Incompatibilidad Rh materno-fetal en paciente con antecedentes de aborto y cesáreas. Reporte de caso
Autor principal: Luis Josué Manríquez-Contreras
Vol. XVII; nº 19; 781
Maternal-fetal Rh incompatibility in a patient with a history of abortion and cesarean section. Report of a case
Fecha de recepción: 14/09/2022
Fecha de aceptación: 07/10/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 781
Autores:
Luis Josué Manríquez-Contreras, Edgar Ruiz-Vargas, Manuel Ontiveros-Duries.
Universidad Autónoma de Baja California, Baja California, México.
RESUMEN
Antecedentes: La incompatibilidad del factor Rh materno-fetal es una condición de importancia médica que ocurre cuando una mujer embarazada con tipo de sangre Rh negativo es expuesta a glóbulos rojos del feto con tipo Rh positivo. La falta de prevención puede relacionarse a implicaciones patológicas aumentando el riesgo de morbimortalidad del neonato. Objetivo: Se reporta un caso de incompatibilidad Rh materno-fetal en una paciente de 30 años con antecedentes gineco-obstétricos de un aborto y dos cesáreas. Caso clínico: Femenino de 30 años, grupo sanguíneo O negativo. El aborto fue espontáneo (2013) seguido de dos gestas que culminan en cesáreas (2015 y 2021). En la última gesta se confirma un embarazo de 4 semanas, se realiza prueba de Coombs indirecta que resulta positiva. No se tiene registro de aplicación de inmunoprofilaxis. En la semana 34 se determina feto único vivo con derrame pericárdico leve por hidropesía fetal, indicándose traslado a unidad hospitalaria por isoinmunización materna fetal. En la semana 36 de gestación se realiza cesárea sin complicaciones en la madre. Se obtiene producto femenino que ingresa a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). A la semana de nacimiento el neonato es dado de alta de UCIN e ingresa a cuneros patológicos, evolucionando favorablemente, sin complicaciones. Conclusiones: La incompatibilidad Rh materno-fetal puede provocar complicaciones graves en el recién nacido, por tal motivo, el personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo que predisponen a esta condición y realizar los procedimientos de prevención de manera oportuna.
Palabras clave: Factor rhesus, Incompatibilidad Rh, aborto, prueba de Coombs, RhoGAM.
ABSTRACT
Background: Maternal-fetal Rh factor incompatibility is a medically important condition that occurs when a pregnant woman with Rh-negative blood type is exposed to red blood cells from an Rh-positive fetus. Lack of prevention may be related to pathological implications increasing the risk of morbidity and mortality of the neonate. Objective: We report a case of maternal-fetal Rh incompatibility in a 30-year-old female patient with an obstetrics and gynecology history of one miscarriage and two cesarean deliveries. Clinical case: A 30-year-old patient, blood group O negative. The miscarriage was spontaneous (2013) followed by two gestations culminating in cesarean section (2015 and 2021). In the last gestation a 4-week pregnancy was confirmed, and an indirect Coombs’ test was performed, which was positive. There is no record of immunoprophylaxis application. In the 34th week of gestation, a single live fetus with mild pericardial effusion due to hydrops fetalis was determined, and transfer to a hospital unit was indicated due to maternal fetal isoimmunization. In the 36th week of gestation a cesarean section was performed without complications in the mother. A female product was obtained and was admitted to the neonatal intensive care unit (NICU). At one week of birth the neonate was discharged from the NICU and was admitted to the pathological nursery, evolving favorably, without complications. CONCLUSIONS: Maternal-fetal Rh incompatibility can cause serious complications in the newborn. For this reason, health personnel must be trained to identify the risk factors that predispose to this condition and perform prevention procedures in a timely manner.
Keywords: Facto rhesusr; Rh incompatibility; abortion; Coombs’ test; RhoGAM.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN.
El factor Rhesus (Rh) es un antígeno que se ubica en la superficie de los glóbulos rojos humanos, se reconocen una variedad de tipos de Rh, los más comunes son D, E,e,C y c, sin embargo, el que puede ocasionar complicaciones perinatológicas y que predomina en los casos de incompatibilidad Rh es el D (1)(2)(3). Cuando una persona es Rh negativa se refiere a la ausencia del antígeno de superficie, a diferencia de un Rh positiva que indica la presencia de éste (1). La incidencia de enfermedad por incompatibilidad Rh ha generado un impacto importante en el mundo, Ver Gráfico 1. Prevalencia de individuos con tipo Rh negativo por raza (al final del artículo). En México, se calculó que aproximadamente 3% de la población mestiza y cerca del 1% de la población indigena tiene factor Rh D negativo (4). La incompatibilidad del factor Rh materno-fetal es una condición médica, la cual, al no prevenirse puede relacionarse a implicaciones patológicas de tipo perinatológicas y, al no recibir tratamiento profiláctico, pueden aumentar la morbimortalidad en el neonato (1). Esta condición ocurre cuando una mujer embarazada que tiene un tipo de sangre Rh negativo es expuesta a glóbulos rojos del feto con tipo Rh positivo, lo cual favorece el desarrollo de anticuerpos contra los glóbulos rojos fetales (5).
La enfermedad hemolítica aloinmune del feto y del recién nacido (HDFN, por sus siglas en inglés), antes llamada eritroblastosis fetal es el resultado de la destrucción de los glóbulos rojos del feto por medio del sistema inmunitario de la madre, principalmente por los anticuerpos de inmunoglobulina tipo G (IgG), los cuales atraviesan la membrana feto-placentaria durante la gestación y se dirigen a los antígenos Rh fetales (2). Otro término como la aloinmunización, se define como la existencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales. Existen múltiples causas que lo ocasionan, tales como hemorragia fetomaterna transplacentaria, inyección de agujas contaminadas con sangre Rh (D) positiva, transfusión inadvertida de sangre Rh (D) positiva y trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas no compatibles (6).
Es obligatorio clasificar en las pacientes gestantes, desde la primera consulta prenatal, el tipo de sangre (A,B y O) y el factor Rh, de determinarse Rh negativo ayuda a orientar un posible diagnóstico. La prueba de Coombs indirecta es de gran utilidad para detectar en la mujer embarazada un mayor riesgo de producir HDFN (7). Si se determina una prueba positiva la detección de los anticuerpos permite clasificar el embarazo y enfocar la vigilancia ante esta enfermedad. La vigilancia no invasiva para determinar anemia fetal se puede llevar a cabo por medio de una herramienta ecográfica, donde es cuantificada la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media, además permite disminuir la utilidad de algún método invasivo, como la amniocentesis o cordocentesis (3).
México se encuentra dentro del grupo de países que consideran que esta condición no es un problema importante de salud pública, de tal manera que se puede inferir que por ese motivo no existen datos estadísticos actuales de prevalencia y de morbimortalidad (8).
A continuación, se reporta y describe un caso de incompatibilidad Rh materno-fetal.
DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Paciente MGC femenino de 30 años, sin antecedentes familiares de interés. Grupo sanguíneo O negativo. Con antecedentes gineco obstétricos de importancia: menarca a los 11 años, ciclos regulares, inicio de vida sexual a los 16 años y G3, P2, A1. En su primera gestación la paciente desconocía su tipo de sangre y tampoco recibió información al respecto, hasta el segundo embarazo se identificó el tipo sanguíneo. En el 2013 presenta un aborto espontáneo, posteriormente se le realizan cesareas en 2015 y en 2021. Las consultas prenatales se realizaron conforme a seguimiento normal, se desconoce la realización de estudios específicos, no se tiene registro de ninguna complicación perinatológica, ni de aplicación de anti inmunoglobulina D en la segunda gestación.
En abril del 2021, con la última gesta, consulta con médico ginecólogo de cabecera por sangrado vaginal moderado y prueba de embarazo positiva. Se confirma un embarazo de 4 semanas de gestación, se le recetó SUFREXAL® COMBI óvulos. En la siguiente consulta prenatal, se solicitan laboratorios específicos, incluyendo la prueba de Coombs indirecta, la cual resulta positivo 3+, por tal motivo, se le interroga a la paciente la aplicación de inmunoglobulina anti-D en embarazos anteriores, desconoce la información. Se clasifica como embarazo de alto riesgo con observación continua y se envía a realizar ultrasonido estructural entre la semana 11 y 13 de gestación, se recomienda llevar el control prenatal en institución pública en caso de urgencia obstétrica.
En junio del 2021, se atendió en Unidad Médica Familiar donde se solicitaron exámenes prenatales. Se realiza el primer ultrasonido estructural donde se determina embarazo de 12.2 semanas de gestación por longitud céfalo-caudal con feto único, movimientos activos espontáneos, gestación de bajo riesgo de cromosomopatías y bajo riesgo de preeclampsia antes de la semana 37 de gestación, se solicita repetir prueba de Coombs indirecto. En la semana 16 de gestación consulta con ginecólogo, continúa tratamiento con SUFREXAL® COMBI óvulos por infección vaginal y sangrado leve. En semana 22 de gestación, se realiza un segundo ultrasonido estructural con orientación diagnóstica que arroja un crecimiento armónico, sin anomalías morfológicas fetales, normohidramnios y sin datos de anemia fetal. En la semana 28 de gestación se realiza tercer ultrasonido estructural y prueba de Coombs, con orientación diagnóstica similar al seguimiento anterior y se agrega isoinmunización materna con títulos de 1:32. En la semana 30 y 32 del embarazo se realiza el cuarto y quinto ultrasonido estructural, respectivamente, donde se mantiene la misma orientación diagnóstica. Se sugiere seguimiento con doppler semanal pero por cuestiones económicas no fue posible realizarlo.
A partir de la semana 31 se inicia seguimiento con perinatología. Durante la semana 34 se determina feto único vivo, femenino de 34.1 semanas con derrame pericárdico leve por hidropesía fetal, sin alteraciones en otros parámetros, el doppler fetal no muestra datos patológicos a expensas del derrame pericárdico. Se indica traslado a hospital de ginecoobstetricia y medicina familiar para la interrupción del embarazo por isoinmunización materna fetal.
Al ingreso a la unidad médica se identifica paciente con embarazo pretérmino tardío, se inicia tratamiento para maduración pulmonar con dexametasona y se revalora la interrupción del embarazo. Se traslada al Hospital General Regional, en la semana 36 de gestación se realiza cesárea sin complicaciones en la madre. Se obtiene producto femenino de peso 2460 gramos, APGAR de 8 con líquido amniótico con tinte meconial.
La recién nacida ingresa a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con laboratorios de ingreso que indican anemia secundaria y sepsis neonatal temprana. Se inicia apoyo ventilatorio a parámetros bajos y fototerapia con luz azul. Se cumple con criterios por curva de Nice y se le realiza transfusión exsanguíneo, permanece en fototerapia. Se realizan nuevamente controles de estudios de laboratorio, los cuales sugieren otra aplicación de transfusión exsanguíneo y se realiza procedimiento sin complicaciones. El neonato es valorado por cardiopediatría donde se reporta corazón sano, al día siguiente es extubado electivamente, permaneciendo solo con oxígeno suplementario. Los exámenes de laboratorios de control mostraron mejoría con respecto a su perfil biométrico pero se mantiene con fototerapia. Se inicia tratamiento con antibioticoterapia y alimentación enteral la cual es bien tolerada. Se realiza interconsulta con neurología pediátrica por riesgo de neurotoxicidad por bilirrubinas, se reporta ausencia de daño neurológico. A la semana de nacimiento el neonato es dado de alta de UCIN e ingresa a cuneros patológicos.
La recién nacida evolucionó favorablemente, sin complicaciones, por lo que 4 días después se confirmó su egreso de la unidad hospitalaria. Tanto la madre como la recién nacida tuvieron una evolución satisfactoria.
DISCUSIÓN.
La incompatibilidad Rh impone un riesgo ginecoobstetra importante que afecta principalmente al recién nacido, esta condición rara vez se presenta durante la primera gestación, por lo general, es a partir de la segunda gesta donde comienza dicha condición (7). La isoinmunización comienza poco antes del parto, donde los eritrocitos del feto portadores del antígeno viajan al torrente sanguíneo materno desencadenando una serie de procesos inmunológicos que llevarán a la producción de anticuerpos contra los eritrocitos fetales (9). Se han podido determinar eventos sensibilizantes, ver Tabla 1.- Eventos sensibilizantes que pueden predisponer a incompatibilidad Rh (ver al final del artículo), los cuales se definen como sucesos que pueden favorecer el paso de eritrocitos del feto de la gestación a la circulación de la madre (7). En el caso presentado no se pudo asociar un evento sensibilizante de manera concreta ya que se desconoce si se realizó la Prueba de Coombs indirecta despues del aborto espontaneo, así mismo tampoco se tiene la certeza de la aplicación de inmunoprofilaxis Rh (D) posterior a dicho evento. En el segundo parto, aunque no hubo problemas durante el embarazo, pudo haberse generado isoinmunización por un evento sensibilizante, sin embargo, se desconoce la realización de pruebas y/o inmunoprofilaxis.
La prevención antes, durante y posterior a la gestación es esencial para evitar un desenlace patológico en recién nacido, se sabe que antes de 1945, el porcentaje de muertes fetales por kernicterus o hidropesía fetal abarcaba alrededor del 50% de todos los fetos con HDFN (8). En la actualidad se utiliza un método profiláctico para disminuir el riesgo probable de incompatibilidad Rh llamado inmunoglobulina Rho(D), también conocido por su nombre comercial RhoGAM, la inmunoprofilaxis ha sido la principal causa de disminución en la incidencia de HDFN (10). Las indicaciones para la aplicación son: después de la semana 28 de gestación, durante las 72 horas postparto, ante la presencia de cualquier evento potencialmente sensibilizante y/o durante las 72 horas post-aborto (11). A partir de la aprobación de RhoGAM por la Food and Drug Administration (FDA) ha ayudado a prevenir la inmunización, aunque este método ha demostrado un gran beneficio en países desarrollados, en los países de bajos ingresos no se ha demostrado un cambio suficiente para evitar completamente la morbimortalidad fetal por incompatibilidad Rh (8).
Hasta hace poco se desconocía si esta problemática estaba relacionada a bajos suministros de la inmunoprofilaxis, en un estudio reciente se determinaron las brechas de cada país relacionada a la provisión de inmunoprofilaxis Rh(D) posparto, destacando en México un 50 al 80% de los casos fueron omitidos, se enfatiza la enorme falta de prevención actual y que se debe considerar una emergencia mundial debido a la falta de accesibilidad materna a IgG anti-Rh (D) (8).
Además, se ha identificado que las mujeres con Rh negativo corren el riesgo de sensibilizarse debido a la falta de conocimiento y el poco acceso a tratamientos (8). Esto se debe solucionar con estrategias y protocolos bien establecidos por especialistas que conozcan de manera específica las complicaciones que se pueden generar al no realizarse el tratamiento profiláctico.
Una oportuna prevención primaria identificando factores de riesgo traerá como consecuencia una disminución de las complicaciones, y con ello, disminución en gastos de los recursos sanitarios, tanto humanos como económicos. Una prueba de Coombs indirecta, tiene un precio promedio de 15 dólares, a su vez, la inmunoprofilaxis con RhoGAM tiene un precio en el mercado privado de alrededor de 100 dólares; si se compara este gasto con lo que representan los insumos para atender en prevención secundaria casos de incompatibilidad Rh materno fetal y, a su vez, con los gastos que genera una prevención terciaria como lo es el ingreso del recién nacido a la UCIN (2,000 dólares por día de hospitalización) el gasto asciende considerablemente. En el caso presentado, durante la semana 32 se le sugiere a la paciente seguimiento por medio de doppler semanal, sin embargo por cuestiones económicas esto no se llevó a cabo, por lo que, si la madre y el recién nacido no hubieran sido atendidos en una unidad hospitalaria pública, los gastos de cuidados intensivos no hubieran podido ser cubiertos por la economía familiar y como consecuencia hubiera existido mayor riesgo al recién nacido.
Un adecuado y oportuno servicio en los primeros niveles de atención, control prenatal con identificación de factores de riesgo, aunado al seguimiento con estudios destinados a descartar o confirmar diagnósticos como incompatibilidad Rh materno fetal y la implementación de un tratamiento oportuno supone una disminución en la incidencia de complicaciones gineco obstétricas y neonatales, así como la optimización de los recursos hospitalarios, los cuales, en países y/o regiones con sistemas de salud que no cuentan con insumos e instalaciones suficientes debería ser una prioridad con el fin de reducir costos y destinar los recursos a otras área o procesos dentro del sistema de salud.
CONCLUSIÓN.
Es de importancia clínica conocer que la incompatibilidad Rh materno-fetal puede provocar complicaciones muy graves en el recién nacido a corto, mediano y largo plazo si se presenta isoinmunización y/o no se realiza tratamiento profiláctico oportuno. El personal de salud debe identificar los factores de riesgo que predisponen a esta entidad, así como ser capaces de realizar un abordaje oportuno en las mujeres gestantes con tipo de sangre Rh negativo. En México no se cumple una adecuada prevención, existen múltiples causas, las cuales deberán ser evaluadas estadística y epidemiológicamente para solucionar esta problemática, que aun después de más de 60 años con inmunoprofilaxis sigue siendo un problema a nivel de salud pública.
Ver anexo
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