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Síndrome de Mirizzi como causa de sepsis de origen biliar

Síndrome de Mirizzi como causa de sepsis de origen biliar

Autora principal: María del Carmen Hernández Carballo

Vol. XX; nº 04; 125

Mirizzi´s syndrome as a cause of sepsis of biliary origin

Fecha de recepción: 14/01/2025

Fecha de aceptación: 20/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 125

Autores:

Hernández Carballo, María del Carmen.1

Herbás Gutiérrez, Maricela.2

Hernández Soriano, María.3

Morlans Solanes, Claudia.4

Cañardo Alastuey, Inés.5

Jiménez Jara, Samuel.6

Alcalá Rivera, Nicolás.7

1Centro de salud de Monzón

2Centro de salud de Barbastro.

3Centro de salud de Barbastro.

4Centro de salud de Monzón.

5Centro de salud de Barbastro.

6Centro de salud de Monzón.

7Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

En este caso clínico se quiere ilustrar la gravedad del poco frecuente Síndrome de Mirizzi y la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. Asimismo, este caso presentó debut con sepsis de origen biliar, siendo una complicación potencialmente mortal y que requiere un tratamiento agresivo. Además de la valoración multidisciplinar con este caso, también es importante considerar como opción la limitación del esfuerzo terapéutico en un paciente grave y con pocas garantías de recuperación.

Abstract:

This clinical case aims to illustrate the severity of the rare Mirizzi Syndrome and the importance of early diagnosis and treatment. Likewise, this case presented with sepsis of biliary origin, which is a potentially fatal complication that requires aggressive treatment. In addition to the multidisciplinary assessment in this case, it is also important to consider as an option the limitation of therapeutic effort in a seriously ill patient with few guarantees of recovery.

Palabras clave: coledocolitiasis, Mirizzi, sepsis.

Introducción.

El síndrome de Mirizzi es una complicación poco frecuente (1%) de los pacientes afectos de colelitiasis. Se define como la impactación en el conducto cístico o el infundíbulo de la vesícula que acaba comprimiendo el conducto hepático común. En ocasiones éste se podría erosionar y generar una fístula colecist-coledociana(3. Imagen1).

Clínicamente se presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia obstructiva, náuseas y vómitos y puede llegar a presentar fiebre. Su tratamiento es quirúrgico, mediante laparoscopia o cirugía abierta en función del estadio en el que se encuentre1.

Caso clínico.

Antecedentes.

Paciente mujer de 87 años, sin alergias conocidas, obesa, EPOC con uso de CPAP nocturna, hipertensa, diabetes mellitus insulino-dependiente, dislipemia, fibrilación auricular permanente, glaucoma. Parcialmente independiente para actividades básicas de la vida diaria.

Enfermedad actual.

Paciente que acude refiriendo dolor abdominal tipo cólico de 24h de evolución con tendencia a la hiperglucemia que no controlan con ajuste de insulina, presenta además aumento en el número de deposiciones con heces blandas y sensación de escalofríos. No refiere náuseas ni vómitos. No fiebre termometrada. Empeoramiento durante las últimas horas con muy malestar general.

Exploración física.

Constantes: TA 77/49 mmHg, 98lpm, Temperatura 37.9ºC, Sat O2 98%.

Consciente, disnea con taquipnea, inquieta y quejosa referido a dolor abdominal. Aumento de temperatura a la palpación.

  • AC arrtimica sin soplos (ACxFA conocida)
  • AP taquipnea con hipoventilación generalizada.
  • Abdomen globuloso, doloroso a la palpación generalizada, percusión timpánica, ruidos intestinales escasos, no masas ni megalias. Murphy positivo. Blumberg negativo. Rosving negativo.
  • Tacto rectal: heces blandas en ampolla rectal.
  • Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP

Pruebas complementarias.

  • Analítica:
    • Hemograma: Hemoglobina 10,5 g/dl. Leucocitos 6,7×10^9/L, Plaquetas 178000
    • Bioquímica: Glucosa 297 mg/dl, Urea 82 mg /dl, Creatinina 1.25 mg/dL, FG 30 ml/min, Na 137 mEq/L, K 3,6 mEq/L, Ca 9,51 mg/dL. Bilirrubina total 4,7mg/dl. Bilirrubina directa 2,5 mg/dL, ALT 345 UI/L, ALT 444 UI/L. PCR 154, 69 mg/l. PCT 50.33
    • Coagulación: AP 48%, T. Quick 19,5 segundos, APTT 32,2 segundos.
    • GAB: pH 7,51, pCO2 31 pO2 58, HCO3 24,7, exc base 2,3, Sat O2 90%
    • Hemocultivos: extraídos previo a antibióticos
  • ECG: Fibrilación auricular a 111 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
  • Rx tórax: no imágenes de condensaciones, no derrame pleural,
  • Rx abdomen: luminograma inespecífico.
  • TAC abdominal: Hidrops vesicular con colelitiasis de gran tamaño que condiciona síndrome de Mirizzi con obstrucción de la via biliar intra y extrahepática recomendándose realizar colangioresonancia. Quistes simples renales bilaterales. No signos de apendicitis aguda

Diagnóstico y tratamiento.

Paciente con diagnóstico inmediato de sepsis2, que tras primeros resultados analíticos se confirma la sepsis de origen biliar, por lo que inician medidas terapétuticas con volumen endovenoso e inicio de antibioterapia endovenosa (piperacilina tazobactam + metronidazol). Posteriormente avisa laboratorio sobre resultados de hemocultivos en los que se visualiza E. Coli y estreptococo pendiente de identificación. (Posteriormente se identificó E. Coli y Streptococcus gallotycus subsp pasteurianus).

La paciente es valorada por unidad de cirugía general y cuidados intensivos, que al valorar a la paciente y, pese a tratamiento pautado, empeora hacia un shock séptico con fallo multiorgánico: insuficiencia hepática, insuficiencia renal y coagulopatía, dada la edad, comorbilidades y mal pronóstico post quirúrgico, se desestima la cirugía y cuidados de intensivos.

La paciente empeora rápidamente con hipotensión mantenida (52/25 mmHg) y anuria. Se priorizan las medidas de confort. La paciente acaba falleciendo varias horas después.

Conclusiones.

El diagnóstico y tratamiento tempranos del síndrome de Mirizzi son cruciales para prevenir complicaciones graves y la muerte1. Debemos identificar pronto los signos de sepsis para instaurar tratamiento y evitar las complicaciones como en este caso; sobre todo si se trata de pacientes jóvenes, sin comorbilidades importantes, que pueden ser subsidirarios de tratamiento invasivo aunque son riesgo alto dada la gravedad de la situación.

Ver anexo

Bibliografía.

  1. Qr, C. G. (s/f). Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica. Wseed.org. Recuperado el 1 de mayo de 2024, de https://wseed.org/images/site/pantoneras/PantoneraCPRE_DEF.PDF
  2. Sepsis”, “código. (s/f). Propuesta para mejorar la atención en Urgencias a los pacientes adultos con sepsis. Riojasalud.es. Recuperado el 1 de mayo de 2024, de https://www.riojasalud.es/files/content/servicios/urgencias/profesionales/sesiones-clinicas/codigo-sepsis.pdf
  3. Sulime Diseño de Soluciones, S. L. U. (s/f). RAPD Online. Sapd.es. Recuperado el 1 de mayo de 2024, de https://www.sapd.es/rapd/2015/38/1/04