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Importancia en la prevención y control de comorbilidades en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en Costa Rica

Importancia en la prevención y control de comorbilidades en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en Costa Rica

Autor principal: Roberto Antonio Hidalgo Ramos

Vol. XIX; nº 16; 616

Importance of prevention and control of comorbidities in patients with chronic kidney disease (CKD) in Costa Rica

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 16/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 616

Autores:

  1. Roberto Antonio Hidalgo Ramos. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-3994-5587
  2. Isaac Hong Lo. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-4638-671X
  3. Elieth María de los Ángeles Patiño Pereira. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-7256-9605

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La enfermedad renal crónica es una enfermedad degenerativa del riñón asociada a comorbilidades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. En los últimos años, se ha visto un aumento en la prevalencia de diabetes, hipertensión y la enfermedad renal por lo que se analiza la importancia de la prevención y adecuado control de estas comorbilidades prevenibles en pacientes con enfermedad renal crónica en Costa Rica. Se revisan los mecanismos de daño por diabetes  e hipertensión y cómo estos llevan a la instauración y progresión de la enfermedad renal crónica. El adecuado control de estas enfermedades causales, puede prevenir y enlentecer el avance de la enfermedad renal crónica. Se concluye que la inversión en prevención de enfermedades como la diabetes e hipertensión mejorarían la calidad de vida de los pacientes, previo y posterior a su diagnóstico de enfermedad renal crónica, y ahorraría costos para los sistemas de salud pública.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica, comorbilidades, diabetes, hipertensión, prevalencia, proteinuria, prevención.

Abstract:

Chronic kidney disease is a degenerative disease of the kidney associated with comorbidities such as diabetes mellitus and high blood pressure. In recent years, there has been an increase in the prevalence of diabetes, hypertension and kidney disease. This explains the importance for prevention and adequate control of these preventable comorbidities in patients with chronic kidney disease in Costa Rica. The mechanisms of diabetes and hypertension damage and how these lead to the establishment and progression of chronic kidney disease are reviewed. Proper control of these causative diseases can prevent and slow down chronic kidney disease progression. It was concluded that the investment in prevention of diseases such as diabetes and hypertension would improve the quality of life of patients, before and after their diagnosis of chronic kidney disease, and save costs for public health systems.

Keywords: Chronic kidney disease, comorbidities, diabetes, hypertension, prevalence, proteinuria, prevention.

Objetivo principal:

  • Analizar la importancia de la prevención y control de comorbilidades prevenibles, con énfasis en diabetes e hipertensión arterial, en pacientes con enfermedad renal crónica en Costa Rica

Objetivos específicos:

  • Determinar los mecanismos de lesión renal en la diabetes
  • Establecer los mecanismos de lesión renal en la hipertensión arterial
  • Comparar la prevalencia de la diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica en Costa Rica y a nivel mundial.
  • Estimar los porcentajes de prevalencia de diabetes e hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica, y de enfermedad renal crónica en Costa Rica.
  • Valorar el costo que representa la enfermedad renal crónica en la salud de los pacientes y económico para los sistemas de salud

Introducción

La prevalencia de enfermedades prevenibles y tratables como la diabetes e hipertensión arterial es un problema a nivel global, incluida Costa Rica donde la prevalencia de estas alcanza niveles preocupantes. Varios estudios han confirmado una relación causal directa de estas enfermedades con respecto a la enfermedad renal crónica (ERC), la mayoría que se detectan en estadio cinco, requiriendo como tratamiento la diálisis peritoneal, hemodiálisis, y/o trasplante renal como única solución. Estos significan un aumento del costo de tratamientos para un sistema de salud pública como lo es la Caja Costarricense del Seguro Social en el caso de Costa Rica, esto a pesar de que las comorbilidades responsables son enfermedades prevenibles y controlables. Varios estudios han confirmado la eficacia del control de enfermedades como la diabetes e hipertensión para la disminución de la evolución de la ERC.

Materiales:

Artículos y publicaciones científicas. Datos epidemiológicos del INEC y Ministerio de Salud de Costa Rica.

Métodos:

Se realizará una revisión bibliográfica acerca de la enfermedad renal crónica y los mecanismos de daño renal en la diabetes e hipertensión arterial. Luego se recopilarán datos epidemiológicos sobre prevalencia e incidencia de estas enfermedades y su relación con la enfermedad renal crónica.

Justificación

Debido a la alta prevalencia de enfermedades como diabetes e hipertensión arterial en Costa Rica, y el alto costo de tratamiento para pacientes en enfermedad renal crónica, es importante recalcar la importancia de la prevención y el tratamiento de estas enfermedades con el fin de evitar o disminuir la evolución de la ERC y de esta forma disminuir los costos para el sistema de salud pública. Adicionalmente y aún más importante, con la mejora de la expectativa y calidad de vida de los pacientes. Por esto mismo, este trabajo se realiza con el fin de explicar los mecanismos de daño renal en la diabetes e hipertensión arterial, y de cómo el control de estas puede afectar la progresión de la ERC. Además se analiza la situación actual de estas enfermedades en Costa Rica. Con esto, se insta a los profesionales en el sector de salud a tomar consciencia acerca de la situación y la importancia del control de estas comorbilidades.

Enfermedad Renal Crónica

Según las guías internacionales de “Kidney Disease Improving Global Outcomes” (KDIGO), la enfermedad renal crónica (ERC) se define como anormalidades en la estructura o función renal presente por un mínimo de 3 meses, con implicaciones para la salud (1). Según KDIGO, los criterios para enfermedad renal crónica, al menos 1 debe estar presente por 3 meses, son los siguientes:

  • Albuminuria, con relación albúmina: creatinina ≥ 30mg/g
  • Anormalidades en sedimento urinario
  • Anormalidades en electrolitos u otros aspectos por desórdenes tubulares
  • Anormalidades detectadas por histología
  • Anormalidades estructurales detectadas en imágenes
  • Historia de trasplante renal
  • Tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida en <60 ml/min/1.73m²

La enfermedad renal crónica es un problema de salud que afecta alrededor de 10% de la población mundial. La diabetes es uno de los principales factores de riesgo para enfermedad renal, se estima que entre un 20-40% de los pacientes diagnosticados con diabetes van a desarrollar nefropatía diabética (2). Otro factor de riesgo importante es la hipertensión arterial, y la prevalencia de esta a nivel mundial va en aumento, cubriendo actualmente más de un cuarto de la población mundial (3). No existe evidencia suficiente que soporte pruebas generales para detectar ERC de manera general en las poblaciones, no obstante, las guías de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y KDIGO se recomienda realizar estas pruebas a poblaciones de alto riesgo con diabetes y/o hipertensión arterial. (4). Esto está asociado también a que la enfermedad renal crónica va en aumento, principalmente por el incremento en enfermedades no transmisibles y factores de riesgo dentro de los cuales se incluye la diabetes y la hipertensión (5). Esta tendencia en aumento es preocupante considerando que entre el 2011 y el 2018 se triplicaron en Costa Rica los pacientes tratados por hemodiálisis (6) y para el futuro se prevé que la prevalencia de diabetes, uno de las causale de la enfermedad renal crónica, se duplique para el 2030 (7). La ERC se clasifica según la TFG o según la albuminuria, tal y como se muestra en la Tabla 1 y Tabla 2.

El tratamiento de la ERC se enfoca en retrasar la pérdida progresiva de la función renal y prevenir o manejar las complicaciones. Entre las intervenciones que se han demostrado que retrasan la progresión de la ERC están las siguientes (8):

  • Manejo de la hipertensión arterial
  • Uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o bloqueadores del receptor para angiotensina tipo II para la hipertensión y albuminuria
  • Control de la diabetes
  • Manejo de la acidosis metabólica

Nefropatía diabética

Según la American Diabetes Association (ADA), la diabetes mellitus es un desorden metabólico caracterizado por la presencia de hiperglucemia debido a secreción insuficiente de insulina, acción deficiente de la insulina o ambos. A largo plazo se ha asociado a afectación ocular, renal, nerviosa y cardiovascular. (9) Entre los criterios de diagnóstico se encuentra: glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 7.0 mmol/L, hemoglobina glucosilada mayor o igual al 6.5% (en adultos), glucosa en plasma luego de 2 horas post prueba de tolerancia con 75g de glucosa oral mayor o igual a 11.1 mmol/L, o bien una glucosa en plasma aleatoria mayor o igual a 11.1 mmol/L. (10)

Fisiopatología

Esta patología se produce en un estado hiperglucemiante que derivan en alteraciones de la matriz extracelular, por lo que se generan cambios el en la composición de proteínas y proteoglicanos que la conforman; estas a largo plazo conducen al aumento en la presión intracapilar con un aumento en la sensibilidad de la angiotensina II. Esto último da como resultado  un aumento tanto de la matriz mesangial, como la apoptosis de las células mesangiales (11). Este daño crónico genera que se dé una fibrosis renal. Esto se ha visto fomentado por elementos como los factores de crecimiento que generan un aumento de la producción de material de la matriz. Entre los factores de crecimiento se encuentra el TGF-beta, CTGF,angiotensina II, HGF, (12). En las etapas finales de la enfermedad  se genera pérdida de las funciones renales debido al cúmulo de colágenos y fibronectina en el espacio mesangial (13).

Mecanismo de patogénesis

Aunque no se conoce con claridad la patogénesis se han visto diversos mecanismo, el estado hiperglucemiante es el principal elemento en la patogénesis de nefropatía diabética ya que los pacientes que no poseen los niveles elevados de glucemia desarrollan otros tipos de nefropatías (13).

Durante la diabetes se genera un estado aumentado de estrés oxidativo, lo que produce un aumento de sustancias reactivas de oxígeno en las células mesangiales, el endotelio, y las células inflamatorias que se infiltran en el riñón (14).

Esto genera un aumento en la regulación del factor de crecimiento vascular endotelial (VEFG) y se ha asociado a hiperfiltración, proteinuria e hipertrofia glomerular. (14).

Entre las implicaciones se da un aumento de la respuesta del sistema renina angiotensina aldosterona, lo que produce que un aumento en la producción de citoquinas,  sustancias reactivas de oxígeno; estas aumentan la celularidad de células tubulares y glomerulares, además un aumento de la matriz extracelular.(15).

No solo las ROS generan daño a nivel renal sino que se ha descrito que el sistema inmune tiene una participación en la patogénesis de la nefropatía diabética. Esto se debe a que las células inflamatorias tienen diferentes efectos. Por ejemplo, los macrofagos generan un aumento en la producción de ROS,  citoquinas, reparación y remodelación. Los linfocitos citotóxicos producen fallo en la filtración renal y expresan quimioquinas y citoquinas, las cuales activan otras células inflamatorias y generan un aumento en la celularidad, remodelamiento de la matriz extracelular y alteración en la apoptosis que se relaciona a alteraciones en la filtración glomerular.(16).

Además, el sistema de complemento sufre activaciones que generan daño al propio tejido; esto promueve el daño renal. Esto va ser llevado a cabo por activaciones de la vía de lectina del sistema de complemento, que por fallos en la regulación inducidos por el estado hipoglucemiante van a actuar sobre células propias del organismo.  (17).

Diabetes en  Costa Rica

La diabetes afecta un 9% de la población mundial, y el número de personas con diabetes se ha cuadruplicado desde 1980 (18). Según el análisis de la situación de Costa Rica en el 2018 por el Ministerio de salud, la prevalencia de pacientes diagnosticados en el país fue de 10% en el 2014, mientras  que la diabetes no diagnosticada fue cerca de 2.8% con provincias como San José , Puntarenas y Cartago como las de mayor prevalencia. Con un pico en la provincia de San José que presenta una tasa de 261.2 por cada 100.000 habitantes. (19)

El  grupo etario afecta la aparición de esta patología, ya que está relacionada a edades avanzadas con una mayor incidencia entre los 65 a 69 años, además con una prevalencia en el sexo femenino sobre el masculino. Además la tasa mortalidad, que se muestra más en el sexo femenino, coincide con su pico también con los 65 años (19).

El aumento en la prevalencia de diabetes en Costa Rica pasó de un 0,18% en el 2012 a un 0,19% para el 2015; y la tasa de incidencia ha fluctuado pero no disminuido: 284,96 para el 2012, 197,68 en el 2013, 183,17 en el 2014 y 189,81 para el 2015. (20) Es importante tomar en cuenta el aumento de la prevalencia de esta enfermedad y su evolución con enfermedad renal crónica como complicación.

Prevalencia de Nefropatía Diabética

En un estudio realizado en México, se concluyó que la ERC no es diagnosticada de manera eficiente como una complicación de la diabetes mellitus. Este estudio se realizó sobre una muestra de 218 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, y se encontró que según la clasificación de KDOQI, el 65,5% se encontraban en estadíos I y II, 28.9% en estadio III, 5% en el IV y un 0.4% en el V. (21)

Un estudio que se realizó en el 2009 en Costa Rica se encontró una prevalencia de 33.6% con una mayor afectación al sexo femenino con 34.8% del total de paciente con diabetes contra solo un 31,3% de hombres. (22)

Hipertensión arterial

Definición

Según la Sociedad Europea de Hipertensión, la hipertensión arterial se define como una presión arterial de bata blanca sistólica mayor o igual a 140 y/o diastólica mayor o igual a 90. No obstante, también puede ser una presión arterial ambulatoria sistólica mayor o igual a 135 y/o diastólica mayor o igual a 85; o bien, una presión arterial en casa con los mismos valores que el ambulatorio. (23). Esta condición tiene una prevalencia en adultos del 22% a nivel mundial y específicamente en Costa Rica del 18% (18).

Fisiopatología de la nefropatía por hipertensión arterial

La HTA está relacionada directamente con el inicio y progresión del daño renal, por lo que se ha determinado como un factor de riesgo, para el desarrollo de ERC y progresión de la ERC ya instaurada (24). Los aumentos en la presión sistémica asociados al incremento de la presión intraglomerular, por fallo en los sistemas de autorregulación como lo son el reflejo miogénico y el feedback túbulo-glomerular, y el aumento de la proteinuria asociada a hipertensión llevan a esclerosis glomerular y deterioro progresivo de la función renal. Por el contrario, la disminución de la presión arterial lleva a una decremento de la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal crónica (24). De esta forma se justifica la prevención y control de la HTA para reducir el riesgo de los pacientes con ERC, principalmente en pacientes con proteinuria superior a 1g/día (25), y de los que aún no la padecen.

En estados de HTA crónica, hay un aumento de la actividad del sistema renina angiotensina (SRAA) aldosterona, con altos niveles de angiotensina II y otras sustancias vasoconstrictoras, y estos desbalances son fundamentales para el desarrollo de hipertensión renal y renovascular, hiperaldosteronismo, exceso de glucocorticoides, entre otros. Debido al aumento de niveles de angiotensina II y catecolaminas se produce una vasoconstricción renal que induce una arteriopatía prerrenal (de la arteria aferente), resultando en isquemia tubular (26).

Con el aumento de la actividad del SRAA, aumentan los niveles de aldosterona. Entre los efectos de la aldosterona se encuentra proliferación de músculo liso, remodelación y fibrosis vascular, y aumento del estrés oxidativo resultando en una disfunción endotelial con vasoconstricción. (27, 28)

Por otro lado, la microalbuminuria es un marcador de riesgo para el desarrollo de ERC, y se ha demostrado que la reducción de la presión arterial con fármacos antihipertensivos reduce la microalbuminuria. (29) No obstante, es claro que niveles bajos de presión arterial no enlentecen la progresión de la nefropatía, sino es el bloqueo del SRAA que lo enlentece. (Skorecki, 2015) Por lo tanto, las guías de KDIGO recomiendan que la mayoría de los pacientes con ERC tengan una presión arterial sistólica <120 mmHg y en el caso de los pacientes con transplante renal una presión arterial sistólica <130mmHg y una presión arterial diastólica <80mmHg (30).

Según la OMS, estrategias en sistemas de salud solidarios de atención universal requieren políticas que disminuyan la exposición a factores de riesgo para HTA como el sedentarismo, uso de alcohol nocivo y tabaquismo. Las medidas como programas de reducción en ingesta de sal, promoción de la salud en los lugares de trabajo, y personal sanitario capacitado en todos los niveles de salud para la atención son propuestas costo-efectivas para el control poblacional de la HTA. Además, estas medidas asociadas al estilo de vida, como disminuir la ingesta de sal, aumentar la ingesta de potasio, pérdida de peso y evitar el consumo de alcohol, funcionan contra la hipertensión y también se sugieren para el control de HTA en pacientes con ERC (31). Las medidas en los cambios de vida se aplican junto a fármacos como IECA y ARAII por su beneficios contra el avance de la ERC y proteinuria (24).

La HTA en sí es una consecuencia y a la vez una causa de la ERC, y de hecho es la segunda causa más común de la ERC. Además, el costo del manejo de la enfermedad fue estimado en $46.5 billones de dólares para el 2011 en los Estados Unidos, sumando adicionalmente otros $32 billones en casos relacionados a ERC. (32)

Discusión

La diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica son enfermedades que afligen a una gran parte de la población en Costa Rica y a nivel mundial. Como se mencionó anteriormente hay una prevalencia del 10% y 18% para la diabetes e hipertensión, respectivamente, sólo en Costa Rica. Esto contrasta con la prevalencia mundial de diabetes del 9% y de hipertensión del 22%. A pesar de que la prevalencia nacional es inferior al resto del mundo, sigue siendo preocupante que haya una tendencia en aumento para estos padecimientos que son tratables y prevenibles. Por su parte, la enfermedad renal crónica afecta 27000 costarricenses que son tratados en la CCSS (33), esto en Costa Rica únicamente, mientras que a nivel mundial esta es del  11-13% con predominio en el estadío 3 (34). Sin embargo, es importante considerar que según lo  indica el Ministerio de Salud en Costa Rica, no existen registros completos sobre enfermedad renal, (19) por lo que es posible que el número de pacientes sea mucho mayor al reportado y que hayan muchos pacientes que siguen aún sin diagnóstico ni tratamiento adecuado (34).

Dentro de los pacientes con enfermedad renal crónica, una mayoría considerable padece diabetes y/ó hipertensión. En el caso de Costa Rica se ha encontrado una prevalencia de nefropatía diabética del 33.6%, como se ha mencionado anteriormente. Esta cifra no dista mucho de otros países como España, donde acorde a estudios en los pacientes con DM2 se encontró un 34.6% con enfermedad renal crónica (36). Por su parte, a pesar de que es difícil calcular la prevalencia de enfermedad renal crónica asociada a hipertensión, se conoce como ya se ha explicado que existen beneficios claros del control de la hipertensión para enlentecer la progresión de la nefropatía por lo que también se debe de tomar en cuenta como un ente causal importante pero a su vez prevenible de enfermedad renal crónica.

La diabetes e hipertensión tienen un peso importante en el desarrollo y progresión de la ERC ya instaurada pero también lo tienen sobre los costos para el sistema de salud. Tal y como lo mencionan, Lorenzo y Martín Urcuyo, uno de los datos que nos debería motivar y alertar para promover la prevención es el costo donde la enfermedad renal crónica los aumenta en hasta un 195% e incluso hasta un 771% con diálisis (37). Por esto es importante dar énfasis a la prevención de la enfermedad renal crónica, no sólo por el beneficio que tiene sobre la salud de los pacientes sino también por los beneficios económicos que tendría sobre una institución como la CCSS que invierte anualmente hasta $22 millones en tratar pacientes que requieren diálisis o hemodiálisis (33). Este dinero podría ser de gran utilidad para otras enfermedades que no son prevenibles a diferencia de la enfermedad renal crónica, la diabetes e hipertensión que sí lo son.

Es importante recordar  que la enfermedad renal crónica es una enfermedad que tiene un paciente pero que sufren muchas otras personas alrededor de este. Hay costos incalculables asociados a lo que significa para una persona tener enfermedad renal crónica. Si bien la condición de cada paciente es diferente, la enfermedad renal crónica podría considerarse un padecimiento incapacitante. Esto ya que los pacientes en estadios más avanzados deben asistir de forma frecuente a las sesiones de diálisis o hemodiálisis y deben asistir acompañados por lo que se afecta no solo a la persona que recibe el tratamiento sino también su entorno familiar o encargado que lo acompaña. Así se afecta y limita la persona que debe invertir varias horas por semana en su tratamiento, tiempo que no puede invertir por ende en otras actividades laborales o de ocio, y también se involucra a las personas alrededor de ese paciente que se ven limitadas por la atención que requiere su ser querido. De este modo, se justificaría la inversión en prevención de la enfermedad renal crónica, y de sus agentes causales como lo son la diabetes e hipertensión por los mecanismos ya explicados, para disminuir costos en el sistema de salud pero más importante aún para mejorar la calidad de vida de la población en general.

Conclusiones

En relación a la diabetes, múltiples mecanismos fisiopatológicos están relacionados con el inicio y desarrollo de enfermedad renal crónica, muchos de ellos están en investigación.

En relación a la hipertensión, hay un aumento de la actividad del SRAA que termina produciendo lesión renal y estrés oxidativo que contribuye a la lesión endotelial y a la vasoconstricción. Además, el aumento de la presión intraglomerular y proteinuria conllevan a esclerosis renal, y por ende una disminución progresiva de la función renal.

La prevalencia de nefropatía diabética en pacientes con ERC en Costa Rica, es similar a la de otros países en el mundo. En el caso de la hipertensión, por la dificultad de su medición y falta de estudios a nivel nacional no fue posible comparar su prevalencia.

El tratamiento de la enfermedad renal crónica tiene un costo económico y social enorme para el sistema de salud. El adecuado control de las principales causas de enfermedad renal crónica permitiría disminuir estos costos y a la vez mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

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Anexos:

Tabla 1. Clasificación de la ERC según la TFG (KDIGO, 2024)

Categoría TFG (ml/min/1.73m²)
G1 ≥90
G2 60-89
G3a 45-59
G3b 30-44
G4 15-29
G5 <15

Tabla 2. Clasificación de la ERC según la albuminuria (KDIGO, 2024)

Categoría Tasa de excreción de albúmina (mg/mmol) Relación albúmina y creatinina (mg/24h)
A1 <30 <3
A2 30-300 3-30
A3 >300 >30