Inicio > Dermatología y Venereología > Revisión bibliográfica actualizada del pioderma gangrenoso

Revisión bibliográfica actualizada del pioderma gangrenoso

Revisión bibliográfica actualizada del pioderma gangrenoso

Autor principal: Juan Diego Martínez Rodríguez

Vol. XIX; nº 16; 615

An updated bibliographic review about pyoderma gangrenosum

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 16/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 615

Autores:

Dr Juan Diego Martínez Rodríguez (1), Dra Nazareth Pérez Quesada (2), Dr Daniel Capón Sancho (3), Dr Robert Niles Guevara (4), Dra Nicole Tracy Jaikel (5), Dra Isabel Berrocal Cordero (6), Dr Sergio Pacheco Pino (7).

Credenciales:

  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-6824-6197
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-4891-4717
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-7892-6222
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-5947-0797
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-0678-5044
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica https://orcid.org/0009-0002-1336-6506
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-0585-7220

Resumen

El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica caracterizada por úlceras irregulares y violáceas secundarias a una respuesta inmunológica inadecuada. Estas lesiones generan una gran afectación en la salud de la población afectada. Se conoce poco acerca de la enfermedad por lo que el diagnóstico y el tratamiento suele ser un desafío para el personal de salud a cargo del paciente. Está dermatosis comúnmente se relaciona con enfermedades sistémicas tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, artropatías inflamatorias y neoplasias hematológicas malignas y su tratamiento es dirigido con fármacos que modulan la respuesta del sistema inmunológico, sin embargo siempre se debe optar por un manejo multidisciplinario.

Palabras clave

  • Dermatosis, disfunción neutrofílica, pioderma gangrenoso

Abstract

Pyoderma gangrenosum is a neutrophilic dermatosis characterized by irregular, violaceous ulcers secondary to an inadequate immune response. These injuries generate a great impact on the health of the affected population. Little is known about the disease, so diagnosis and treatment is often a challenge for health personnel in charge of the patient. This dermatosis is commonly related to systemic diseases such as inflammatory bowel disease, inflammatory arthropathies and malignant hematological neoplasms and its treatment is directed with drugs that modulate the response of the immune system; however, multidisciplinary management should always be chosen.

Keywords

  • Ulcers, dermatoses, neutrophilc dysfunction, pyoderma gangrenosum

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El pioderma gangrenoso es una enfermedad con una presentación compleja y poco común que se caracteriza por lesiones ulcerativas secundarias a un infiltrado neutrofílico en el tejido afectado.  Está enfermedad no es de origen infeccioso y se ve relacionada con enfermedades autoinflamatorias como lo es la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis y trastornos mieloproliferativos. Las lesiones clásicas inician su presentación con pápulas o pústulas inflamatorias que evolucionan hacia una úlcera dolorosa de rápida evolución con bordes irregulares y violáceos, asociando una base purulenta.1,2. La fisiopatología de la enfermedad todavía no se encuentra bien descrita, se han planteados hipótesis acerca de que las manifestaciones son secundarias a una respuesta inmune anormal en respuesta a la liberación de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa y la IL6 e IL8 que favorecen a la quimiotaxis de los neutrófilos llevando a una inflamación estéril. También se ha estudiado el papel que tiene la IL-1 en el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de esta patología está estimada en 3/10 pacientes por cada 1 millón, lo cual lo convierte en una enfermedad bastante infrecuente.3 El diagnóstico es clínico y se basa en el descarte de otras posibles afectaciones, se emplea el uso de diversos laboratorios para descartar la existencia de otra enfermedad de base y así dirigir adecuadamente el tratamiento.3,4 Los tratamientos de primera línea son corticosteroides  sistémicos y la ciclosporina; los medicamentos de segunda y tercera línea incluye inmunosupresores, agentes moduladores y agentes biológicos.4 En este artículo, se explorarán en detalle la presentación clínica y los enfoques diagnósticos con revisión del tratamiento actualizado del pioderma gangrenoso, con el objetivo de proporcionar una revisión integral de esta enfermedad compleja.

Metodología

Para la presente revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: UpToDate, Google Scholar y bases de datos universitarias. Se hizo una búsqueda mediante palabras clave como “úlceras”, “pioderma», “dermatosis neutrofílica». Los criterios de inclusión para dicha revisión fueron publicaciones tanto en inglés como en español en los últimos 5 años y en total fueron revisadas 12  publicaciones cumpliendo con los criterios mencionados anteriormente.

Patogénesis

El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica caracterizada por una infiltración aséptica de neutrófilos que lleva a la destrucción de la piel e inflamación sistémica, está afección es crónica y recurrente y rápidamente progresiva. Clínicamente estás lesiones se presentan como úlceras dolorosas de bordes irregulares violáceos, en sacabocados con base necrótica que histológicamente presenta lesiones con infiltración de neutrófilos maduros.5 Hay factores predisponentes al desarrollo de esta dermatosis como lo es el trauma en la piel, esto lleva a liberación de citoquinas e interleucinas que activan las respuestas inmunológicas y a liberación de autoantígenos propiciando al desarrollo de las lesiones. Las citoquinas interleucinas principalmente asociadas en el proceso son las IL-1α, IL-1β, IL-36, IL-8 y TNF-α. Estas observaciones indican que el pioderma gangrenoso es una condición autoinflamatoria poligénica caracterizada por disfunción del sistema inmunológico innato y elevación de los niveles de marcadores inflamatorios que llevan a una hiperactividad neutrofílica asociada a un metabolismo neutrofílico alterado.6 Las 3⁄4 partes de los casos se asocia a una enfermedad sistémica de base tal como la enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI o Crohn), poliartritis, trastornos hematológicos (síndromes linfoproliferativos), otros síndromes autoinflamatorios como en el síndrome PAPA (pyogenic arthritis, PG and acne), PASH (PG, acne and suppurative hidradenitis) o PAPASH (pyogenic arthritis, acné, PG and suppurative hidradenitis) o en la dermatosis pustulosa subcorneal.7 (tabla 1).

Presentación clínica

Se han descrito varias formas de presentación (figura 1 y tabla 2). La presentación clásica del pioderma gangrenoso es una dermatosis que se presenta principalmente a nivel de  los miembros inferiores aunque se han descrito lesiones en cualquier parte del cuerpo incluyendo mucosas y en la zona periostomal después de un procedimiento quirúrgico.7 Comienza inicialmente con  lesiones nodulares o pustulosas dolorosas, profundas, que evolucionan hasta la formación de úlceras con borde en socavado con un color violáceo, presenta exudados purulentos y hemorrágicos caracterizados por presentar un infiltrado inflamatorio neutrofílico. Los neutrófilos disfuncionales atacan la dermis subyacente, comprometen el aporte sanguíneo resultando así en una necrosis central de la epidermis a medida que la úlcera va expandiéndose.8 La presentación clásica tiene una tasa de crecimiento de 2 cm/día, doblando su tamaño inicial en 1 mes, pudiendo alcanzar más de 10 cm de diámetro. Los pacientes pueden asociar síntomas constitucionales como fiebre, malestar general y/o artralgias.9

La variante ampollosa del pioderma gangrenoso se presenta en su mayoría en las extremidades superiores, en las superficies dorsal de las manos y en las regiones extensoras de los brazos, tiene una evolución rápida con formación de vesículas dolorosas que confluyen y forman ampollas con una erosión poco profunda de centro necrótico, se ve en su mayoría como un síndrome paraneoplásico de enfermedades linfoproliferativas, puede presentarse como un síndrome de Sweet.10  La variante pustulosa son lesiones que resuelven o se ulceran, son estériles y están rodeadas por un halo eritematoso, generalmente las lesiones se presentan en el tronco o superficies extensoras de las extremidades, está variante es la más relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal.10

La variante granulomatosa vegetativa o superficial es la presentación más rara pero benigna, es una lesión localizada, limitada y responde bien a formas de tratamiento menos agresivas. Esta variante se asocia con menor frecuencia a trastornos sistémicos. 10

Diagnóstico

El uso de un panel completo de laboratorios es necesario en esta enfermedad, debido a la amplia variedad de presentaciones clínicas del pioderma gangrenoso se debe descartar etiologías vasculares, infecciosas (herpes, leishmaniasis, micobacterias, micosis), vasculitis y autoinmunidad (SAF, LES, crioglobulinemia, enfermedad de Behçet) y exógenas; dejando el pioderma gangrenoso como una entidad de descarte. 9 Existen 3 grupos de criterios para disminuir el retraso del diagnóstico de la enfermedad para así optimizar el abordaje. Estos criterios son los criterios de Su establecidos desde el 2004,  los criterios de Delphi desde el 2015 y los criterios de PARACELSUS desde el 2019 (tabla 3). Todos estos criterios utilizados se dividen en criterios mayores y menores que guían el diagnóstico de la enfermedad para un tratamiento oportuno y temprano. La toma de biopsia de la lesión tiene la finalidad de excluir otras etiologías como causa de la enfermedad y los hallazgos histológicos son inespecíficos, estos varían dependiendo de la evolución de la lesión. Histológicamente en su mayoría en las presentaciones clásicas se documentan infiltrados de neutrófilos en la dermis con pústulas subcorneales acompañadas de granulomas en las etapas iniciales de la enfermedad. 9,10  El Fenómeno de Patergia reacción inflamatoria de la piel que se produce cuando una zona epidérmica sufre un microtraumatismo y se encuentra aproximadamente en el 30% de los pacientes, el útil para realizar el diagnóstico ya que es una prueba sencilla de realizar, la prueba cutánea consiste en pinchar la piel del paciente y observar una respuesta exagerada a la lesión. 10

Tratamiento

Ya que el pioderma gangrenoso es una enfermedad multifactorial y secundaria a trastornos inflamatorios es importante tratar la enfermedad de base e individualizar el tratamiento según la necesidad de cada paciente. No existe un tratamiento estandarizado, sin embargo, el manejo se basa en la combinación de la limpieza de las heridas con curaciones estrictas para la prevención de la sobreinfección de las lesiones, colocación de apósitos y utilización de agentes tópicos y sistémicos con mecanismos inmunosupresores e inmunomoduladores. 10,11 El uso temprano de antibióticos en lesiones sobreinfectadas es un pilar importante en el tratamiento para prevenir complicaciones, además, se ha descrito que el uso de dapsona disminuye la migración de neutrófilos a las lesiones. En pacientes calificados para el uso de esteroides sistémicos, el esquema inicial recomendado es el uso de prednisona a dosis de 0.5-1 mg/kg al día hasta lograr la remisión de las lesiones, con reducción gradual posterior y en pacientes en los que no esté recomendada el uso de esteroides sistémicos se puede utilizar ciclosporina. 11  La ciclosporina puede ser el agente sistémico de elección en pacientes con obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis, úlcera péptica o antecedentes de enfermedades mentales y por el contrario, la prednisona se prefiere en pacientes con historia de enfermedad renal, hipertensión arterial y neoplasias. También se han realizado estudios en donde afirman que el uso de agentes biológicos como el Infliximab y el Adalimumab poseen buenos resultados en el tratamiento del PG.El manejo del dolor se puede optimizar con el uso de AINES, opioides y medicamentos para el dolor neuropático en caso de compromiso nervioso. 12

Conclusión

El pioderma gangrenoso es una dermatosis rara y severa, caracterizada por úlceras cutáneas dolorosas y necróticas de rápida evolución secundarias a una respuesta inmunológica desregulada predominantemente neutrofílica. Está enfermedad tiene una presentación clínica variable según la patología de base que presente el paciente. Aunque su patogénesis exacta sigue siendo poco clara, se asocia frecuentemente con enfermedades sistémicas como la enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos hematológicos malignos. El diagnóstico es clínico y de exclusión, con apoyo de estudios de laboratorio y biopsia. El tratamiento se basa en la modulación del sistema inmunológico, utilizando desde corticosteroides hasta agentes biológicos, asociado a un adecuado manejo de las heridas para la prevención de complicaciones y requiere un manejo multidisciplinario integral para mejorar los resultados terapéuticos y la calidad de vida de los pacientes afectados.

Ver anexo

Referencias bibliográficas

  1. Schadt C, Callen J, Ofori A. Pyoderma gangrenosum: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Up To Date. 2022 august 12. Consultado el 15 de jjunio 024. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pyoderma-gangrenosum-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?search=pioderma%20gangrenosa&source=search_result&selectedTitle=1%7E92&usage_type=default&display_rank=1#H603259.
  2. Shields BE. Dellavalle RP, Corona R. Approach to the patient with pustular skin lesions. Up To Date. Nov 09, 2023. Consultado el 15 junio del 2024. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-pustular-skin-lesions?search=pioderma%20gangrenosa&source=search_result&selectedTitle=5%7E92&usage_type=default&display_rank=5#H1.
  3. Trujillo Medina D, Albán Recalde J, Montúfar Vélez V, Flores Bravo V, Carrión Sánchez R. Pioderma Gangrenoso. MedicienciasUTA. 2020 Apr 7;4(2):54.
  4. Rodriguez MJM, Heath M, Vinna JR, Ortega A. Pyoderma gangrenosum: a review with special emphasis on Latin American literature. 2019. consultado 16 Junio 2024. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0365059619300686?via%3Dihub.
  5. Saternus R, Schwingel J, Müller C, Vogt T, Reichrath J. Ancient friends, revisited: Systematic review and case report of pyoderma gangrenosum-associated autoinflammatory syndromes. 2020. Journal of Translational Autoimmunity.
  6. Maverakis E, Marzano A, Le S, Callen J, Brüggen M, Guenova E, Dissemond J, Shinkai K Langan S. Pyoderma gangrenosum.  Nature Reviews Disease Primers. 2020. article citation id: 6:81.
  7. Trejo-Acuña JR, Medina-Bojórquez A, Ramos-Garibay JA, Zárate-Flores LM, Santos-Ortíz MF. Pioderma gangrenoso asociado a artritis reumatoide. Rev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (3): 148-155. https://dx.doi.org/10.35366/103829
  8. Ruilova K, Jerves A, Bodero L, Carrera A. Pioderma gangrenoso. 29 de noviembre del 2021. Consultado el 16 de junio del 2024. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/730/1108
  9. Camacho L, Castro J. Pioderma gangrenoso. Noviembre de 2021. Consultado el 17 de junio del 2024. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-pdf-S0213925120304810
  10. Barbe M, Batra A, Golding S, Hammond O, Higgins J, O’Connor A, Vlahovic T. Pyoderma gangrenosum. 2021. Consultado el 17 de junio del 2024. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0891842221000422
  11. Zavaleta M, Mendoza E, Poletti D. Pioderma gangrenoso asociado con hepatitis autoinmunitaria y enfermedad tiroidea. 2022. Consultado el 22 de junio del 2024. Disponible en: https://medicinainterna.org.mx/article/pioderma-gangrenoso-asociado-con-hepatitis-autoinmunitaria-y-enfermedad-tiroidea/
  12. Sánchez-Mateos ER, Pérez AA, Cuba JS, Tapia LM. Protocolo diagnóstico y tratamiento del pioderma gangrenoso. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2021 May;13(32):1861–4.