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Importancia de los nuevos parámetros eritrocitarios en la evaluación de la anemia por deficiencia de hierro

Importancia de los nuevos parámetros eritrocitarios en la evaluación de la anemia por deficiencia de hierro

Autora principal: Valentina Alejandra Vargas Escobar

Vol. XX; nº 03; 87

Importance of the new erythrocyte parameters in the evaluation of iron deficiency anemia

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 07/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 87

Autores:

Valentina Alejandra Vargas Escobar ¹  https://orcid.org/0009-0004-8559-430X
Karol Liceth Villamil Rodriguez ¹*  https://orcid.org/0009-0000-3695-7662
Yurany Duarte Torres ¹ https://orcid.org/0000-0002-4137-2244

¹Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Facultad Ciencias de la salud, Bacteriología y Laboratorio Clínico

Resumen

Introducción: La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es un importante problema de salud pública a nivel mundial. El avance de los analizadores hematológicos ha permitido la implementación de nuevos parámetros que favorecen el diagnóstico temprano y un mejor manejo de la enfermedad.

Objetivo: Esta revisión tiene como objetivo exponer de manera detallada los nuevos parámetros eritrocitarios para la evaluación de la deficiencia de hierro y el posible desarrollo de la anemia.

Materiales y métodos: Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva de literatura científica en las bases de datos electrónicas PubMed, SciELO y Google Scholar. Se tuvo en cuenta artículos tanto experimentales como revisiones de literatura científica publicados en el período comprendido entre 2016 y 2024, ubicados en los cuartiles (Q1, Q2, Q3).

Resultados: Se obtuvo información relevante sobre 5 parámetros eritrocitarios, se describe su importancia, uso y relación con la evaluación temprana de Anemia por deficiencia de hierro.

Conclusiones: La hemoglobina reticulocitaria es importante en la evaluación temprana de la ADH, ya que no se ve afectada por condiciones inflamatorias. Los nuevos parámetros eritrocitarios contribuyen de manera significativa a la detección de la deficiencia de hierro (DH) y el posible desarrollo de la ADH.

Palabras clave: Deficiencia de hierro, Anemia por deficiencia de hierro, hemoglobina, eritropoyesis, reticulocitos, Ret-He, CHr.

Abstract
Introduction: Iron deficiency anemia (IDA) is an important public health problem worldwide. The advancement of hematological analyzers has allowed the implementation of new parameters that favor early diagnosis and better management of the disease.

Objective: This review aims to present in detail the new erythrocyte parameters for the evaluation of iron deficiency and the possible development of anemia.

Materials and methods: An exhaustive search of scientific literature was carried out in the electronic databases PubMed, SciELO and Google Scholar. Both experimental articles and reviews of scientific literature published in the period between 2016 and 2024 were taken into account, located in the quartiles (Q1, Q2, Q3).

Results: Relevant information was obtained on 5 erythrocyte parameters, their importance, use and relationship with the early evaluation of iron deficiency anemia is described.

Conclusions: Reticulocyte hemoglobin is important in the early evaluation of ADH, since it is not affected by inflammatory conditions. The new erythrocyte parameters contribute significantly to the detection of iron deficiency (ID) and the possible development of ADH.

Keywords: Iron deficiency, Iron deficiency anemia, hemoglobin, erythropoiesis, reticulocytes, Ret-He, CHr.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La anemia es un trastorno definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad en la que el número de eritrocitos o la concentración de hemoglobina que estos contienen son inferiores a los rangos establecidos como normales (1,2). La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es un tipo de anemia que se desarrolla cuando no hay suficiente hierro en el cuerpo,  lo que puede suceder por diversas causas, como las pérdidas excesivas de sangre, el aumento de las necesidades de hierro (3) o la más común: el déficit nutricional, que es la causa principal de anemia según la OMS (4).
Sin embargo, es importante mencionar que en Colombia no se ha otorgado la debida importancia a este tipo de anemia, puesto que se evidencia una notable carencia de datos sobre el déficit nutricional que tiene la población y los problemas de salud que se pueden desencadenar, como es el caso de la ADH.
Entre los datos oficiales más recientes se encuentra la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) realizada en 2015, la cual indicó una prevalencia de anemia por déficit nutricional de 24.7% para los niños menores de 5 años y de hasta 62.5% para los niños entre los 6 a los 11 meses, el reporte de porcentajes más altos de anemia, que se ubicó en comunidades afrodescendientes, indígenas y en las regiones de Orinoquia y Amazonia; y una prevalencia de la deficiencia de hierro del 44,5 % en mujeres gestantes de los 13 a los 49 años (5,6). Además de que según la OMS para el 2016  la anemia en Colombia sobrepasaba el promedio universal, afectando al 27.7% de la población (7).
Tanto la deficiencia de hierro (DH), como la ADH son considerados problemas de salud pública a nivel mundial, ya que se presentan principalmente en los niños, mujeres en edad reproductiva y mujeres en estado de gestación, que son las poblaciones más vulnerables debido al aumento en la demanda de hierro para apoyar procesos de crecimiento (8,9), esto además de que la anemia se  encuentra asociada con un desarrollo cognitivo y motor deficiente en los niños, con una menor capacidad laboral en los adultos, partos prematuros en las mujeres embarazadas y bajo peso al nacer (10); lo que convierte a la anemia en un indicador de malnutrición repercutiendo en problemas de  salud en la población.

Dentro del estudio de la anemia ferropénica resultan útiles nuevos parámetros eritrocitarios en su mayoría provenientes de los reticulocitos, como el contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) o equivalente de hemoglobina de reticulocitos (Ret-He), la hemoglobina corpuscular media del reticulocito (MCHr), la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF) y el Delta-He que nos brindan información de manera temprana sobre el proceso de la síntesis de la hemoglobina, la biodisponibilidad de hierro en las células y la posible detección de la deficiencia de hierro antes del desarrollo de la anemia (11,12,13).
Todo esto con el fin de realizar un diagnóstico rápido y anticipado de la ADH, permitiendo que tanto el médico como el paciente tengan un mejor manejo y diagnóstico por el uso de métodos automatizados (14).
Por ende el objetivo de esta revisión es exponer de manera detallada los nuevos parámetros  eritrocitarios para la evaluación de anemia por deficiencia de hierro, resaltando la importancia de su uso y en qué situaciones se pueden aplicar.

Materiales y métodos


Búsqueda Bibliográfica:

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva de literatura científica en las bases de datos electrónicas PubMed, SciELO y Google Scholar, con el objetivo de identificar estudios pertinentes sobre los nuevos parámetros eritrocitarios y su relevancia en la detección temprana de anemia ferropénica. Se utilizaron operadores booleanos (AND, OR) para combinar términos clave como: anemia, ID (deficiencia de hierro), Ret-He (equivalente de hemoglobina de los reticulocitos), CHr (contenido de hemoglobina de los reticulocitos), IDA (anemia por deficiencia de hierro), MCHr (hemoglobina corpuscular media del reticulocito), % HYPO (porcentaje de hipocromía), IFR (fracción de reticulocitos inmaduros) y D-He (Delta-He)

Criterios de Inclusión y Exclusión:

Para la selección de los artículos que componen el marco teórico de este manuscrito, se tuvieron en cuenta aquellos en inglés y español, tanto de naturaleza experimental como revisiones de literatura científica, publicados en el período comprendido entre 2016 y 2024. Se enfocó en trabajos que abordaran específicamente la temática de los parámetros eritrocitarios relacionados con la deficiencia de hierro y la posible ayuda diagnóstica temprana de la anemia ferropénica. Como criterios de exclusión, no se tuvieron en cuenta los resúmenes de simposios o ponencias, artículos sin una relación directa con la temática, y aquellos que no estuvieran ubicados en los cuartiles (Q1, Q2, Q3) según la clasificación del portal de evaluación de revistas Scimago Journal & Country Rank (https://www.scimagojr.com/).

Extracción de Datos:

Una vez aplicados los criterios de exclusión, se procedió a la lectura exhaustiva de 23 artículos seleccionados, complementada con información relevante obtenida de algunos sitios web o libros virtuales, la cual fue utilizada para consolidar y analizar el marco teórico desarrollado en este documento.

Parámetros eritrocitarios en el diagnóstico de anemia:
La anemia es una afección caracterizada por una cantidad insuficiente de glóbulos rojos sanos o niveles inadecuados de hemoglobina, lo que afecta la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos (1,2,15 ) cuyo diagnóstico y diferenciación se ha facilitado mediante el uso de equipos que llevan a cabo un análisis no solo cuantitativo; sino también cualitativo de cada una de las células que componen el tejido sanguíneo (16). Es así como tradicionalmente se ha clasificado la anemia según el tamaño que presentan los eritrocitos con el uso del VCM (volumen corpuscular medio) en: microcítica, macrocítica o normocítica y la cantidad de hemoglobina que estos contienen por el HCM (hemoglobina corpuscular media) que a su vez la clasifica en: hipocrómica y  normocrómica (17).  (ver img.1:Clasificación de anemias según VCM y HCM)


Es importante señalar que, en la mayoría de los casos, los primeros indicios de anemia se identifican cuando ya existen síntomas que motivan al paciente a buscar atención médica. En el caso de la anemia ferropénica, que afecta principalmente a niños, mujeres en edad reproductiva y mujeres embarazadas (8), esta condición puede generar complicaciones prevenibles si se emplean herramientas diagnósticas capaces de detectar de manera temprana alteraciones en el estado del hierro en el organismo.

Anemia por deficiencia de hierro:

Es importante saber que la anemia por deficiencia de hierro (ADH), es precedida por un estado de deficiencia de hierro (DH), el cual representa una fase temprana en donde la hemoglobina aún tiende a permanecer en niveles normales durante un tiempo a pesar de la carencia y del inicio de la disminución de los depósitos de hierro (18). Esta deficiencia se puede observar de dos formas:

  1. Deficiencia funcional de hierro, donde el cuerpo tiene reservas de hierro suficientes, pero estas no se pueden movilizar hasta el sistema reticuloendotelial para satisfacer la demanda de la eritropoyesis (19,20).
  2. Deficiencia absoluta de hierro, en la cual no hay suficiente hierro en las reservas para satisfacer la eritropoyesis en la médula ósea (19,20).

Durante estas fases se observa una disminución plasmática de la saturación de la transferrina y el nivel de la ferritina, por lo que los niveles de ferritina sérica y el índice de saturación de transferrina (TSAT) han sido hasta ahora los biomarcadores más utilizados para determinar el estado del hierro. En la DH, los depósitos empiezan a encontrarse desocupados, lo que lleva a que no haya apoyo en la formación de hemoglobina durante el proceso de eritropoyesis y así se de paso a una anemia microcítica hipocrómica que se conoce como anemia por deficiencia de hierro (ADH) (18).

Nuevos parámetros en la evaluación de anemia por deficiencia de hierro

En la actualidad y gracias a los equipos hematológicos más recientes, se ha presentado la oportunidad de implementar nuevos parámetros eritrocitarios en el diagnóstico de anemias; en este caso particular de la ADH, por lo que a continuación se muestran los más importantes.

Reticulocitos
Los reticulocitos corresponden al estadio inmediatamente anterior de los eritrocitos maduros, cuya característica principal es que, aunque ya han perdido el núcleo, se puede observar en ellos restos de ARN ribosómico que se va reduciendo gradualmente. Al ser liberados de la médula ósea se convierten en eritrocitos maduros al dia siguiente representando al 1% de los eritrocitos en circulación observados en el frotis de sangre periférica (FSP) con ayuda de la coloración de azul de cresil brillante que tiñe precisamente los ácidos nucleicos o restos de ARN presentes en el citoplasma del glóbulo rojo (18).

Dada la información temprana que puede brindar por su estado de inmadurez, los nuevos parámetros para evaluar la ADH en su mayoría utilizan al reticulocito como objeto de medición, ya que pueden brindar una vista en tiempo real del trabajo de la médula ósea, junto con la relación entre el estado del hierro y la eritropoyesis; como es el caso de la hemoglobina de los reticulocitos y de la ya conocida Fracción de reticulocitos inmaduros IRF (21). Es por esto que son tan útiles los contadores hematológicos actuales, que han incrementado su capacidad de análisis para dar lugar a los nuevos parámetros eritrocitarios referenciados en esta búsqueda bibliográfica. (ver tabla 1:Parámetros observados en los analizadores hematológicos mencionados en los artículos revisados para la elaboración de este estudio.)

RET-He o CHr

El equivalente de hemoglobina de reticulocitos (RET-He) es un parámetro que refleja el contenido de hemoglobina en los reticulocitos (CHr), se mide en picogramos (pg) y gracias al reciente desarrollo de sistemas automatizados del que se venía hablando,  se puede cuantificar por citometría de flujo de la misma muestra de sangre periférica recolectada en tubo EDTA utilizada para las pruebas de hemograma completo, lo que no genera costos adicionales (22). Este parámetro es muy útil teniendo en cuenta que la hemoglobina (Hb) presente en los eritrocitos maduros no puede reflejar de manera sensible su síntesis, mientras que los reticulocitos al ser células inmaduras liberadas a la sangre periférica directamente desde la médula ósea pueden dar información de manera temprana, mostrando el último estado de la síntesis de Hb y por ende identificando la deficiencia de hierro antes de que se hagan evidentes los cambios en el resto de parámetros del cuadro hemático y se presenten las manifestaciones clínicas (23,24,25).

En cuanto a la objetividad de este parámetro como ayuda diagnóstica, se sabe que la DH es evaluada principalmente mediante la tinción con azul de prusia en aspirados de médula ósea, un método considerado costoso e invasivo. Además, de la medición de marcadores directamente relacionados con el metabolismo del hierro, como lo son el hierro sérico, la ferritina sérica, la capacidad total de unión al hierro y  la saturación de ferritina y transferrina (TSAT), que suelen estar influenciados por diversas condiciones, como el estado inflamatorio. Lo que convierte a RET-He en un parámetro prometedor para detectar DH y ADH, teniendo en cuenta que incluso en condiciones infecciosas o inflamatorias los niveles del contenido de hemoglobina de los reticulocitos no se ven afectados (18,22,26).

Según la búsqueda que respalda la relevancia de este parámetro, el RET-He es el más estudiado hasta ahora debido a que ayuda con la detección y diagnóstico en diferentes etapas de la deficiencia de hierro (27), funciona como un marcador sensible y eficaz para detectar la necesidad de reposición de hierro (25) y de la misma forma reflejar la respuesta de la médula ósea a la terapia ya sea oral o intravenosa,  teniendo en cuenta que el parámetro se asocia directamente con el contenido de hemoglobina de los reticulocitos inmediatamente después de la hematopoyesis (18,22). En maternas se hace esencial para el diagnóstico temprano de la ADH al  prevenir daños no solo a la salud materna sino a la fetal (28), en pacientes con hipotiroidismo, en los cuales se ve afectada la eritropoyesis por los niveles reducidos de eritropoyetina, Ret-he demuestra sensibilidad para descartar DH concomitante (19), en niños, un estudio demostró que el parámetro puede utilizarse para detectar DH y ADH sin la necesidad de otros parámetros de hierro (26) y otro estudio evidenció, que en niños con enfermedad renal crónica (ERC) que se encuentran en hemodiálisis donde la anemia se da de manera frecuente, aumenta la detección de ADH, en comparación  con los niveles de ferritina que muchas veces no se correlacionan debido a que en lugar de actuar como marcadores de disponibilidad de hierro, lo que hacen es reflejar el grado de inflamación crónica que ha  presentado el paciente a lo largo del tiempo (29); aun así, en otro estudio realizado en pacientes con  insuficiencia cardiaca, donde se tuvo en cuenta la inflamación cronica asociada con la patogénesis de la enfermedad, los valores de RET-He se correlacionan directamente con los niveles séricos de hierro, ferritina y TSAT, demostrando su utilidad clínica como marcador de DH (20).

Además de lo anterior, es importante mencionar que Ret-he se puede utilizar para distinguir entre DH y ADH teniendo en cuenta que los valores se reducen significativamente en sujetos con ADH en comparación con los que presentan DH (27), y que por otro lado también puede ser utilizado para diferenciar la ADH donde el Ret-he se encuentra disminuido, del rasgo de beta talasemia, donde los valores del parámetro suelen encontrarse dentro del rango normal (24).

MCHr

Si bien, dentro de los parámetros estándar del hemograma se encuentra la hemoglobina corpuscular media de los glóbulos rojos (HCM) que como ya se mencionó ha contribuido a la clasificación general de los tipos de anemia en hipocrómicas y normocrómicas (17); también es importante destacar que los analizadores hematológicos han agregado la medición de la hemoglobina corpuscular media del reticulocito (MCHr), un parámetro medido en pg, que permite validar un promedio de la cantidad de hemoglobina que hay dentro de cada reticulocito.

Un estudio realizado en España apoya el uso de MCHr para evaluar el estado de la eritropoyesis detectando la DH mucho antes de que se refleje en los eritrocitos maduros y el paciente presente ADH, (30) al igual que otro estudio realizado en China, el cual respalda que la disminución de este parámetro es un factor de riesgo para la aparición de ADH,  y que puede usarse además como indicador para evaluar la respuesta temprana a la terapia con hierro (31).

% HYPO

El porcentaje de hipocromía, corresponde a la cantidad de glóbulos rojos que contienen un nivel bajo de hemoglobina comúnmente por causa de una previa deficiencia de hierro (24).  A diferencia de los demás parámetros aquí mencionados, el % Hypo no proviene de los reticulocitos, sino de los eritrocitos maduros, por lo que puede no proporcionar valores en tiempo real, razón por la cual los estudios que lo respaldan lo suelen investigar de la mano de CHr o Ret-He.

En la búsqueda bibliográfica que apoya el uso de este parámetro, se evidencia que ha sido de interés en investigaciones que involucran poblaciones con afecciones que conducen a estados inflamatorios, como la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), la ERC y los pacientes sometidos a hemodiálisis, donde si bien, se evidencia que  en combinación con el CHr, el % Hypo se muestra como una herramienta útil en la posible predicción y detección ADH (32,33), algunos autores sugieren más estudios, pues no encuentran ventajas adicionales al combinar los dos parámetros (23).

IFR

La fracción de reticulocitos inmaduros es un parámetro que tal y como su nombre lo indica, habla de la proporción de reticulocitos inmaduros que hay en una muestra de sangre, algo que resulta útil a la hora de evaluar el estado de la eritropoyesis en la médula ósea en respuesta a la terapia de anemias carenciales como la ADH (34).

En los primeros meses de vida, donde la prevalencia de ADH es alta  y es un poco más complejo hacer diagnósticos tempranos, se ha estudiado junto con los otros índices eritrocitarios ya mencionados para establecer posibles rangos de referencia al momento de detectar DH en bebés de 1 a 4 meses y de 9 a 11 meses (34,35). De la misma forma un estudio realizado en Arabia Saudita usando el sysmex XN 1000 apoya el uso del IFR junto con el Ret-he para evaluar la precisión diagnóstica en el momento de discriminar ADH de Talasemia (36), y otro estudio realizado en Egipto, respalda su uso en centros de donación para detectar anomalías funcionales de la hemoglobina y los eritrocitos al encontrar un nivel significativo en donantes con deficiencia de G6PD (37); sin embargo su utilidad puntual a la hora de detectar DH y ADH de manera temprana se encuentra en discusión, ya que el parámetro no proporciona información directa sobre la incorporación de hierro a los reticulocitos, en contraste de otros parámetros derivados de la hemoglobina tales como el Ret-he (21).

D-He

Delta-He es un parámetro que expresa la diferencia entre el contenido de hemoglobina de los reticulocitos y el de los eritrocitos maduros. A pesar de la información limitada sobre su aplicación específica en la ADH, su potencial se comprueba al evidenciar que al igual que otros parámetros derivados de la hemoglobina, no se ve afectado por condiciones de inflamación, lo que lo hace relevante en estudios para el diagnóstico y tratamiento temprano de pacientes graves con ADH (38). Además, de que cuando se interpreta con  otros parámetros como el Ret-he, puede resultar fundamental en  el seguimiento de la eritropoyesis bajo suplementación con hierro en poblaciones vulnerables como lo son las mujeres en estado de gestación (39).

Conclusión

Los analizadores hematológicos han facilitado la evaluación de condiciones como la DH y la ADH gracias a la inclusión de nuevos parámetros eritrocitarios que brindan información clave del estado actual de la eritropoyesis tanto en la deficiencia, como en el seguimiento de los tratamientos. Dentro de estos, se resalta la eficacia del  Ret-He, MCHr, y Delta- He, índices eritrocitarios derivados de la hemoglobina reticulocitaria, que presenta la ventaja de no afectarse por condiciones inflamatorias a diferencia de algunos marcadores de hierro convencionales. Además, se reconoce la utilidad del IRF y el % Hypo al ser analizados en combinación con el Ret-He.

Conflicto de intereses
Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte (Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca) declaran que no tienen relaciones financieras en competencia ni relaciones personales, en empresas o instituciones que pudieran haber influido en el contenido presentado en este artículo.

Ver anexo

Referencias

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Contribución de autoría

1. Conceptualización: Valentina Vargas, Karol Villamil
2. Curación de datos: Valentina Vargas, Karol Villamil
3. Análisis formal: Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte
4. Adquisición de fondos: No aplica
5. Investigación: Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte
6. Metodología: Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte
7. Administración del proyecto: Yurany Duarte
8. Recursos: No aplica
9. Software: No aplica
10. Supervisión: Yurany Duarte
11. Validación: Yurany Duarte
12. Visualización: Valentina Vargas, Karol Villamil
13. Redacción – borrador original: Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte
14. Redacción – revisión y edición: Valentina Vargas, Karol Villamil, Yurany Duarte