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Conjuntivitis alérgica: Revisión bibliográfica

Conjuntivitis alérgica: Revisión bibliográfica

Autor principal: David Calvo Salas

Vol. XIX; nº 16; 614

Allergic conjunctivitis: A literature review

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 16/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 614

Autores: David Calvo Salas, Jimena Pacheco Guevara.

Trabajo: Médicos generales e investigadores independientes, San José, Costa Rica.

Resumen:

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad que se produce por la respuesta ocular a los alérgenos ambientales. Es una condición común, suele tener predisposición genética y se asocia a la contaminación ambiental, la atopia, los procesos inflamatorios extraoculares y la exposición al polen y al pelo de animales. La alergia ocular puede ser causada por mecanismos mediados por IgE o no mediados por IgE y se subclasifica en conjuntivitis alérgica estacional, conjuntivitis alérgica perenne, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica y blefaroconjuntivitis por contacto. Sus síntomas pueden ser oculares y extraoculares, pueden tener un patrón estacional o anual y suelen exacerbarse al entrar en contacto con alérgenos específicos. El tratamiento consiste en medidas no farmacológicas y medidas farmacológicas con medicamentos tópicos como los antihistamínicos, los estabilizadores del mastocito, los medicamentos con actividad dual, los corticoesteroides y los inmunomoduladores. Aquí se presenta una revisión de la clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis alérgica.

Palabras clave: conjuntivitis alérgica, queratocojuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica, blefaroconjuntivitis.

Abstract:

Allergic conjunctivitis is a disease caused by the ocular response to environmental allergens. It is a common condition that usually has a genetic predisposition and is associated with environmental pollution, atopy, extraocular inflammatory processes and exposure to pollen and animal hair. Ocular allergy can be caused by IgE-mediated or non-IgE-mediated mechanisms and is subclassified into seasonal allergic conjunctivitis, perennial allergic conjunctivitis, vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and contact blepharoconjunctivitis. Its symptoms can be ocular and extraocular, it can have a seasonal or annual pattern, and it is usually exacerbated by coming into contact with specific allergens. Treatment consists of non-pharmacological measures and pharmacological measures with topical medications such as antihistamines, mast cell stabilizers, dual-activity medications, corticosteroids and immunomodulators. This is a review of the classification, clinical manifestations, diagnosis and treatment of allergic conjunctivitis.

Keywords: allergic conjunctivitis, vernal keratocojunctivitis, atopic keratoconjunctivitis, blepharoconjunctivitis.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad que se compone por un grupo de condiciones causadas por la respuesta ocular a los alérgenos del ambiente1. Este tipo de conjuntivitis es una de las condiciones oftalmológicas más comunes en la actualidad, con una prevalencia estimada del 15 – 40% de la población mundial2. La enfermedad no suele atentar contra la vida del paciente; sin embargo, sí se ha documentado un impacto negativo en la calidad de vida, así como una reducción en la productividad laboral y académica de los pacientes1,3.

En la mayoría de los casos, la conjuntivitis alérgica ocurre debido a que la superficie ocular se expone a alérgenos específicos. Entre los principales factores que afectan el desarrollo de esta condición se tienen la predisposición genética, la contaminación ambiental, la atopia, los procesos inflamatorios y la exposición al polen y al pelo de animales. En algunos casos los síntomas de la conjuntivitis alérgica se presentan por alérgenos que se encuentran en el aire de los espacios abiertos, por lo que la sintomatología puede exacerbarse en un patrón estacional; mientras que en otros casos los síntomas se deben a alérgenos que se encuentran dentro de las casas por lo que la sintomatología se mantiene durante el año4.

En la fase aguda del proceso inflamatorio alérgico, los mastocitos liberan mediadores preformados como histamina, triptasas y leucotrienos, que participan en el desarrollo de los síntomas. En la fase tardía se da la liberación de quimioquinas y proteínas inflamatorias, e infiltración de neutrófilos, eosinófilos, células T, basófilos y macrófagos, lo que aumenta el proceso inflamatorio en la conjuntiva. Algunos tipos de conjuntivitis alérgica se asocian a reacciones de hipersensibilidad tipo 1 con respuestas mediadas por IgE y mastocitos; no obstante, en los procesos crónicos el mecanismo es más complejo e involucra tanto respuestas mediadas por IgE como células T4.

Método

Para la elaboración de este artículo se realizó una revisión bibliográfica actualizada de artículos publicados en revistas científicas. Se utilizó PubMed como base de datos. Para la búsqueda se delimitó la fecha de publicación a no más de 5 años de antigüedad y se emplearon palabras clave como “conjuntivitis”, “alérgica” y “tratamiento”. Para la elección de artículos se incluyeron aquellos enfocados en clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis alérgica.

Clasificación

Actualmente se distinguen dos tipos de trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular: alergia ocular e hipersensibilidad ocular no alérgica.  La alergia ocular puede ser causada por mecanismos mediados por IgE o no mediados por IgE. Los tipos de conjuntivitis alérgicas mediadas por IgE son la conjuntivitis alérgica estacional (CAE), conjuntivitis alérgica perenne (CAP), la queratoconjuntivitis vernal (QCV) y la queratoconjuntivitis atópica (QCA). Por otra parte, los tipos de conjuntivitis alérgica no mediados por IgE son la blefaroconjuntivitis por contacto (BCC), la QCV y la QCA. Esto último debido a que tanto la QCV como la QCA involucran tanto mecanismos mediados por IgE como mecanismos no mediados por IgE. Por otro lado, los trastornos de hipersensibilidad ocular no alérgica incluyen la conjuntivitis papilar gigante, la conjuntivitis irritativa, la blefaritis irritativa y otros no clasificados1,5.

La CAE (“conjuntivitis de la fiebre del heno”) es una enfermedad aguda bilateral que suele deberse a alérgenos que se encuentran en espacios abiertos, como el polen, por lo que aparece únicamente en momentos específicos del año asociado al clima y las estaciones, principalmente en los periodos de primavera a otoño. La CAP también es bilateral, pero es crónica y suele deberse a alérgenos que se encuentran en espacios cerrados, como ácaros o pelo de animales, y presenta periodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo del año. La CAE y la CAP representan el 95-98% de todos los procesos alérgicos oculares1, 5.

La QCV es una enfermedad inflamatoria crónica bilateral que suele afectar la conjuntiva tarsal superior y la conjuntiva limbal, por lo que se clasifica en clínicamente en: tarsal, limbal o mixta. Se presenta principalmente en niños de género masculino en edad prepuberal y es más frecuente en climas tropicales o cálidos. Los síntomas se pueden presentar a lo largo del año, pero con frecuencia su incidencia aumenta al final de la primavera y durante el verano en respuesta al polen. Su etiología es compleja e involucra un proceso de hiperreactividad a alérgenos y estímulos ambientales como la luz solar, el viento y el polvo. Este tipo de conjuntivitis es causada por mecanismos de hipersensibilidad tipo 1 (dependientes de IgE) y tipo 4 (independientes de IgE); sin embargo, se considera que los aspectos genéticos y endocrinológicos también tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad1.

La QCA es la manifestación ocular de la dermatitis atópica y se considera la forma más severa de la conjuntivitis alérgica crónica. Se describe como una blefaroqueratoconjuntivitis debido a que afecta tanto a la superficie ocular como a la superficie palpebral. Esta condición ocurre principalmente en hombres y tiene un pico de incidencia en pacientes entre los 20 y los 50 años con antecedentes personales o familiares de dermatitis atópica u otras enfermedades alérgicas como asma o urticaria. La QCA se considera una reacción de hipersensibilidad tipo 4, aunque también se debe parcialmente a un mecanismo dependiente de IgE. La colonización de la conjuntiva por S. aureus también juega un papel en el desarrollo de la enfermedad. Entre las complicaciones de la QCA crónica se tienen las infecciones (blefaroconjuntivitis por estafilococos o queratitis por herpes simple), las cataratas, la deficiencia de células madre limbares, el queratocono, el glaucoma, el desprendimiento de retina y los tumores corneoconjuntivales1. La QCV y la QCA representan solamente un 2% de todos los procesos alérgicos oculares5.

La BCC es una reacción blefaroconjuntival que se presenta en respuesta al contacto con un alérgeno1. Se considera que es una dermatitis por contacto de los párpados que puede asociar dermatitis extraocular. Entre los principales agentes causantes se tienen los productos cosméticos, los metales y los medicamentos oftalmológicos5. Este tipo de reacciones pueden presentarse incluso días después de la exposición al alérgeno debido a que es una reacción de hipersensibilidad tipo 4 retardada que está mediada por linfocitos Th1 y Th2 que secretan citoquinas inflamatorias1.

Manifestaciones clínicas

Los principales síntomas de los pacientes con CAE y CAP incluyen el enrojecimiento conjuntival, el prurito ocular, el lagrimeo, la quemosis, la reacción papilar leve, la fotofobia y el aumento del volumen palpebral; todo esto sin que se vea afectada la córnea. El prurito, que empeora en la mitad nasal de la conjuntiva, y la quemosis son dos síntomas clave y suelen presentarse de forma desproporcionada en relación con la hiperemia conjuntival1,5.

Las principales manifestaciones de la QCV incluyen el prurito y enrojecimiento ocular, la descarga acuosa o mucosa, la fotofobia y la sensación de cuerpo extraño; pero, sin que se vean afectados los márgenes palpebrales1. Por su parte, en la QCA se presenta prurito durante la mayor parte del año que se exacerba en las épocas más frías, así como descarga principalmente acuosa y datos de dermatitis palpebral como hiperpigmentación palpebral, edema que causa pliegues horizontales (líneas de Dennie-Morgan), ausencia de la región lateral de las cejas (signo de Hertoghe), engrosamiento y aparición de fisuras en la piel. Además, en la QCA se presenta hiperemia, quemosis, papilas tarsales y puntos de Horner-Tantras en el limbo, y puede asociar queratitis punteada superficial, úlceras corneales, cicatrices corneales o pannus corneal1,5.

En el caso de la BCC los principales síntomas incluyen dermatitis palpebral, prurito, sensación de quemadura, hiperemia conjuntival y descarga acuosa posterior a la aplicación de un producto tópico1,5.

Diagnóstico

En la historia clínica deben tomarse en cuenta detalles como el tipo de síntomas oculares, su frecuencia y lateralidad, así como la presencia de síntomas extraoculares. Es de suma importancia preguntar sobre los antecedentes alérgicos personales y heredofamiliares, los medicamentos del paciente y sus hábitos diarios. En el examen físico se debe evaluar el estado de la piel facial, los párpados, la conjuntiva, la córnea y la película lagrimal. Cuando se logra establecer una relación evidente entre las manifestaciones clínicas de la conjuntivitis alérgica y la exposición a un alérgeno, y hay mejoría del cuadro clínico después del tratamiento sintomático, entonces no se requiere realizar más estudios para hacer el diagnóstico. En caso de que se necesite ampliar los estudios, existen diferentes opciones que se usan principalmente en el ámbito de la investigación pero que podrían aportar información relevante como lo son la detección de IgE específicos para ciertos alérgenos, las pruebas cutáneas de alergia, las pruebas de parches y las pruebas de provocación conjuntival6,7.

Tratamiento

El manejo recomendado para tratar las formas agudas y crónicas de las alergias oculares inicia con la identificación del alérgeno y el abordaje no farmacológico, como la evitación del alérgeno y las medidas de higiene, para finalmente avanzar al abordaje farmacológico con el objetivo de brindar control y alivio sintomático8.

La primera línea de tratamiento farmacológico en el caso de la CAE y la CAP está dada por medicamentos tópicos como antihistamínicos, estabilizadores del mastocito o medicamentos con actividad dual (antihistamínico y estabilizador del mastocito). Los corticoesteroides tópicos se pueden usar en alergias oculares severas y exacerbaciones de CAE y CAP. Ante casos severos se debe considerar el uso de inmunoterapia con alérgenos, principalmente cuando se evidencia un proceso de hipersensibilidad mediada por IgE o después del fallo del tratamiento de primera línea8.

La QCV se considera una enfermedad severa debido a que puede amenazar la visión si no se trata; no obstante, su pronóstico suele ser favorable y usualmente tiene resolución espontánea a los 20 años de edad1,5 Los inmunomoduladores tópicos como los inhibidores de la calcineurina, la ciclosporina, y el tracrólimus, constituyen la farmacoterapia recomendada para tratar la QCV y la QCA. Ante cuadros refractarios de QCV y QCA se puede considerar el uso de tratamiento inmunosupresor sistémico o terapia con medicamentos biológicos. Siempre que estos cuadros se acompañen de rinitis alérgica, el tratamiento debe incluir antihistamínicos sistémicos y corticoesteroides intranasales. Comúnmente los pacientes requieren que se usen gotas lubricantes como medicamento complementario en el tratamiento de estos procesos alérgicos8. En el caso de la BCC lo más importante es identificar el alérgeno para saber cómo evitarlo o sustituirlo y posteriormente iniciar la terapia antiinflamatoria1.

Los antihistamínicos tópicos actúan directamente en el tejido ocular, son bien tolerados, tienen un inicio de acción más rápido y un mejor perfil de seguridad que los antihistamínicos orales. Entre los antihistamínicos tópicos de segunda generación se tienen la levocabastina, la emedastina, la cetirizina y la bilastina, y su dosis y frecuencia de uso varía entre cada uno8. Por otra parte, entre los estabilizadores del mastocito se tienen el cromolín y el nedocromilo; sin embargo, se considera que no son efectivos en el tratamiento de las alergias oculares debido a que su uso debe ser preventivo, antes de exponerse al alérgeno, para tener su efecto máximo y por esta razón no suelen usarse en monoterapia9.

Los agentes tópicos con actividad dual son aquellos que tiene efecto antihistamínico y efecto estabilizador del mastocito. Entre estos se tienen la azelastina, la epinastina, el ketotifeno, la olopatadina, la alcaftadina y la bepostatina besilato. En términos de alivio clínico y tolerabilidad, los agentes con actividad dual se consideran superiores que los antihistamínicos como la levocabastina y los estabilizadores del mastocito como la lodoxamida y el cromolín. Es importante tomar en cuenta que el tratamiento con los agentes duales en monoterapia usualmente no es suficiente y aquellos que contienen cloruro de benzalconio dentro de su formulación podrían incluso causar toxicidad a la superficie ocular, por lo que se prefieren las presentaciones sin preservantes8.

En el caso de los pacientes usuarios de lentes de contacto, comúnmente se recomienda evitar el uso de los mismos al presentar conjuntivitis alérgica debido a que las gotas antialérgicas que se unen a los lentes de contacto pueden acelerar el proceso inflamatorio y además los lentes de contacto pueden alterar la función de barrera de la superficie ocular y así exacerbar la conjuntivitis alérgica. Como alternativa para estos pacientes se tienen los lentes de contacto liberadores de antihistamínicos. Estos lentes de contacto suave contienen ketotifeno y están recomendados en pacientes con conjuntivitis alérgica controlada y asintomática, aunque su recomendación de uso debe ser individualizada10.

Los corticoesteroides tópicos usualmente no son necesarios para el tratamiento rutinario de la conjuntivitis alérgica. Estos medicamentos pueden indicarse como terapia corta y en pulsos para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la QCV y la QCA. El uso de los corticoesteroides debe ser monitorizado por el oftalmólogo debido a que se asocian a múltiples efectos adversos8.

La inmunoterapia sublingual y la inmunoterapia subcutánea son los únicos métodos para tratar los procesos alérgicos oculares que brindan alivio a largo plazo después de completar el tratamiento, aunque se considera que la inmunoterapia epicutánea e intralinfática también podría brindar mejoría sintomática. Los inmunomoduladores tópicos tienen utilidad en condiciones alérgicas severas cómo la QCV y la QCA, y los principales son la ciclosporina A y el tacrolimus, cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de la activación de células T. Con respecto a los medicamentos inmunobiológicos, se ha documentado que el Omalizumab ha tenido buenos resultados para el tratamiento de la QCV y la QCA resistentes a tratamientos usuales; sin embargo, su uso para el manejo de alergias oculares aún no está aprobado9.

Conclusiones

La conjuntivitis alérgica es una de las condiciones oftalmológicas más comunes en la actualidad y tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes. Los mecanismos fisiopatológicos son variados e involucran mecanismos mediados por IgE y mecanismos no mediados por IgE, por lo que puede subclasificarse en cinco tipos. La conjuntivitis alérgica estacional y la conjuntivitis alérgica perenne representan la mayoría de los casos, mientras que la queratoconjuntivitis vernal, la queratoconjuntivitis atópica y la blefaroconjuntivitis por contacto representan una mínima parte de las alergias oculares. Para el tratamiento de estas condiciones existen diferentes opciones terapéuticas, siendo las terapias combinadas la mejor opción en la mayoría de los casos. En la actualidad existen medicamentos inmunobiológicos con resultados preliminares positivos que podrían brindar nuevos abordajes terapéuticos para tratar esta condición en el futuro.

Conflicto de interés

Los autores niegan tener conflicto de interés.

Financiamiento

Autofinanciado.

Referencias

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