Revisión del trastorno de ansiedad generalizado en niños y adolescentes
Autora principal: Priscila Vargas Rodríguez
Vol. XIX; nº 16; 613
Review of anxiety disorder in children and adolescents
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 16/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 613
Autores: Dra. Priscila Vargas Rodríguez 1 ,Dra. Daniela Fernández Vinocour 2 Dr. José Julián Piedra Solano 3 Dra. Daniela Vargas Chacón4, Dra. Angelly González Salas5
1Médico general, Investigador independiente, Alajuela. Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-5854-1442 h
2Médico general, Investigador independiente. San José. Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-7784-2724
3Médico general, Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Investigador independiente, Cartago. Costa Rica https://orcid.org/0009-0001-4412-1379
4Médico General, Sistamédica. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8483-2047
5Médico General, Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-4474-6687
Resumen:
La ansiedad en niños y adolescentes es un problema de salud mental significativo que afecta su desarrollo y bienestar. Este artículo aborda de manera integral varios aspectos clave relacionados con la ansiedad en estas poblaciones. Se discute la importancia del reconocimiento y tratamiento temprano de la ansiedad, ya que sus efectos pueden perdurar en el tiempo. Se exploran las causas de la ansiedad, que incluyen factores genéticos, ambientales, neurobiológicos y psicológicos, y cómo la interacción entre estos factores determina la vulnerabilidad individual a desarrollar trastornos de ansiedad. Se describen los síntomas de ansiedad, que varían desde preocupación excesiva y miedo hasta manifestaciones físicas como palpitaciones y sudoración. Se enfatiza la importancia de un diagnóstico temprano y preciso mediante herramientas estandarizadas y entrevistas clínicas. Se abordan diversas estrategias terapéuticas, incluyendo intervenciones psicológicas como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y, en algunos casos, el uso de medicamentos. Además, se destaca la importancia de la intervención familiar y escolar. Finalmente, se concluye que los niños y adolescentes son una población que se suele dejar de lado en la investigación científica, en especial cuando se trata de salud mental, y que se requiere todavía de mucho trabajo para mejorar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en esta población.
Palabras clave: Trastorno de ansiedad, crisis de ansiedad,ansiedad, diagnóstico, ansiolíticos, niños y adolescentes.
Abstract:
Anxiety in children and adolescents is a significant mental health issue that affects their development and well-being. This article comprehensively addresses various key aspects related to anxiety in these populations. The importance of early recognition and treatment of anxiety is discussed, as its effects can persist over time. The causes of anxiety, including genetic, environmental, neurobiological, and psychological factors, are explored, along with how the interaction among these factors determines individual vulnerability to developing anxiety disorders. The symptoms of anxiety, which range from excessive worry and fear to physical manifestations such as palpitations and sweating, are described. The importance of early and accurate diagnosis through standardized tools and clinical interviews is emphasized. Various therapeutic strategies, including psychological interventions such as cognitive-behavioral therapy (CBT) and, in some cases, the use of medication, are addressed. Additionally, the importance of family and school intervention is highlighted. Finally, it is concluded that children and adolescents are often overlooked in scientific research, especially concerning mental health, and that much work is still needed to improve the diagnosis and treatment of anxiety disorders in this population.
Keywords: Anxiety disorder, anxiety attack, anxiety, diagnosis, ansiolitics, children and adolescents.
Declaraciones:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La población pediátrica, en especial la adolescente, muchas veces es de las poblaciones más rezagadas en la comunidad médica, muy grandes para ser tratados como niños y muy chicos para ser adultos. Por lo que muchas veces se nos escapan por las redes de captación de trastornos psiquiátricos, ya que no presentan siempre la sintomatología que acostumbramos a ver en la consulta diaria ya que este grupo tiende a somatizar más que otros grupos de edad, por lo que vimos importante crear un artículo donde nos enfocaremos en esta población y cómo captar, manejar y dar seguimiento a estos jóvenes.
Gracias a las redes sociales y a medios de comunicación masiva, hemos visto un incremento importante en la consulta por síntomas de ansiedad y depresión ya que los jóvenes ahora logran reconocer e identificar sus síntomas, así también como acercarse a la consulta para ayuda en el manejo de sus emociones y síntomas. No nos enfocaremos solo en el tratamiento farmacológico sino que también daremos herramientas como psicoterapias y medidas de contención
Definición
La asociación americana de psiquiatría define el trastorno de ansiedad generalizada como exceso de ansiedad y preocupación, donde la intensidad, duración y frecuencia es más allá de lo que se considera como normal y afecta de manera directa la calidad de vida de la persona que lo padece (1). Los niños especialmente somatizan sus preocupaciones o tienden a expresar preocupación por su desempeño o capacidad para lograr sus metas. Es importante también poder distinguir la ansiedad patológica de la ansiedad que podemos experimentar normalmente y es que la no patológica no afecta nuestro día a día y puede pasarse a segundo plano cuando es necesario, además que su duración no es tan prolongada. Más adelante también discutiremos a profundidad sobre la sintomatología física que pueden presentar (1)(2)
Epidemiología:
La epidemiología es variante y dependiente de la zona en donde nos encontremos, se dice que en Estados Unidos la prevalencia de ansiedad diagnosticada en población pediátrica es de aproximadamente un 0.9% con mayor prevalencia en mujeres, pero otras bases nos dan que la prevalencia es mucho mayor, llegando a casi un 20% en esta población y siendo también uno de los primeros y más importantes diagnósticos psiquiátricos a esta edad, ya que puede ser el paso para correlacionarse con más trastornos psiquiátricos en especial otros tipo de ansiedad (1)(3)(4) En adolescente también debemos de tener en cuenta que pueden iniciar con síntomas de fobia social y ataques de pánico y pueden persistir con la ansiedad generalizada hasta edad adulta. (3)
Etiopatología:
Como toda enfermedad o condición que afecta la salud de una población, la etiopatología de los trastornos de la ansiedad se pueden clasificar en tres diferentes factores: genéticos, psicológicos y factores ambientales y sociales. No se puede culpar a un único factor, por lo general suele darse una alteración en una combinación variada de todos ellos para que la ansiedad se presente en un niño o una niña. Por lo cual, se determina que hay que ver a la ansiedad como algo multifocal y no puntual en el organismo
Genética
Aunque aún no se conocen genes específicos, sí hay evidencia de que algunos trastornos de ansiedad presentan agrupación familiar. La presencia de psicopatología en los padres pone al niño ante múltiples condiciones de riesgo ambiental, además del posible riesgo genético de la misma. (2)
Estudios han encontrado que estructuras específicas del cerebro, como la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal, que son cruciales en la regulación del miedo y la ansiedad, se encuentran alteradas en los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, existe un estudio de resonancia magnética funcional en el cual los individuos con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) mostraron una mayor actividad anticipatoria en la amígdala dorsal bilateral, sugiriendo que hay una mayor capacidad de respuesta emocional anticipatoria en estos sujetos. En otra revisión sistemática de estudios de neuroimagen, se observó que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada muestran dificultades para involucrar la corteza prefrontal y la corteza cingulada anterior durante las tareas de regulación emocional. (8)
En otro estudio de cohortes, se compararon imágenes por resonancia magnética de 22 individuos con TAG con las de 22 controles sanos. El diagnóstico de TAG se asoció con una reducción en el volumen de la materia blanca en la corteza prefrontal dorsolateral, el brazo anterior de la cápsula interna y el mesencéfalo. (8)
Hay también bastante evidencia sobre posibles alteraciones de neurotransmisores en personas con TAG. Por ejemplo, hay varios estudios que encontraron niveles más altos de metabolitos de norepinefrina en quienes tienen TAG en comparación con los que no lo tienen. Otro estudio observó que niveles altos del metabolito de serotonina estaban relacionados con más síntomas de ansiedad somática, pero no con síntomas de ansiedad psicológica. (8)
Factores Psicológicos
Entre estos factores se deben de mencionar los que tienen mayor relevancia. En primer lugar se encuentran los rasgos temperamentales del niño. Los niños que muestran comportamientos inhibidos o tendencia al retraimiento en sus primeros años son más propensos a desarrollar trastornos de ansiedad conforme se van desarrollando. (2)
En segundo lugar tenemos los estilos de crianza, en los que la sobreprotección excesiva, los estilos educativos demasiado punitivos y la transmisión de miedos específicos por parte de los padres pueden contribuir al desarrollo de estos trastornos. Otro punto importante son los eventos vitales estresantes, que se conocen como situaciones como conflictos familiares, problemas en la escuela o en la vida social, experiencias traumáticas, pérdidas o duelo, y cambios como mudanzas y que pueden actuar como desencadenantes o mantener los trastornos de ansiedad. (2)
Factores Ambientales y Sociales
Los ambientes disfuncionales, sobre todo los familiares, pueden proporcionar un escenario que propicie el desarrollo de trastornos ansiosos. También las familias con problemas de salud mental, enfermedades crónicas no tratadas, altos niveles de violencia y poca habilidad para resolver conflictos pueden ser un entorno que favorece el desarrollo de trastornos de ansiedad. (2)
En cuanto al entorno social, incluyendo el apoyo social percibido por el o la propia paciente en su proceso tanto de vida cotidiana como en el proceso de recuperación y control de los síntomas ansiosos, también influye en los propios niveles de éstos. La falta de redes de apoyo y el aislamiento social pueden agravar los síntomas de ansiedad.
Presentación clínica:
Como se mencionó anteriormente, la ansiedad generalizada se ve manifestada por sentimientos de angustia y preocupación que afectan la vida cotidiana de la persona, pero en la niñez y adolescencia puede que se manifiesten de manera distinta de la que se manifiesta en adultos ya que estos no reconocen o saben gestionar sus emociones de la misma forma,
En lactantes podemos ver llanto fácil, irritabilidad, espasmo del sollozo, hipotonía, en niños encontramos síntomas como miedo, inquietud, berrinches, dolor abdominal inespecífico, problemas en su rendimiento escolar por dificultad para concentrarse, y atención, y en adolescentes podemos ver fobias sociales, dolor de pecho, irritabilidad, insomnio e incluso despersonalización. Hasta un 10% de los pacientes que consultan por dolores de origen somático crónico tienen una patología psiquiátrica, por lo que siempre se debe de entrevistar a fondo al paciente para poder valorar los aspectos de riesgo que puedan presentar para el diagnóstico. (3)(5)
Otra sintomatología física que puede acompañar a esta patología puede ser dolor muscular, tremor en manos o generalizado y síntomas como náuseas y diarrea. La ansiedad se puede ver representada físicamente como fatiga, pierna inquieta, lagunas mentales y dificultad para concentrarse. (1) El paciente joven siempre deberá ser valorado para descartar sintomatología psiquiátrica, especialmente cuando nos consultan por quejas inexplicables que pueden ocultarnos una patología de fondo ya que el trastorno de ansiedad generalizada se ve relacionada con un aumento de ideación suicida y conductas autolesivas, llegando a ser el diagnostico mas prevalente en autopsias por suicidio. (1)
Criterios diagnósticos:
Luego de descartar causas orgánicas para la sintomatología y establecer que el estado ansioso del paciente está presentando repercusiones en su estado emocional y social tenemos los criterios diagnósticos para esto siempre debemos de hacer una buena historia clínica y tener al día la semiología psiquiátrica.
Recordemos que no siempre van a presentar los síntomas clásicos y que muchas veces la única sospecha diagnóstica va a ser la somatización, nunca nos olvidemos de preguntar por la vida social, familiar y personal, descartar eventos estresantes o algún desencadenante nervioso en la vida de nuestros pacientes e incluso entrevistemos a profundidad a los acompañantes del menor de edad, ya que pueden darnos información que el menor no sabe expresar y recordemos que las pacientes femeninas o de clase social alta siempre van a estar más propensos a ser diagnosticados con este padecimiento. (1)(3)(5)
Para el diagnóstico formal de trastorno de ansiedad generalizado utilizamos los criterios diagnósticos del DSM-5, que encontramos en la imagen 1 en el apartado de anexos (1)
Diagnósticos diferenciales:
Al ser esta enfermedad de sintomatología tan diversa siempre debemos de descartar enfermedades de presentación clínica similar, alguno de los diagnósticos diferenciales más comunes pueden ser: (1)(4)
- Trastorno de ansiedad por afecciones médicas: cuando los síntomas de ansiedad son causados por alguna afectación orgánica como el feocromocitoma o el hipertiroidismo.
- Trastorno de ansiedad por sustancias o medicamentos
- Trastorno de ansiedad social
- Trastorno de estrés postraumático
- Trastorno por déficit atencional
Tratamiento:
Los y las profesionales de la salud tienen acceso a dos tipos de recursos como tratamiento para la ansiedad: recursos farmacológicos y no farmacológicos, ambos respaldados científicamente.
El abordaje terapéutico en los pacientes con trastorno de ansiedad debe ser integral. Como objetivo específico, el o la médico general debe de abordar tanto el manejo emocional como también la disminución de los niveles de ansiedad. Además, se habla de que se debe de considerar el patrón y la gravedad de la sintomatología, así como el tiempo de evolución de la enfermedad y riesgo beneficio de tratamiento a emplear. (6)
Entre los recursos farmacológicos contamos con los antidepresivos y las benzodiazepinas como medicamentos de primera línea. Sin embargo, en la actualidad se dice que, en el tratamiento de la ansiedad, las medidas no farmacológicas necesitan estar presentes en todos los casos. Es decir, lo anterior se aplica tanto a monoterapia en el caso de la ansiedad leve o moderada, como en combinación con los tratamientos farmacológicos para signos y síntomas más avanzados. (7)
Recursos farmacológicos
- Antidepresivos
Los antidepresivos son medicamentos que se utilizan para tratar la depresión y otros trastornos del estado de ánimo como, en este caso, la ansiedad. Estos fármacos actúan sobre los neurotransmisores del cerebro, como la serotonina, la norepinefrina y la dopamina, que son sustancias químicas que influyen en el estado de ánimo y emociones.
Hay varios tipos de antidepresivos, y cada uno funciona de manera diferente. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el escitalopram o sertralina, son los más comunes y tienden a tener menos efectos secundarios que otros tipos. Otros incluyen los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) como la venlafaxina, duloxetina y paroxetina, y los antidepresivos tricíclicos como clomipramina o imipramina.
Es importante entender que estos medicamentos no funcionan de inmediato. Puede tomar varias semanas antes de que se empiecen a notar mejoras en los síntomas. Además, encontrar el antidepresivo adecuado y la dosis correcta a menudo requiere un proceso de prueba y error bajo la supervisión de un profesional de la salud.
Parece ser que la imipramina y clomipramina son igual de eficaces como los antidepresivos de segunda generación para el tratamiento del trastorno de ansiedad. Sin embargo; la frecuencia de los efectos adversos es mayor en los antidepresivos tricíclicos, por lo que se debe considerar los ISRS o IRSN primero que los antidepresivos tricíclicos. Los tricíclicos deben de ser usados con precaución por riesgo de toxicidad y suicidio. (6)
Al igual que todos los medicamentos, los antidepresivos pueden tener efectos secundarios, que varían según el tipo de medicamento y la persona. Algunos comunes incluyen náuseas, aumento de peso, fatiga, insomnio y cambios en el apetito.
Los pacientes con trastornos de ansiedad tienden a ser más sensibles a los efectos secundarios de los antidepresivos. (6) En niños y niñas, la psicofarmacoterapia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un área menos estudiada que en adultos. Aunque la duloxetina es el único fármaco aprobado por la FDA para tratar el TAG en niños, los ISRS como la fluoxetina y la sertralina se consideran más efectivos y son preferidos en este tratamento. (2)
Es fundamental diseñar un plan para reducir la dosis de manera segura si se planea retirar un antidepresivo tanto de adultos como de niñas y niños.
-Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son medicamentos que se utilizan para tratar la ansiedad, el insomnio y algunos tipos de convulsiones. Actúan sobre el sistema nervioso central, aumentando la actividad de un neurotransmisor llamado GABA, que tiene un efecto calmante en el sistema nervioso central.
Entre las benzodiazepinas más conocidas se encuentran el diazepam, el lorazepam y el alprazolam que son ideales para el alivio de los síntomas de ansiedad y estrés rápidamente, haciéndolos útiles en escenarios agudos. Sin embargo, debido a su potencial de dependencia y abuso, su uso a largo plazo suele ser desaconsejado.
El uso prolongado de benzodiazepinas puede llevar a la tolerancia, donde se necesita una dosis mayor para lograr el mismo efecto, y a la dependencia física, lo que significa que el cuerpo se acostumbra a la presencia del medicamento y puede experimentar síntomas de abstinencia al dejarlo. Estos síntomas pueden incluir ansiedad, insomnio, irritabilidad y, en casos severos, convulsiones. (6)
Si se decide suspender el tratamiento, es importante hacerlo de manera gradual y bajo un plan previamente pactado entre el paciente y el médico para minimizar los efectos de abstinencia.
Las benzodiazepinas no han demostrado ser superiores al placebo en el alivio de los síntomas del TAG en niños y presentan efectos adversos. (2)
Recursos no farmacológicos
Como se mencionó anteriormente, actualmente los pacientes con y sin terapia farmacológica deben de ser acompañados a la vez por uno o más recursos no farmacológicos. De hecho, se dice que estas herramientas suponen el empoderamiento de la persona que sufre, al mismo tiempo que la sitúa en un rol activo en la enfermedad. Esto, junto con la menor posibilidad de efectos adversos, las convierte en la principal recomendación como monoterapia en el caso de síntomas leves o moderados. (7)
La terapia cognitivo conductual (TCC) y las terapias psicodinámicas se consideran tratamientos de primera línea en los trastornos de ansiedad. (6) Sin embargo, actualmente existe una amplia gama de opciones como: técnicas de relajación, mindfulness, yoga, aromaterapia, terapia a través de imágenes y uso de nuevas tecnologías, entre otras. Algunas de las anteriores cuentan con estudios suficientes como para avalar un alto grado de recomendación y otras, aun no estando respaldadas por estudios de alto nivel de evidencia, sí que son recomendables por la ausencia de efectos adversos en su uso. (7)
Algunas de ellas cuentan con estudios suficientes como para avalar un alto grado de recomendación y otras, aun no estando respaldadas por estudios de alto nivel de evidencia, sí que son recomendables por la ausencia de efectos adversos en su uso. Además, otra de las ventajas que se recalcan de las alternativas no farmacológicas es que su uso puede ser aislado o en una combinación de varias técnicas siempre adaptadas tanto a las características propias de cada paciente como de su entorno. (7)
Otros enfoques emergentes que se destacan en la actualidad en pacientes pediátricos y adolescentes son los enfoques integrados y multidisciplinarios que requieren de la colaboración entre profesionales de la salud mental, pediatras y otros especialistas como psiquiatras, psicólogos, y trabajadores sociales. Se dice que esta colaboración es crucial para proporcionar un tratamiento integral a niños y adolescentes con ansiedad. Por ejemplo, existe evidencia de que ya existen centros de atención que han implementado modelos integrados donde se ofrece tanto tratamiento farmacológico como psicoterapéutico, junto con el apoyo de otros profesionales de la salud, en un solo lugar. (2)
Terapias basadas en atención plena, en las que se incluyen ejercicios de respiración y meditación que ayudan a las y los jóvenes a estar más presentes en el ahora y no en el futuro y a manejar mejor el estrés y la ansiedad, y enfoques de terapia de juego que utilizan el juego como medio principal de comunicación y expresión emocional en niños pequeños pueden ser efectiva en el tratamiento de la ansiedad y la depresión en esta población (2) y se convierten en un territorio muy prometedor para explorar principalmente por el ahorro de recursos económicos, sociales y emocionales que se pueden dar en las familias gracias a este tipo de terapias sobre la farmacología.
Por otra parte, no se puede dejar de lado las desventajas de los recursos no farmacológicos. La primera es que pueden fallar debido a la resistencia del paciente, falta de formación o experiencia en el uso de estas por los profesionales, dificultades de implantación en la atención primaria. Y la segunda es precisamente esa falta de respaldo científico, ya que la ausencia de efectos adversos fisiológicos no elimina los posibles efectos adversos consecuencia de la dedicación de tiempo y esfuerzos a una actividad no eficaz o la posibilidad de psiquiatrización o cronificación de los síntomas. (7)
Conclusión:
La ansiedad en niños y adolescentes es un problema prevalente y complejo que requiere un enfoque multifacético para su manejo, en especial porque los trastornos ansiosos tienden a ser crónicos y limitantes. La identificación temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mitigar el impacto a largo plazo en el desarrollo integral del niño.
La ansiedad es un trastorno poligénico que implica la afectación tanto de estructuras cerebrales, tales como la amígdala que está encargada del control del miedo y la ansiedad, y la presencia de niveles más elevados de algunos neurotransmisores en pacientes afectados. Sin embargo, hay una gran falta de información con respecto a la confirmación de las características anteriores en niños y adolescentes, ya que la medicina no suele enfocar sus investigaciones en este tipo de población. Sin embargo, sí se puede poner atención a ciertos factores psicológicos, sociales y ambientales que colocan a niños y adolescentes en mayor riesgo de padecer síntomas y crisis ansiosas.
Los niños, en especial con la explosión de las redes sociales y el acceso a la información, se han vuelto capaces de reconocer en ellos mismos los síntomas de ansiedad y consultan cada vez más a servicios de atención primaria para tratar de encontrar una solución a ellos. Esto deja una gran responsabilidad al médico en atención primaria para ser capaz de distinguir la ansiedad patológica de la ansiedad que podemos experimentar normalmente y de actuar adecuadamente en caso de que, efectivamente, esta ansiedad cumpla con los criterios diagnósticos proporcionados por el DSM V para considerarse como un trastorno que afecte la calidad de vida de la persona.
Las intervenciones deben ser multidisciplinarias, abarcando tanto terapias psicológicas como farmacológicas, y deben involucrar a la familia y el entorno escolar. La comprensión de los factores de riesgo puede guiar las estrategias preventivas y las intervenciones tempranas, mejorando así los resultados a largo plazo para los jóvenes afectados.
Es fundamental continuar con la investigación y la educación sobre este tema para desarrollar métodos cada vez más efectivos de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, aunque la duloxetina es el único fármaco aprobado por la FDA para tratar el TAG en niños, los ISRS como la fluoxetina y la sertralina se consideran más efectivos y son preferidos en este tratamento. Afirmaciones como éstas son las que deben de respaldarse con estudios científicos al respecto y se deben encontrar también otras alternativas farmacológicas y no farmacológicas que impliquen menos efectos adversos y que sean tan o mayormente efectivas que el tratamiento que se está empleando en este momento. Sin embargo, mientras esto sucede, podemos concluir que la ansiedad responde adecuadamente a los antidepresivos y la terapia cognitivo-conductual.
Bibliografía
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