Implantación de un protocolo hospitalario de actuación de la parada cardiaca en la gestante
Autora principal: Aurora Mª Martín Aláez
Vol. XVI; nº 3; 114
Implementation of a hospital protocol for the treatment of cardiac arrest in pregnant women
Fecha de recepción: 04/01/2021
Fecha de aceptación: 09/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 114
AUTORAS: Aurora Mª Martín Aláez (1), Laura Alba Giménez (2), Tamara Arias Cortés (1), Estíbaliz Laga Cuen (2), Rebeca Gil Losilla (2), Marta Santiago Sancho (1).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
(2) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
Resumen
La parada cardiorrespiratoria en la gestante es un evento poco habitual y potencialmente estresante para los profesionales sanitarios. Por ello, un adecuado entrenamiento del personal de las unidades obstétricas es esencial para la supervivencia ambos pacientes (madre y feto).
La tasa de mortalidad materna (TMM) se usa como uno de los principales indicadores de calidad de los sistemas sanitarios en todo el mundo. Además, la investigación de las causas de la parada cardiaca en la gestante es esencial para una adecuada actuación, pudiendo ser causas obstétricas directas (hemorragia obstétrica, preeclampsia, embolismo) o indirectas que no dependen de la gestación (patología cardiovascular, ACVA hemorrágico, neoplasias y sepsis). El sistema BEAU-CHOPS descrito por la American Heart Association (AHA) propone simplificar la identificación de las causas de parada cardiaca materna mediante una regla mnemotécnica.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) se debe adaptar a la fisiología de la mujer embarazada debido al crecimiento del útero y su compresión sobre la vena cava que requiere el desplazamiento uterino izquierdo (DUI) para mejorar la hemodinámica de la paciente. También los cambios circulatorios, respiratorios, gastrointestinales, renales y metabólicos influyen en la estabilización de la mujer grávida.
En todos los hospitales con unidades de Obstetricia debe implementarse un protocolo estándar ante una parada cardíaca en la gestante. La “cadena de la supervivencia” se basa en cuatro pasos: ALERTA SIN DEMORA, RCP PRECOZ, DESFIBRILACIÓN TEMPRANA Y SOPORTE VITAL AVANZADO PRECOZ.
Por último, la realización de cesárea perimortem (CPM) en gestaciones >20 semanas si en los 4 primeros minutos no se observan signos de recuperación espontánea de la circulación, disminuye el flujo útero-placentario y el masaje cardiaco es más efectivo.
A continuación, se desarrolla guía de actuación basada en la evidencia actual que, acompañada de simulaciones periódicas, sirve de marco formativo para los profesionales del área obstétrica en el ámbito hospitalario.
Palabras clave: protocolo, parada cardíaca, gestante
Abstract
Cardiorespiratory arrest in pregnant women is an unusual and potentially stressful event for healthcare professionals. Therefore, adequate training of the obstetric staff is essential for the survival of both patients (mother and foetus). The maternal mortality rate (MMR) is used as one of the main indicators of quality of health systems worldwide. In addition, the investigation of the causes of cardiac arrest in pregnant women is essential for adequate performance. These causes can be direct (obstetric haemorrhage, preeclampsia, embolism) or indirect causes that don’t depend on pregnancy (cardiovascular pathology, haemorrhagic stroke, neoplasms and sepsis). The BEAU-CHOPS system described by the American Heart Association (AHA) proposes to simplify the identification of the causes of maternal cardiac arrest by a mnemonic rule.
Cardiopulmonary resuscitation should be adapted to the physiology of the pregnant woman due to the growth of the uterus and its compression on the vena cava that requires left uterine displacement (LUD) to improve the hemodynamic of the patient. Also circulatory, respiratory, gastrointestinal, renal and metabolic changes influence the stabilization of gravid women.
A standardized plan for cardiopulmonary resuscitation in pregnant women should be implemented in all hospitals with Obstetrics units. The “chain of survival” is based on four steps: EARLY ACCESS, EARLY CPR, EARLY DEFIBRILLATION AND EARLY AVANCED CARE.
Finally, the performance of perimortem caesarean section (PCS) in patients with more than 20 weeks of gestation if in the first 4 minutes no signs of spontaneous recovery of the circulation are observed, decreases the uterus-placental flow and the cardiac massage is more effective.
Next, an action guide based on current scientific evidence is developed which, accompanied by periodic simulations, serves as a training for professionals in the hospital obstetrics area.
Keywords: protocol, cardiac arrest, pregnant
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Concepto
La parada cardiorrespiratoria definida por la guía AHA / ERC 2015 es “la situación en la que la persona no responde a estímulos y no respira o lo hace de forma ineficaz (gasping)”. (1)
La Parada Cardiorrespiratoria materna (PCRM), según criterios CIE-10 sobre muerte materna, se define como: “cese de actividad cardiaca y respiratoria en una mujer embarazada, hasta un año posparto, por causas obstétricas directas o indirectas, accidentes o incidentes”. (2)
Epidemiología
La PCRM es muy variable en el mundo. Los registros estandarizados son necesarios para comparar los datos. (2)
La tasa de mortalidad materna (TMM) es un indicador internacional de calidad asistencial. Según una encuesta de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) “la TMM española fue de 6,00/100000 nacidos”, durante el periodo 2010-2012. Según dicho estudio “el 37,5% de los casos correspondieron a causas obstétricas directas” mientras que “las indirectas se dieron en el 56,25% de los fallecimientos”. (3)
Etiopatogenia
El estudio SEGO 2010-2012 establece como causas obstétricas directas principales: hemorragia obstétrica, preeclampsia-HELLP y embolismo. Las causas indirectas más prevalentes son: patología cardiovascular, ACVA hemorrágico, neoplasias y sepsis. (3)
Los antecedentes médicos de la mujer embarazada como la enfermedad renal, los desórdenes neurológicos (epilepsia), las enfermedades respiratorias (asma) y la obesidad pueden aumentar el riesgo de padecer una PCRM. (4)
La AHA 2010 describió una regla mnemotécnica sobre causas de PCRM para facilitar su identificación: “BEAU-CHOPS” (4):
- “Bleeding”: sangrado
- “Embolism”: embolismo pulmonar / coronario / líquido amniótico
- “Anesthesic”: complicaciones anestésicas
- “Utherine”: atonía uterina
- “Cardiac Disease”: enfermedad cardiaca
- “Hypertension”: eclampsia, preeclampsia, HELLP
- “Other”: 5H´s / 5T´s (no exclusivas del embarazo) *
- “Placental”: placenta previa, abrupto placentae
- “Sepsis”
*Hipoxia – Hipovolemia – Hidrogeniones (acidosis) – Hipo/hiperkaliemia – Hipotermia – Tóxicos – Taponamiento cardíaco – Neumotórax a Tensión – Trombosis pulmonar – Trombosis cardíaca.
Fisiología
Existen cambios propios del embarazo a nivel circulatorio, respiratorio, gastrointestinal, renal y metabólico que influyen directamente en la estabilización de la gestante. El crecimiento uterino determinará la actuación ante una PCRM, ya que ejerce un efecto compresivo sobre la vena cava aumentando en decúbito supino (hipotensión que puede producir hipoxia fetal), siendo mayor cuando el útero se encuentra a nivel umbilical: compresión aortocava. (5)
El desplazamiento uterino a la izquierda (DUI) en ángulo de 30º mejora la hemodinámica de la embarazada. El decúbito supino es la posición óptima para el masaje cardíaco, por ello, el DUI manual con una o dos manos será indicación durante la reanimación materna. (6)
El acceso a la vía aérea de la gestante es más difícil porque hay mayor vascularización por los estrógenos y más riesgo de broncoaspiración por efecto de la progesterona (enlentece el tránsito intestinal y disminuye el tono del esfínter esofágico inferior). Se debe dar prioridad a la oxigenación y al manejo de la vía aérea durante la reanimación materna. (7), (8)
Reanimación Cardiopulmonar y Soporte Vital en la gestante
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es “el procedimiento estándar, desarrollado por fases, que se ejecuta en el contexto de una PCR, cuya finalidad es suplir y después restaurar la mecánica respiratoria y circulatoria de forma autónoma”. (6)
La metodología aceptada por la AHA / ERC y aplicada globalmente se denomina «CADENA DE SUPERVIVENCIA» cuya secuencia es la siguiente: (7)
- “Alerta sin demora”: estimulación, reconocimiento precoz y petición de ayuda.
- “RCP precoz” (< 1 minuto): masaje cardiaco e insuflaciones.
- “Desfibrilación temprana” (< 4 minutos).
- “Soporte Vital Avanzado precoz” (< 8 minutos): aislamiento de la vía aérea y fármacos.
Soporte Vital Básico (SVB) (6), (7), (8)
- Respuesta a estímulos
Valorar el nivel de conciencia. Si no responde continuar con el siguiente paso.
- Apertura de la vía aérea
- “Maniobra frente-mentón”: hiperextensión del cuello colocando una mano en la frente y otra en el mentón bajo la barbilla.
- “Avance mandibular”: en pacientes traumáticos para evitar lesión medular cervical.
- Cánula orofaríngea “Guedell”: medición desde la comisura del labio hasta la curva mandibular.
Si el problema es la obstrucción de la vía aérea con un cuerpo extraño y el objeto es visible y alcanzable con nuestro dedo meñique, intentar extraer. En caso contrario no introducir nada, ya que podría empeorar la obstrucción.
Las obstrucciones pueden ser:
- Parciales: la paciente hace ruido o es capaz de toser. Se debe animar a toser.
- Totales: no hace ruido o es incapaz de toser.
- Está consciente: 5 palmadas interescapulares con el talón de la mano, comprobar salida del objeto y si no, 5 compresiones torácicas. En la mujer embarazada está contraindicada la maniobra de Heimlich por riesgo de daño fetal.
- Está inconsciente: siguiente paso.
- Comprobación de respiración y pulso
Realizado por sanitarios (< 10 segundos).
Pauta “VER – OIR – SENTIR” manteniendo vía aérea abierta. Palpar pulso simultáneamente en la carótida con los dos dedos libres (no con el pulgar):
- Respira, pero está inconsciente: colocar a la paciente en posición lateral de seguridad izquierda.
- No respira y tiene pulso: comenzar ventilación con mascarilla con oxígeno al 100% y bolsa de resucitación (técnica de sellado en C). Frecuencia de insuflaciones: cada 5-6 segundos (10 por minuto). Mantener DUI 30º en todo momento.
- No respira y no tiene pulso: iniciar RCP y solicitar DESA.
Durante la reanimación de la gestante en una parada cardiorrespiratoria no se debe realizar monitorización fetal debido a la posible interferencia con las maniobras y la poca utilidad en ese momento.
- Maniobras de RCP básica (SVB instrumental)
- Paciente en superficie firme y decúbito supino con DUI 30º.
- Aplicar 30 compresiones torácicas con el talón de la mano y la otra encima entrelazando los dedos, en la mitad inferior del esternón. Nuestros brazos estarán estirados y el movimiento saldrá de la cadera.
- Frecuencia: 100-120 compresiones por minuto permitiendo la recuperación torácica.
- Profundidad de las compresiones: mínimo 5cm.
- Cambiar los reanimadores cada 2 minutos.
- Tras 30 compresiones, aplicar 2 ventilaciones (relación 30/2) con O2 al 100% y ≥15L/min y bolsa de resucitación comprobando expansión del tórax.
- Requiere 4 personas: una con masaje cardiaco, una con ventilación, una con DUI y la última deberá localizar DESA y aplicarlo.
- DESA
- Ritmos “desfibrilables”: TVSP (“taquicardia ventricular sin pulso”) y FV (“fibrilación ventricular”).
- Ritmos “no desfibrilables”: Asistolia y AESP (“actividad eléctrica sin pulso”).
- Se recomiendan desfibriladores bifásicos.
- Un parche en zona derecha del esternón, otro en lado izquierdo bajo el pecho.
- Primer choque: 120-200J. Terapia de escalada en aumento.
- Continuar con las compresiones para interrumpir RCP al mínimo.
Soporte Vital Avanzado (SVA) (6), (7), (8)
- Equipo de reanimación
Sistema de llamada de fácil localización:
- Médico y enfermera de unidad de críticos.
- Obstetra y matrona.
- Anestesista y enfermera de quirófano.
- Neonatólogo y enfermera neonatal.
- Material especial
- Carro de “parada”. Revisión periódica a cargo del personal de Enfermería. Ubicado en lugares estratégicos y fácilmente desplazable.
- Tablero dorsal.
- Equipo de cesárea urgente.
- Material para reanimación neonatal.
- Kit de vía aérea difícil.
- Manejo de la vía aérea
Realizará la técnica el profesional más experimentado.
- De elección: aislamiento de la vía aérea con tubo endotraqueal (TET) de 6-7mm de diámetro interno. Material: lubricante, fiador, venda de sujeción, jeringuilla de 10ml para neumotaponamiento y laringoscopio con pala adecuada.
- Una vez colocado TET la ventilación será independiente de la reanimación cardiaca.
- Conectar sensor de capnografía continua al TET.
- Alternativa: dispositivos supraglóticos si la colocación del TET es fallida tras dos intentos.
- En situación de “no intubación, no ventilación”: se realizará cricotiroidotomía urgente.
- Soporte circulatorio
- Canalizar dos accesos venosos de gran calibre por encima del diafragma. Alternativa: vía intraósea (húmero). Mantener permeabilidad con suero salino fisiológico.
- Fármacos vasopresores: Adrenalina 1mg c/3-5min bolo rápido, en cualquier ritmo (1ª dosis tras 2ª descarga, siguiente tras la 4ª…).
- Amiodarona en ritmos desfibrilables. Dosis inicial: 300mg en 20ml de Dextrosa 5% bolo lento. Dosis sucesivas: 150mg si fibrilación refractaria (1ª dosis tras 3ª descarga, siguiente tras la 5ª…).
- Intoxicación por Sulfato de Magnesio: suspender y administrar gluconato cálcico o cloruro cálcico.
- Acidosis / toxicidad por hiperkaliemia: administrar bicarbonato de sodio.
- Localizar al instituto de toxicología si se sospecha intoxicación / envenenamiento para pautar el antídoto adecuado.
- Fármacos específicos según etiología de la PCRM (“BEAU-CHOPS”).
- Arritmias:
Mismas indicaciones marcadas por la AHA que en el SVA del adulto no gestante.
- Cesarea perimortem
La American Heart Association (AHA) en su última revisión de 2020 recalca que “el abordaje de un paro cardíaco en el embarazo se centra en la reanimación materna, con la preparación para una cesárea perimortem, si es necesario, para salvar al hijo y mejorar las posibilidades de una reanimación exitosa de la madre”. (8)
Si el parto vaginal no es inminente, es adecuado pensar en la posibilidad de cesárea perimortem (CPM) en gestaciones de más de 20 semanas cuando, en los 4 primeros minutos de maniobras de reanimación, no se observan signos de recuperación espontánea de la circulación. Con esta intervención disminuiría el flujo útero-placentario y el masaje cardiaco sería más efectivo.
En situaciones como un traumatismo abdominal con nulas posibilidades de supervivencia fetal o ausencia prolongada de pulso materno, en las que el trabajo por reanimar a la madre no de ningún resultado, no hay fundamento para demorar el parto por cesárea.
La recomendación actual de cesárea perimortem como intervención adecuada en la reanimación de la mujer embarazada se fundamenta en las siguientes premisas:
El útero grávido consume un 30% del gasto cardiaco materno.
Las compresiones torácicas son más efectivas al liberar la compresión de la vena cava.
Tras el parto se produciría una recuperación del 30-80% del GC a la circulación central mejorando la perfusión de la madre durante las medidas de soporte avanzado.
El equipo neonatal puede continuar las maniobras de reanimación en el exterior. La tasa de supervivencia del neonato es mayor cuando la cesárea se realiza en gestaciones por encima de las 24-25 semanas si la salida del feto se produce en los primeros 5 minutos tras la parada cardiorrespiratoria. (6)
Cuidados postparada
- Manejo de la ventilación con un objetivo de SatO2.
- Evitar hipotensión con DUI.
- Tratamientos específicos según causa.
- Hipotermia terapéutica si precisa, teniendo en cuenta las limitaciones (daño fetal si no se ha podido realizar cesárea perimortem).
Conclusiones
En este artículo se presenta un plan normalizado para el abordaje terapéutico de la PCRM. Se establece una línea de actuación común para todos los servicios integrados en la atención obstétrica del hospital.
Es primordial a su vez, identificar pacientes y áreas hospitalarias de mayor riesgo (urgencias ginecológicas, paritorios, plantas obstétricas…).
La mejor manera de realizar una intervención precoz ante una PCRM es desarrollar un programa formativo periódico con escenarios simulados para entrenar al personal sanitario y no sanitario en RCP y Soporte Vital, de manera que tengan las herramientas adecuadas para aplicar los conceptos desglosados en esta guía.
Bibliografía
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