cifras bajas de hemoglobina se complementa la analítica sanguínea preoperatoria con el metabolismo del hierro con el objetivo de optimizar estas cifras antes de la intervención quirúrgica.

Para comparar ambas técnicas también se ha considerado interesante valorar las diferencias en cuanto a complicaciones infecciosas en el postoperatorio. Destacar que se ha valorado la presencia de fiebre en el postoperatorio inmediato, la infección de la herida (teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto a la recogida de esta información) y la presencia de infección del tracto urinario (ITU) sintomática. Estas complicaciones son poco frecuentes en general y únicamente la ITU alcanza niveles algo mayores. No obstante, esta última es una patología común en la población general con un diagnóstico y tratamiento sencillo que no acarrea incapacidad ni complicaciones a largo plazo.

Comparando los resultados de estas complicaciones entre ambos grupos tampoco hemos conseguido obtener un resultado que nos permita asociar alguna de ellas a una técnica concreta y, por lo tanto, concluiremos que tanto la resección transuretral como la adenomectomía son procedimientos con tasas bajas y comparables de infecciones postquirúrgicas leves.

En ambos grupos aplicamos el mismo protocolo de profilaxis antibiótica previo a la cirugía. En nuestro centro, se administran de forma general 2gr de Amoxicilina Clavuránico una hora antes de la inducción anestésica. Existen excepciones como es el caso de alérgicos a la penicilina, donde se administra Fosfomicina 4gr o pacientes con urocultivo previo positivo donde se pauta antibioterapia dirigida. En los pacientes portadores de sonda vesical, esta profilaxis se prolonga durante 5-7 días tras la intervención.

En contraposición a lo anterior, la resección transuretral de próstata sí ha demostrado ser más beneficiosa que la adenomectomía en términos de duración de la hospitalización, necesidad de sistema lavador o mantenimiento de sonda vesical. A su vez, una menor hospitalización puede conllevar un menor riesgo de desarrollo de infecciones nosocomiales (de carácter más grave que las infecciones adquiridas en la comunidad), e igualmente implica una menor comorbilidad asociada al ingreso, lo que puede resultar importante cuando hablamos de pacientes de edad avanzada. En estrecha relación con la hospitalización se encuentra la necesidad de mantener un sistema lavador, elemento que justifica o incluso determina en la gran mayoría de estos casos la duración del ingreso. Así, es un parámetro a tener en cuenta, pero sin aportarnos más información de la ya conocida. Si nos centramos en lo relativo a la necesidad de mantener la sonda vesical, no se trata de un factor determinante pero sí que en ocasiones es un elemento muy mal tolerado por los pacientes, con importante impacto psicológico en algunos de ellos.

Actualmente, los criterios para el alta hospitalaria son la estabilidad hemodinámica, recuperación del estado general tras la cirugía y ausencia de necesidad de sistema lavador. Cuanto el paciente cumple estos criterios, se procede al alta hospitalaria independientemente de que requiera portar sonda vesical, es decir, es dado de alta con sonda y se informa del día de retirada en su centro de salud.

Por lo tanto, si de complicaciones postoperatorias inmediatas se trata ninguna de las dos técnicas cuenta con datos significativamente diferentes, pero si tenemos en cuenta no solo las complicaciones directas sino también las indirectas como pueden ser las derivadas de un ingreso más prolongado en un paciente añoso o incluso la valoración del impacto psicológico o laboral que un ingreso o la sonda vesical pueden tener en el paciente, podemos afirmar que la resección transuretral resulta más beneficiosa. Esto nos lleva a pensar que debemos individualizar el tratamiento más recomendable para cada paciente. En la mayoría de las ocasiones, ambas técnicas pueden ser elegidas, pero habrá casos determinados en los que las características del paciente nos inclinen hacia la realización de una RTU de próstata.

Una vez que los pacientes son dados de alta, las tasas de reingreso o resondaje son bajas en ambos casos, lo que nos permite obtener dos conclusiones. Por un lado, ambas técnicas resultan efectivas, sin requerir actuaciones importantes a posteriori sobre el paciente, y, por otro lado, este criterio tampoco nos ayuda a la hora de escoger qué intervención quirúrgica puede resultar mejor en nuestro paciente.

Por último, tras la realización de una intervención quirúrgica para mejorar la calidad miccional de los pacientes y en los casos de pacientes portadores de sonda vesical permanente, conseguir retirarla, es de vital importancia conocer si los resultados funcionales obtenidos son adecuados. Para ellos hemos valorado la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la necesidad de mantener pañales o empapadores para las pérdidas de orina, así como la estenosis de uretra. La IUE no alcanza valores altos en ninguno de los dos grupos, y por lo tanto sin existir diferencias entre ellos, pero cabe destacar que en la RTU de próstata, a pesar de existir pacientes que refieren pérdidas de orina con los esfuerzos, la cantidad de esa pérdida es mínima, de manera que no requieren la utilización de pañales. Esto es importante ya que una pérdida mínima merma la calidad de vida de un paciente, pero necesitar pañales puede asociar un impacto psicológico importante, sobre todo en pacientes más jóvenes, y limitar sus actividades. En cambio, las adenomectomías tienen valores absolutos de pérdidas de orina más bajos pero cuando existen estas pérdidas, requieren pañales, es decir existen menos casos de incontinencia pero cuando esta ocurre es de mayor cuantía.

No obstante, estos datos podrían estar mal recogidos en las historias de los pacientes, ya que nuestra práctica asistencial evidencia que los pacientes intervenidos de adenomectomía requieren la utilización de pañales de forma ampliamente generalizada, sobre todo los primeros meses tras la cirugía.

Por lo tanto, a pesar de haber demostrado que las adenomectomías cuentan con un volumen resecado de próstata significativamente mayor que las RTU de próstata, los resultados funcionales son similares en ambos grupos con niveles mínimamente más elevados de IUE en RTU de próstata, sin alcanzar diferencias significativas, pero con pérdidas menos cuantiosas de orina.

La prueba objetiva para medir la calidad del chorro miccional es la flujometría pero no se realiza sistemáticamente en el posoperatorio de los pacientes salvo que refieran disminución del calibre o la fuerza miccional.

Analizados todos los parámetros anteriores, sabemos que ambas técnicas cuando se aplican en pacientes de características similares (volúmenes prostáticos y comorbilidades comparables) tienen resultados equivalentes, sabiendo que únicamente la resección transuretral produce un beneficio en términos de disminución de la estancia hospitalaria, necesidad de sonda y necesidad de sistema lavador. Estos parámetros pueden mejorar el impacto psicológico, familiar y laboral del paciente por lo que puede resultar una técnica más favorable. Los resultados funcionales son similares a pesar de que la adenomectomía elimine mayor cantidad de tejido prostático.

La bibliografía existente en relación a estas técnicas muestras resultados similares a nuestro estudio. La adenomectomía es el procedimiento que más tejido prostático elimina con tiempos quirúrgicos menores. Por el contrario, la resección transuretral bipolar de próstata es un procedimiento más largo pero con menor pérdida sanguínea, menor tasa de trasfusión, menor tiempo de cateterización vesical y menor tiempo de hospitalización. Todo ello con resultados funcionales similares en términos de flujo miccional, residuo postmiccional y sintomatología percibida por el paciente (9).

Existen otras técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata como son la enucleación prostática con energía bipolar (supondría la eliminación del tejido prostático utilizando un plano similar al utilizado en la adenomectomía pero con una abordaje endoscópico) o la vaporización prostática. La enucleación prostática supone una eliminación del tejido y tiempo quirúrgico similar a la adenomectomía con resultados hemostáticos más próximos a la resección transuretral bipolar. Sin embargo, la vaporización prostática elimina menos tejido adenomatoso, aunque es una técnica más hemostática, lo que supone que se prefiera para volúmenes prostáticos algo menores (9,11).

Por otra parte, la técnica quirúrgica en mayor auge para el tratamiento de esta patología es la enucleación prostática con láser Holmium (HoLEP). Se trata de un método que utiliza este tipo de láser para realizar la enucleación del adenoma por vía endoscópica. Esta técnica ha demostrado ser tan efectiva como la adenomectomía en próstatas grandes, consiguiendo abordar volúmenes prostáticos similares, y es, por lo tanto, la técnica endourológica con mayor desobstrucción del flujo urinario (12,13).

A nivel perioperatorio, se trata de una técnica segura, con menor pérdida de hemoglobina, que se refleja en menor tasa de trasfusión, menor estancia hospitalaria y menor necesidad de sondaje vesical. En muchas ocasiones, puede retirarse la sonda vesical el primer día postoperatorio, y por lo tanto, el paciente puede ser dado de alta. Además, estos resultados no dependen del tamaño prostático (12,13,14).

El tiempo quirúrgico es mayor que en la adenomectomía, fundamentalmente por el tiempo invertido en la extracción del adenoma fragmentado de forma endoscópica. Para ello, el uso de un morcelador consigue disminuir este periodo hasta cifras similares a la adenomectomía13.

La comparación de esta técnica con la adenomectomía (técnica de referencia en próstatas grandes) en pacientes con volumen prostático > 100 cc ha demostrado resultados similares y duraderos tras 5 años de seguimiento con tasas de reintervención, bien sea por sangrado (vejiga coagulada) como por necesidad de desobstrucción al flujo, bajas y similares en ambas técnicas (13,14).

Se trata de una técnica efectiva y duradera, con buenos resultados funcionales, y por lo tanto una alternativa para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata con volúmenes prostáticos superiores a 80cc4.No obstante, esta técnica no está disponible actualmente en el servicio aragonés de Salud. Por lo tanto, hasta la implantación de esta técnica y formación de los profesionales, ya que la curva de aprendizaje es de aproximadamente 30 casos en profesionales habituados a la endourología (13,14), la resección transuretral de próstata con energía bipolar puede utilizarse como alternativa a la adenomectomía abierta.

CONCLUSIONES

Se han incluido en el estudio 71 pacientes intervenidos de hiperplasia benigna de próstata con volúmenes prostáticos entre 100 y 120cc entre enero de 2017 y mayo de 2022. En 41 pacientes se ha realizado una resección transuretral de próstata, mientras que en los otros 30 se ha realizado una adenomectomía abierta transvesical. No se han encontrado diferencias significativas ni en el volumen prostático medio ni en las comorbilidades de los pacientes entre ambos grupos.

La adenomectomía abierta ha demostrado una mayor cantidad de tejido prostático eliminado frente a la RTU de próstata.

La RTU de próstata se asocia con una menor estancia hospitalaria, menor necesidad de sistema lavador y menor tiempo de sondaje vesical.

No se han demostrado diferencias estadísticamente significativas en el descenso de los niveles de hemoglobina, en las infecciones postoperatorias ni en los resultados funcionales.

A pesar de que la adenomectomía supone una mayor cantidad de tejido prostático eliminado, ambas técnicas conllevan resultados funcionales similares, lo que unido a la menor estancia hospitalaria y menor tiempo de sondaje vesical de la resección transuretral nos inclina hacia esta última técnica para el abordaje de próstatas entre 100 y 120cc.

Existen otras técnicas endoscópicas, como la enucleación prostática con láser Holmium (HoLEP) que consigue una eliminación de tejido prostático similar a la adenomectomía pero con tasas de hospitalización, sondaje vesical y pérdida sanguíneas menores que las dos técnicas analizadas. No obstante, esta técnica no está disponible en nuestro medio actualmente.

Ver anexo

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