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Importancia de apoyo domiciliario en situación de dependencia. A propósito de un caso

Importancia de apoyo domiciliario en situación de dependencia. A propósito de un caso

El cuidado de las personas mayores con dependencia se considera esencial para mantener la calidad de vida de estas, ya que si este apoyo es escaso o nulo se pueden ver complicaciones en estos pacientes, surgen caídas evitables.

AUTORES

Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet)

Ruth Caballero Asensio (Médico adjunto. Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet)

Irene Cidraque Zumeta (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet)

Javier Martínez Ballabriga (M.I.R. Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet)

Lara Villar Pamplona (Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet)

Daniel Tejero Bruna (Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet)

Lucia Martínez Barredo (M.I.R. Medicina Interna. Hospital Universitario. Miguel Servet)

RESUMEN

El cuidado de las personas mayores con dependencia se considera esencial para mantener la calidad de vida de estas, ya que si este apoyo es escaso o nulo se pueden ver complicaciones en estos pacientes, surgen caídas evitables, errores en la administración de la medicación o soledad entre otras cosas que hacen aumentar el gasto sanitario y sobre todo se ve mermado su estado de salud. Presentamos un caso de una paciente con dependencia en el que aun con la insistencia del equipo sanitario de la necesidad de estar acompañada en domicilio o en residencia, hasta que la situación no es extrema, no admite ayuda exterior, entendiendo que si esta ayuda hubiera llegado antes se podría haber evitado su empeoramiento, aumentando así su calidad de vida.

ABSTRACT

The care of the patients with dependency is considered essential to maintain their quality of life, since if this support is scarce or null, complications can be seen in these patients, avoidable falls, medication administration errors or loneliness arise among other things that increase health spending and, above all, its health status is diminished. We present a case of a patient with dependence in which even with the insistence of the health team of the need to be accompanied at home or in residence until the situation is not extreme, does not admit outside help, understanding that if this help had come before it could have prevented its deterioration in the state of health, increasing its quality of life.

PALABRAS CLAVE

Dependencia, caída, ayuda domiciliaria, paciente crónico complejo.

KEYBORDS

Dependence, drop, home help, complex chronic patient

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 89 años.

Valoración multidimensional:

La paciente vive en domicilio con su esposo afectado de Enfermedad de Alzheimer avanzada, tienen atención domiciliaria financiada de dos horas al día y supervisión de una hija por las tardes, ya que por la mañana trabaja. No tiene teleasistencia. Aprobada la dependencia grado II.

Dificultad para la deambulación, pasea con andador por domicilio, ya que refiere que a la calle no sale. Se emplea la escala de Barther para valorar la capacidad para realización de actividades de la vida diaria con una puntuación de 65, lo que refleja una dependencia moderada. Para valorar la situación cognitiva se utiliza el Test de Pfeiffer con un resultado de cero errores lo que nos indica que no existe deterioro cognitivo. La valoración sociofamiliar la medimos con el cuestionario de Barber en la que hay cuatro respuestas negativas por lo que indica que es una anciana de alto riesgo. Para determinar el riesgo de sufrir ulceras por presión nos guiamos por la escala de Norton que se obtiene un resultado de 16 lo cual indica que tiene riesgo mínimo de ulceras. También se realiza escala Dowton para evaluar el riesgo de caídas en el cual da una puntuación de 6, lo que significa que tiene un riesgo de caídas alto.

Tras mantener una entrevista personal con la paciente vemos que no existe aislamiento social, no ha habido cambios en su domicilio, no acude a ningún centro de día, la situación económica es adecuada, las condiciones de la vivienda son adecuadas también y la actividad física que realiza es prácticamente nula.

La paciente está incluida a través de su médico de cabecera en el programa de paciente crónico complejo, cumple criterios de pluripatología A1 (insuficiencia cardiaca congestiva), E1 (Accidente cerebro vascular), F1(arteriopatia periférica sintomática), H1 (enfermedad osteoarticular crónica).

Antecedentes médicos:

 Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva; diabetes mellitus (DM) tipo 2 no insulinodependiente, insuficiencia cardiaca grado IV MMII distal a poplítea MID, enfermedad cerebro vascular tipo AIT (accidente isquémico transitorio), esófago de Barrett, Hernia de hiato, glaucoma, artrosis, fibrilación auricular crónica anticoagulada. No alergias conocidas hasta la fecha.

La paciente tiene pequeñas ulceras en extremidades inferiores que precisan curas con betadine cada cuarenta y ocho horas y colocación de apósito almohadillado. Precisan de seguimiento por parte de Cirugía Vascular con una frecuencia de una vez cada dos meses para control y tratamiento.

 Antecedentes quirúrgicos:

 Intervención de apendicitis. Prótesis bilateral de rodilla, artroplastia hombro izquierdo tras fractura y psudoartrosis.

En tratamiento actual con lansoprazol 30mg, valsartan 160mg, digoxina 0’25mg (excepto sábado y domingo), repaglinida 2mg /12h, furosemida 40mg, Trajenta 5mg, adiro 100mg, lixiana 30mg, pravaastatina 10mg, zaldiar /8h, Lumigan colirio.

En la unidad de paciente crónico complejo se evalúa por primera vez cuando acude remitida por su Médico de Atención Primaria por presentar intenso dolor a nivel de costado izquierdo, que empeora con los movimientos y la respiración profunda, tras caída casual (no pérdida de conocimiento) hace 8 días en domicilio con traumatismo costal izquierdo. No ha tenido fiebre, tampoco tos ni expectoración.

Exploración física: afebril, tensión arterial (TA) 120/60, saturación basal de oxigeno 94%, pulso de 74 pulsaciones por minuto.

Auscultación cardiopulmonar: pulso rítmico con leve soplo sistólico mitral. hipoventilación en base izda. Dolor a la palpación de costillas sobre línea axilar posterior de la 7ª a la 11ª, sin crepitación.

 En extremidades izquierdas existen leves edemas a nivel de ambas piernas, sin datos de trombosis venosa profunda, sí con datos de isquemia crónica.

Pruebas complementarias:

-Rx parrilla costal izda.: no se observan líneas de fractura.

-Rx tórax: leve derrame pleural izquierdo sin imagen de condensación.

Tras estos resultados y la exploración se entrega a paciente inspirómetro para realizar fisioterapia respiratoria, se explica funcionamiento. Se decide también aumentar analgesia y tratamiento deplectivo oral a tres comprimidos de furosemida al día.

La paciente será revisada en una semana con analítica de sangre realizada ambulatoriamente para ver la evolución, tanto del dolor como de los edemas en extremidades inferiores.

PRIMERA REVISION

Acude a revisión al Hospital de día de la Unidad de Crónico Complejo tras el traumatismo y derrame pleural de hace dos semanas. Se realiza nueva radiografía de control y se aprecian líneas de fractura en 2º, 3º y 4º arcos costales izdos con desaparición del derrame pleural.

En domicilio ha presentado buena evolución clínica, con correcto control del dolor con el aumento de dosis de analgésico, y ha realizado adecuadamente los ejercicios respiratorios con el Inspirómetro.

Exploración física: tensión arterial 122/60, frecuencia cardiaca 61.

 Auscultación cardiopulmonar: normoventilación, eupneica en reposo. AC: pulso rítmico con leve soplo sistólico mitral. No edemas en extremidades, evolución estable de las lesiones vasculares. Dolor a nivel de la palpación de últimos arcos costales izdos (no a nivel de las fracturas, que no crepitan).

Pruebas complementarias:

-Rx tórax y parrilla costal: fracturas de 2º, 3º y 4º arco costal izdo.

La impresión diagnostica a día de hoy es: traumatismo costal izdo. con fractura de 2º, 3º y 4º arco costal izdo.

El plan a seguir es similar al que se seguía la semana anterior, seguir con analgesia pautada cada ocho horas, disminución de tratamiento deplectivo y continuar con ejercicios inspiratorios, el resto de medicación seguirá igual.

La próxima revisión será en dos semanas salvo que vuelva a aparecer la fatigo o cualquier signo de descompensación que deberá acudir a su médico de cabecera y él deberá ponerse en contacto con la unidad del crónico complejo.

Se mantiene conversación con hija de paciente y se comenta la necesidad de apoyo domiciliario o derivación a residencia debido al empeoramiento de su familiar, y todavía con más insistencia siendo que es la cuidadora principal de su marido con Alzheimer, la paciente rechaza todo tipo de ayuda y rehúye de la posibilidad de traslado a una residencia.

Tras la visita se comunica situación y estado de paciente desde hospital de día a atención primaria, a través de la enfermera gestora de casos, dado que la paciente tiene mayor dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diarias, la escala Barthel ha disminuido a 55 puntos por lo que se considera dependencia severa, se comenta con su enfermero de referencia que desde atención primaria también refuercen la idea de la ayuda domiciliaria o de ir a una residencia.

2ª REVISION

Acude a revisión tras cuatro semanas de evolución tras caída en domicilio con fracturas costales y leve derrame pleural izdo.

Estable en el domicilio hasta el día anterior de la consulta, que sufre nueva caída casual en domicilio (con el andador al ir a abrir la puerta al enfermero del centro de salud que se dirigía a curar las ulceras) con traumatismo facial izquierdo y en tercio inferior de pierna derecha (podría estar en relación con el aumento de dosis de tramadol para control del dolor). No tiene datos de descompensación cardiaca ni respiratoria actualmente. Hace 48h episodio de dolor cólico abdominal, con alguna deposición diarreica según refiere la paciente, que precisó la atención en domicilio del 061 para tratamiento. No ha vuelto a presentar síntomas.

Exploración: Consciente, orientada, colaboradora. Tensión arterial 131/40, frecuencia cardiaca 72 pulsaciones por minuto, saturación basal 98%.

Auscultación cardiopulmonar:  pulso arrítmico con leve soplo sistólico mitral. Normo ventilación, eupneica en reposo.

Hematoma en fase de resolución en hemifacies izquierda, movimientos oculares normales. Hematoma encapsulado sobre tercio inferior, cara tibial de pierna derecha, con erosión superficial en fase de cicatrización.

Pruebas complementarias:

As 10/12: pH 7.38, pCO2 59.8, bicarbonato 34.5, glucosa 106, urea 109, cl 93, na 134, k 4.3, leucos 11.600 con 9.100 neutros, hb 11.9, hto 35.9%, plaq 265, INR 1.18, fibrinógeno 6.1, última Hb1Ac 5.8% (hace 3 meses), TSH 0.62, ferritina 90.3, hierro 45

Rx tórax: Silueta cardiaca dentro de la normalidad. Ateromatosis y elongación aórtica. No se observan alteraciones pleuropulmonares significativas. Hernia de hiato Prótesis humeral izquierda

Rx parrilla costal izda Fracturas costales izquierdas ya conocidas y presentes en estudios previos

Impresión diagnóstica: Caída casual con traumatismo facial y EID (sospecha de origen farmacológico). Hematoma facial y en pierna derecha secundario a traumatismo (en paciente anticoagulada). Anemia leve multifactorial. Ferropenia. ERC 3 agudizada.

Tratamiento:

-Carboximaltosa de hierro 1000mg intravenoso con buena tolerancia.

-Cura de úlceras vasculares de extremidades inferiores.

PLAN: Dado el ligero empeoramiento clínico de la función renal y las caídas, ajustamos tratamiento farmacológico. Se Reduce la dosis de analgésico a 1comprimido cada 8 horas. Suspender repaglinida. Bajar dosis de digoxina 0’25mg a medio comprimido al día. Y continuará con el resto de su medicación habitual igual.

Se vuelve a contactar desde el hospital con atención primaria para comentar estado de la paciente. El enfermero de la paciente comenta que también ha insistido en la necesidad de apoyo para el cuidado de paciente y esposo, pero ha recibido negativas por parte de ambos.

SEGUIMIENTO

La paciente a los dos días de la última revisión en hospital de día acude a urgencias por la noche al presentar nueva caída y vómitos incoercibles, acompañados de dolor abdominal tipo cólico, sin fiebre, de aparición brusca. No asociado síndrome constitucional

 Consciente, continúa con importante hematoma en hemifacies izquierda en fase de resolución. Mal estado general y quejas continuas de la paciente. Falta de colaboración. Refiere intenso dolor abdominal y dolor en cadera izquierda.