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Indicaciones y tratamiento quirúrgico de las pancreatitis aguda y crónica. Cirugía  de los  pseudoquistes pancreáticos

Indicaciones y tratamiento quirúrgico de las pancreatitis aguda y crónica. Cirugía  de los  pseudoquistes pancreáticos

Autora principal: María del Pilar Carlos González

Vol. XVI; nº 14; 761

Indications and surgical treatment of acute and chronic pancreatitis. Pancreatic pseudochist surgery

Fecha de recepción: 09/06/2021

Fecha de aceptación: 21/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 761

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

Resumen: la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por dolor epigástrico y postpandrial acompañado de náuseas y vómitos. Los signos de alarma pueden indicarnos una evolución desfavorable y éstos pacientes precisan una vigilancia intensiva en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento de la pancreatitis consiste en la reposición de la volemia y la analgesia. El tratamiento quirúrgico se realiza una vez que se ha visualizado en el TC abdominal una necrosis pancreática y se sospecha una infección a dicho nivel, siempre y cuando haya transcurrido el tiempo suficiente para su correcto drenaje.

Palabras clave: pancreatitits, cirugía pancreática, quistes pancreáticos, colección retrogástrica

Abstract: Acute pancreatitis is an inflammatory process of the pancreas, characterized by epigastric and postprandial pain accompanied by nausea and vomiting. Warning signs may indicate an unfavorable evolution and these patients require intensive surveillance in the intensive care unit. Treatment of pancreatitis consists of blood volume replacement and analgesia. Surgical treatment is performed once pancreatic necrosis has been visualized on abdominal CT and an infection at this level is suspected, as long as enough time has elapsed for proper drainage.

Keywords: pancreatitis, pancreatic surgery, pancreatic cysts, retrogastric collection

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Desde hace bastantes años la tendencia en la pancreatitis aguda es intervenir lo menos posible. Antes se hacía una pancreatotomía total, hoy en día se tiende a una técnica menos invasiva. Se opera lo menos posible para evitar la infección de la pancreatitis aguda.

Indicaciones quirúrgicas en la pancreatitis aguda:

  1. Ante la incertidumbre diagnóstica de que el cuadro clínico urgente pueda ser un proceso quirúrgico urgente. El caso más típico la isquemia intestinal aguda. Hoy en día con los medios diagnósticos de los que disponemos será raro que se dé esta indicación.
  1. Pancreatitis aguda biliar, la que se ha producido en un enfermo que tiene colelitiasis. A veces en una pancreatitis aguda biliar los enfermos no tienen cálculos pero tienen pólipos de colesterol en la vesícula, esos pólipos se desprenden de la mucosa y pueden obstruír la papila de Vater (donde se juntan el colédoco y el Wirsung, en la 2 porción del duodeno en su porción cóncava). Según la teoría de Opie, cuando se desprende un cálculo de la vesícula puede obstruir la papila, esta obstrucción puede ser momentánea, dándole tiempo a desencadenar la pancreatitis y luego eliminándose el cálculo o el pólipo de colesterol por las heces, de forma que puede no  encontrarse ningún cálculo impactado en la papila de Vater en la exploración del paciente. El jugo pancreático se secreta inactivado, pero si hay una obstrucción que condicione que la bilis se ponga en contacto con el jugo pancreático, este se activará dentro del Wirsung digiriendo la propia glándula pancreática.
    • Habrá que hacer una colecistectomía para evitar que se vuelva a producir otro brote de pancreatitis aguda. Se debe realizar la colecistectomía cuando han remitido los signos y síntomas de la pancreatitis aguda e idealmente se debe realizar durante el 1er ingreso del enfermo.  No hay nada que estimule más la secreción del jugo pancreático que la alimentación, el enfermo debe tener reposo digestivo, deberemos alimentarlo por vía parenteral. Si hay un cálculo enclavado en la papila  (ECO, resonancia, bilirrubina alta) se debe realizar antes de la colecistectomía una esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculo. La colecistectomía de la pancreatitis aguda se suele hacer más por laparoscopia.

Entre la biliar alcohólica e idiopática suman el 90% de las pancreatitis agudas. Si el enfermo no bebe casi seguro será de origen litiásico.  Se podrá saber con una ecografía abdominal.

  1. En la infección de la necrosis pancreática y en los abscesos pancreáticos. El mayor problema de las pancreatitis graves es que se infecten los tejidos necrosados. Una de las características de la pancreatitis aguda es la gran difusión de la lesión en los tejidos vecinos. Una de las formas de infectar el tejido es mediante la cirugía.
    • Si se demuestra que hay infección de los tejidos pancreáticos y peripancreáticos se debe operar para hacer un desbridamiento  amplio de los tejidos necrosados (retirar tejidos necrosados esfacelados), mediante laparotomía o laparoscopia. Para llegar al páncreas (retroperitoneal) hay que abrir la transcavidad de los epiplones.
    • Se sospecha que hay una infección de los tejidos necrosados cuando:
      • El dolor se exacerba
      • En los análisis aumenta la leucocitosis y aumentan las amilasas
      • Hay fiebre (importante)
    •  Se confirma con una punción aspirativa percutánea cultivando las muestras. Los gérmenes que infectan la pancreatitis suelen ser los de la flora entérica (Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, enterococcus)  y también gérmenes anaerobios como los bacteroides, por lo tanto trataremos empíricamente estos gérmenes mientras no nos lleguen los resultados de los cultivos.

A veces en la pancreatitis aguda se dejaban los abdómenes abiertos (poniendo cremalleras o  tapando con gasas) para poder hacer revisiones periódicas y  lavados en los siguientes días. Esto tampoco le parece correcto al profesor.

CIRUGÍA DE LOS PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS

Un pseudoquiste pancreático es una colección líquida que contiene jugo pancreático, restos hemáticos y restos de tejido tejido pancreático, rodeada esa colección de un tejido de granulación y rodeado de las vísceras vecinas como el estómago, el mesocolon transverso o el duodeno. Por tanto las paredes de un pseudoquiste son las paredes de las vísceras vecinas, no tiene epitelio, es tejido de granulación. Si no estuviera rodeada de las vísceras vecinas de dispersarían los jugos.

 Se puede producir en una pancreatitis aguda o en la crónica. Aparecen en el 50% de las pancreatitis agudas graves, tienden a localizarse en el cuerpo y en la cola del páncreas y se forman a partir de la 2 a 4 semanas del comienzo de la pancreatitis aguda.

El 50% de los pseudoquistes de páncreas desaparecen espontáneamente, por tanto para intervenir un pseudoquiste se deben cumplir:

  1. Que hayan transcurrido al menos 6 semanas desde la constitución del pseudoquiste. En este plazo la mitad desaparecen espontáneamente y además se deben esperar 6 semanas porque es el plazo que se requiere para que la pared del pseudoquiste se consolide, sea sólida y lo podamos drenar.
  2. Tiene que tener al menos 6 cm de diámetro, porque son los menores de 6 cm los que más desaparecen espontáneamente.

En ese tiempo se sigue la evolución del pseudoquiste de páncreas con ECO. El diagnóstico se hace con ECO y con TAC pero el seguimiento solo con ECO.

Técnica quirúrgica: Depende de la localización del quiste:

  • Si el pseudoquiste abomba detrás del cuerpo gástrico (lo más habitual) se hace una quisto- gastrostomía (recordemos que todo lo que tenga el subfijo ostomía quiere decir “boca”, es decir abrimos la pared posterior del estómago y anastomosamos el quiste a la pared del estómago, el quiste se vaciará y se resolverá solo).
  • Si el pseudoquiste abomba en el mesocolon transverso se realiza una quisto-yeyunostomía con un asa desfuncionalizada en Y de Roux.
  • Si el pseudoquiste está en la cabeza del páncreas se hace una quisto-duodenostomía anastomosis del quiste con el duodeno.

También se puede hacer por laparoscopia.

Hoy en día se pueden drenar también los quistes mediante radiología intervencionista por vía percutánea o por vía endoscópica.

Es más resolutiva la cirugía que los drenajes pero también es más traumática.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PANCREATITIS CRÓNICA

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica solo tiene indicación como tratamiento del dolor refractario e incapacitante. Estos pacientes pueden llegar a hacerse adictos a los analgésicos. Además hay indicación de tto quirúrgico para algunas complicaciones de la pancreatitis crónica.

Recordemos las 3 características básicas de la pancreatitis crónica: el dolor, la insuficiencia pancreática exocrina y la insuficiencia pancreática endocrina (diabetes).

El estudio preoperatorio debe hacerse con TAC o RNM pero sobre todo un enfermo que se va a operar de pancreatitis crónica debe tener una CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica) porque las técnicas dependerán de los resultados de esta última prueba:

  • Técnicas derivativas: pancreato-yeyunostomía longitudinal, que se conoce con el nombre de Puestow 1, para ello se requiere que el conducto pancreático (Wirsung) tenga un calibre de al menos 8 mm y no debe estar arosariado (zonas dilatadas y zonas estrechas). La técnica consiste en abrir el páncreas, y el conducto de Wirsung longitudinalmente desde la cola a la cabeza, se extraen todos los cálculos y con un asa de intestino formamos un asa en Y de Roux, que abrimos longitudinalmente anastomosándolo al Wirsung todo lo que sea capaz de segregar el páncreas irá al asa, le quitamos el dolor y además no empeoramos la insuficiencia endocrina ni exocrina.
  • Si el Wirsung es menor de 8 mm o es un Wirsung arosariado no queda más remedio para el dolor refractario incapacitante, que hacer una resección del páncreas (pancreatectomía). La pancreatectomía de la pancreatitis crónica se denomina de izquierda a derecha, se empieza a extirpar por la cola del páncreas, pudiendo retirar el 80%, el 90% o hasta dejar una pastilla de páncreas en el duodeno (pancreatectomía subtotal) y en algunos casos excepcionales se hace una duodeno-pancreatectomía cefálica.
  • Si el enfermo tuviera una estenosis proximal localizada del conducto de Wirsung se podría poner por vía endoscopica una prótesis a través de la papila. Esto no suele poder hacerse, son muy pocos los casos.

Una pancreatitis crónica puede originar además COMPLICACIONES por afectación de estructuras vecinas:

  • Una pancreatitis crónica cefálica puede obstruir el colédoco y ocasionar una ictericia obstructiva, en este caso debe realizarse una derivación biliar, hepático-yeyunostomía sobre asa desfuncionalizada en Y de Roux. Hay una alternativa a la cirugía, colocar una prótesis endobiliar por vía endoscópica, es más hoy en día:
  1. Se concede la posibilidad de desobstruir con la prótesis endobiliar.
  2. Si fracasa se hará la hepático-yeyunostomíia.
  • Compresión u obstrucción del duodeno, el enfermo tendrá vómitos de repetición. La intervención será una gastro-enterostomía, es decir una anastomosis del estómago con la primera asa yeyunal, a la que se debe añadir una vagotomía troncular bilateral. Si hacemos solo una gastrostomía hará una úlcera de la boca anastomótica, pudiendo sangrar y obstruirse, si se añade una vagotomía se anula la fase cefálica de la secreción gástrica evitando así la úlcera.
  • Trombosis de la vena esplénica que producirá una hipertensión portal segmentaria con varices esófago-gástricas y con esplenomegalia. Esas varices pueden sangrar, si el enfermo sangra por varices esofágicas el tratamiento es la esplenectomía (solo si sangre). (este párrafo es muy importante).
  • Pseudoquistes de páncreas: de preferencia en cuerpo y El tratamiento del pseudoquiste de páncreas en la pancreatitis crónica es análogo al de la pancreatitis aguda. En este caso ya estará consolidada la pared por lo que no hará falta  esperar.
  • Aunque es muy raro, en una pancreatitis crónica se puede producir una ascitis pancreática y/o una fístula pancreática externa. Si hay ascitis pancreática se trata con ayuno absoluto, nutrición parenteral, somatostatina o con su análogo que es el octreótido y a veces con tratamiento quirúrgico para cerrar la fístula del páncreas. No se producirá una fístula externa si no hemos puncionado u operado.  El jugo pancreático en el abdomen no tiene ninguna complicación, ya que el peritoneo tiene capacidad de absorberlo, lo que pasa es que si se produce mucha cantidad se acumulará y el problema surgirá si se da una fuga de bilis, alimentos o se infecta, activándose el  jugo pancreático.

BIBLIOGRAFÍA

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