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Infección congénita por VIH: Una revisión revisión bibliográfica sobre fisiopatología, transmisión, clínica, diagnóstico y manejo

Infección congénita por VIH: Una revisión revisión bibliográfica sobre fisiopatología, transmisión, clínica, diagnóstico y manejo

Autor principal: Dr. Óscar Saúl León Torres

Vol. XVIII; nº 13; 713

Congenital HIV Infection: A Bibliographic Review on Pathophysiology, Transmission, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management

Fecha de recepción: 14/06/2023

Fecha de aceptación: 13/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 713

Autores: Dr. Óscar Saúl León Torres1, Dra. Edith Stefanny Montero López2, Dra. Alexandra Díaz Pérez3, Dra. Antonella Virginia Blanco Osorio4, Dra. Daniela Marín Núñez5, Dra. Darling María Méndez Bonilla.6

  1. Médico General, Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-1415-9446
  2. Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-1179-8142
  3. Médico General, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-2698-7081
  4. Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-6001-8185
  5. Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-2643-1465
  6. Médico General, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-3868-9600

Resumen

El VIH es un tipo de virus llamado lentivirus que ataca específicamente a las células CD4+, debilitando el sistema inmunológico del individuo infectado. Esto lleva al desarrollo de síntomas clínicos y, en etapas avanzadas, al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La principal forma de transmisión del VIH es a través del contacto sexual y la exposición a sangre infectada. Se han identificado cuatro grupos de virus del VIH, siendo el subtipo VIH-1 el más común y relevante en la pandemia actual. El virus utiliza el ADN de las células CD4+ para reproducirse y propagarse por todo el cuerpo, integrándose en el genoma de las células huésped y persistiendo en forma de provirus. En cuanto a la transmisión de madre a hijo, puede ocurrir durante el embarazo, el parto y la lactancia materna. Existen diversos factores de riesgo que pueden influir en esta transmisión, como la presencia de virus en la sangre de la madre, la enfermedad clínica avanzada por el VIH y la exposición directa del feto a la sangre materna durante el parto. En lactantes y niños, el VIH se manifiesta con síntomas como fiebre inexplicada, inflamación de los ganglios linfáticos, fallo en el crecimiento, diarrea recurrente y pérdida de audición. Para el diagnóstico se utilizan pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento y la profilaxis varían según el contexto del paciente. Por ejemplo, en el caso de la transmisión de madre a hijo, se puede optar por realizar una cesárea para reducir el riesgo de contagio o se puede administrar terapia antirretroviral al neonato si se confirma la infección por VIH.

Palabras clave: infección congénita por VIH, transmisión materno-fetal, tratamiento antirretroviral, clínica, diagnóstico

Abstract:

HIV is a type of virus called a lentivirus that specifically attacks CD4+ cells, weakening the immune system of the infected individual. This leads to the development of clinical symptoms and, in advanced stages, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The main mode of HIV transmission is through sexual contact and exposure to infected blood. Four groups of HIV viruses have been identified, with HIV-1 being the most common and relevant subtype in the current pandemic. The virus uses the DNA of CD4+ cells to replicate and spread throughout the body, integrating into the host cell’s genome and persisting in the form of a provirus. Regarding mother-to-child transmission, it can occur during pregnancy, childbirth, and breastfeeding. Various risk factors can influence this transmission, such as the presence of the virus in the mother’s blood, advanced clinical HIV disease, and direct exposure of the fetus to maternal blood during childbirth. In infants and children, HIV manifests with symptoms such as unexplained fever, swollen lymph nodes, growth failure, recurrent diarrhea, and hearing loss. Diagnostic tests such as polymerase chain reaction (PCR) are used for diagnosis. Treatment and prophylaxis vary depending on the patient’s context. For example, in the case of mother-to-child transmission, options include opting for a cesarean section to reduce the risk of transmission or administering antiretroviral therapy to the newborn if HIV infection is confirmed.

Keywords:  congenital HIV infection, maternal-fetal transmission, antiretroviral treatment, clinical, diagnosis.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Metodología:

Para la elaboración de este artículo científico, la información se recopiló a partir de investigaciones realizadas en fuentes como DynaMed, UpToDate, PubMed y ONUSIDA. Se consideraron documentos en inglés o español que proveyeron de fuentes científicamente fiables.

Introducción:

La infección congénita por VIH es un tema relevante en el ámbito de la salud debido a los desafíos en su transmisión y manejo clínico. El VIH debilita el sistema inmunológico al afectar a las células CD4+ y se puede transmitir durante el embarazo, parto y lactancia.1 La fisiopatología involucra la replicación viral en células CD4+ y el uso de receptores para la entrada en las células. La carga viral materna es crucial para reducir la transmisión al feto.1,2,3 A nivel global y en Costa Rica, se aborda la epidemiología del VIH congénito. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas tempranos y la posible asociación con la pérdida de audición.1,4 El diagnóstico se realiza con pruebas basadas en PCR para detectar el virus en lactantes y niños menores de 18 meses.5,6 Esta revisión proporciona información para abordar la infección congénita por VIH y mejorar la calidad de vida de los niños afectados.

Generalidades

El VIH es un lentivirus citopático que pertenece a la familia Retroviridae. Se compone de un ARN de cadena sencilla y tiene la capacidad de destruir las células CD4+, debilitando así el sistema inmunológico del individuo afectado y generando diversas manifestaciones clínicas.1 Los virus que causan la pandemia actual se clasifican en 4 grupos: M (principal), N (no M/no O), O (atípico) y P (estrechamente relacionado con los virus de inmunodeficiencia simia). Su transmisión ocurre principalmente mediante el contacto sexual y la exposición a sangre infectada. Cuando la infección por VIH progresa a una etapa avanzada, se le conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 1

Fisiopatología

El VIH es un retrovirus que utiliza el ADN de las células CD4+ del huésped para replicarse y propagarse por todo el cuerpo. Para lograr esto, el virus depende de la acción de una enzima viral llamada transcriptasa inversa, que convierte su ARN en una copia de ADN de doble cadena. Este ADN viral se integra aleatoriamente en el genoma de la célula huésped y persiste en forma de provirus. 1,2,3

Además, el VIH-1, como retrovirus, requiere la presencia de receptores CD4+ y co-receptores específicos, como CCR5 y X4, en la superficie de las células para poder ingresar y causar infección. El virus afecta principalmente a las células CD4+, así como a los monocitos, macrófagos y células gliales. La activación del sistema inmunológico, especialmente en el intestino, juega un papel fundamental en la patogénesis viral.3 La destrucción progresiva de las células CD4 es una característica distintiva de la enfermedad del VIH. A medida que disminuyen las células CD4, se produce un debilitamiento del sistema inmunológico, lo que conduce al desarrollo de infecciones oportunistas que caracterizan la etapa avanzada de la enfermedad. 3

Epidemiología

Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), se estima que en 2021 había aproximadamente 38,4 millones de personas viviendo con el VIH en todo el mundo. De ese número, alrededor de 1,7 millones eran niños menores de 14 años.7 En cuanto a Costa Rica, se estima que en 2021 había alrededor de 17,000 personas viviendo con el VIH, incluyendo niños y adultos. De ese número, menos de 200 eran niños de 0 a 14 años. Además, se reportaron menos de 100 nuevas infecciones en niños durante ese año. 8

El conocimiento sobre la transmisión del VIH de madre a hijo y el desarrollo e implementación de programas de prevención han reducido las tasas de transmisión tanto en países con recursos como en aquellos con limitaciones, logrando que la eliminación de la transmisión materno-fetal sea una posibilidad y una realidad. 9 Países como Armenia, Bielorrusia, Tailandia, Cuba y otros territorios del Caribe han eliminado efectivamente la transmisión del VIH materno-fetal y han marcado el camino para que otros países sigan su ejemplo, combinando enfoques sólidos de salud pública, liderazgo político, financiamiento y esfuerzos coordinados. 9

Aunque se ha logrado un progreso notable en la prevención de la transmisión materno-fetal, ha sido un desafío alcanzar las metas establecidas por la Organización Mundial de la Salud y se estimó que para el 2019 se registraron aproximadamente 150,000 nuevas infecciones de VIH neonatal. 9

La disminución de la transmisión del VIH de madre a hijo se debe principalmente a la efectividad de la terapia antirretroviral (TAR) en mujeres embarazadas, durante el trabajo de parto, el posparto y en madres lactantes.​​10 Se estima que la cobertura global de terapia antirretroviral (TAR) en mujeres embarazadas es del 85%, un aumento significativo en comparación con el 45% de cobertura en 2010. Sin embargo, un desafío pendiente es que solo el 50% de los lactantes expuestos al VIH se someten a pruebas antes de los 2 meses de edad. 9

Transmisión

La transmisión del VIH de una madre infectada a su hijo, especialmente del subtipo VIH-1, puede tener lugar en diferentes momentos, tanto antes como después del nacimiento. Estos momentos clave incluyen la etapa previa al parto, donde el virus puede pasar a través de la placenta; durante el parto, cuando el recién nacido puede estar expuesto a la sangre materna y las secreciones vaginales; y después del parto, a través de la lactancia materna. 1,2

Se ha comprobado a través de diversos estudios que el VIH-1 tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria intacta en estudios in vitro, lo que resulta en una posible infección del feto a través de la placenta.1,2 Además, se ha observado que, durante el trabajo de parto, más del 50% de los casos de transmisión ocurre debido a la exposición del niño a la sangre materna y las secreciones vaginales mientras pasa por el canal de parto. 1,2

En cuanto a la transmisión postparto a través de la leche materna, se ha investigado ampliamente y se ha encontrado que los anticuerpos contra el VIH-1 presentes en la leche materna no ofrecen protección. Sin embargo, se ha observado que el desarrollo temprano de respuestas de células T auxiliares específicas a las proteínas de envoltura del VIH-1 puede brindar cierta protección contra la infección. 1,2

En situaciones poco comunes, los niños nacidos de mujeres no infectadas con VIH pueden adquirir el virus a través de distintos escenarios relacionados con la atención médica, como la administración de sangre o productos sanguíneos contaminados, el uso nuevamente de agujas o equipo médico contaminado, o la ingesta de VIH presente en la leche materna en unidades neonatales. Además, existe la posibilidad de adquirir el VIH en la comunidad a través de prácticas como la lactancia materna de una mujer con VIH, la pre-masticación de alimentos o el abuso sexual. 6

Factores de riesgo

La transmisión materno-fetal está influenciada por diversos factores. Entre los factores conocidos se incluyen la viremia materna plasmática, la enfermedad clínica avanzada por el VIH, la inmunocompetencia reducida de la madre, la prolongación del tiempo después de la ruptura de las membranas amnióticas antes del parto, el parto vaginal, la exposición directa del feto a la sangre materna durante el proceso de parto, y la prematuridad o el bajo peso al nacer del neonato. Sin embargo, ningún factor individual parece predecir de manera precisa si una mujer transmitirá o no el VIH a su hijo.2,6

Clínica

Con un diagnóstico e intervención oportunos, es poco común que los lactantes y niños presenten manifestaciones clínicas del VIH o progresen hacia el SIDA, sin embargo, el síntoma clínico temprano más común del VIH en estos casos suele ser fiebres inexplicables. Otros signos clínicos tempranos incluyen adenopatías, fiebres recurrentes inexplicables, megalias como esplenomegalia, fallo en el crecimiento, diarrea recurrente, candidiasis persistente y recurrente (en la boca o en el área del pañal), inflamación de las glándulas salivales, hepatitis, enfermedades del sistema nervioso central (baja tonicidad muscular, retraso en el desarrollo, hiperreflexia, etc.), neumonía intersticial linfocítica e infecciones invasivas recurrentes (bacterianas, virales y/o fúngicas). 1

Además, al igual que ocurre con muchas infecciones congénitas, también es posible que se presente una reversión de los hitos del desarrollo sin manifestaciones clínicas evidentes al momento del nacimiento.3 En otras palabras, se puede observar tanto la pérdida de los logros alcanzados en el desarrollo como la incapacidad para adquirir nuevos hitos. En algunos casos, este retraso en el desarrollo puede estar asociado con la encefalopatía por VIH, la cual se manifiesta en niños pequeños.3

Se ha observado una asociación entre el VIH y la pérdida de audición. En un rango estimado del 14% al 49% de los casos, el VIH puede afectar el sistema auditivo, lo que ocasiona síntomas como pérdida de audición, tinnitus, parálisis del nervio facial, otitis media crónica y la aparición de malignidades o cánceres.4 Aunque la pérdida de audición en personas con VIH es más común en etapas posteriores de la vida, los bebés también pueden experimentar pérdida de audición como resultado de la infección directa o exposición intrauterina.4

Los tipos de pérdida de audición que se presentan en esta población pueden variar considerablemente, ya sea de forma progresiva o repentina, manifestándose de manera unilateral o bilateral, y pueden ser de tipo conductivo, neurosensorial o mixta.4 Debido a que el VIH impacta de manera significativa en el sistema inmunológico en desarrollo de los niños, es más probable que los niños con VIH experimenten pérdida de audición conductiva en lugar de neurosensorial, debido a su mayor susceptibilidad a infecciones y complicaciones.4 Esta pérdida de audición puede tener implicaciones en el desarrollo del lenguaje en los niños, además se ha demostrado que el VIH puede afectar las regiones del sistema nervioso central encargadas del procesamiento del lenguaje.4

Diagnóstico

De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se aconseja el empleo de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basadas en tecnologías de ácido nucleico (NAT) para confirmar la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en lactantes y niños menores de 18 meses de edad.  La PCR de ADN, una prueba de naturaleza cualitativa diseñada para detectar el ADN proviral del VIH, ha sido ampliamente empleada en el diagnóstico temprano de la infección por VIH en este grupo de edad. Además, en la actualidad se utilizan pruebas de PCR basadas en laboratorio que detectan el ácido ribonucleico (ARN) viral del VIH mediante la transcriptasa inversa (pruebas RT-PCR) en muestras de sangre completa. Estas muestras se recolectan comúnmente mediante la técnica de «dried blood spot» (DBS). 5,11,12

Como se mencionó previamente, las pruebas virológicas son fundamentales para confirmar la presencia de la infección por VIH. Se recomienda realizar la prueba NAT a recién nacidos expuestos al VIH en un periodo de cero a dos días después del nacimiento, así como a lactantes expuestos al VIH a las cuatro o seis semanas de edad. Además, se sugiere realizar la prueba a todos los lactantes que presenten síntomas o sean seropositivos (positivos en la prueba de anticuerpos) entre los nueve y los 18 meses de edad para confirmar la infección por VIH. En caso de que la prueba NAT detecte el ácido nucleico viral del VIH, se procede a iniciar un tratamiento antirretroviral de por vida para el niño. 5,11,12

Se pueden emplear pruebas alternativas para detectar la infección por VIH-1/VIH-2 en lactantes y niños menores de 18 meses, como las pruebas de antígeno p24 que detectan la presencia de la proteína viral en muestras de plasma o sangre seca (DBS). Durante la fase aguda de la infección por VIH (entre dos y 12 semanas después de la exposición al virus), el antígeno p24 es detectable debido a la rápida replicación del virus. Sin embargo, los niveles de antígeno p24 disminuyen significativamente después de esta fase aguda, llegando a ser prácticamente indetectables posteriormente. 5,11,12

Las pruebas rápidas de diagnóstico serológico (pruebas de anticuerpos del VIH en sangre, saliva u orina) no se recomiendan como método confirmatorio de diagnóstico del VIH en niños y lactantes de 18 meses de edad o menos, debido a que pueden generar resultados falsos positivos debido a la persistencia de anticuerpos maternos hasta los 18 meses de edad. No obstante, se ha recomendado su uso como prueba para descartar la infección por VIH en lactantes expuestos al VIH asintomáticos de nueve meses de edad que no reciben lactancia materna. En cambio, se recomienda el uso de pruebas de anticuerpos para diagnosticar la infección por VIH en niños mayores de 18 meses y en adultos. 5,11,12

Manejo y tratamiento

Modo de parto

El manejo del parto se ve influenciado por la carga viral materna obtenida dentro de las cuatro semanas previas al parto. En el caso de las mujeres con una carga viral plasmática ≤1000 copias/mL y que se encuentran bajo terapia antirretroviral, se ha observado una baja incidencia de transmisión del VIH, sin importar el modo de parto utilizado. Existen evidencias que indican que la cesárea no reduce aún más el riesgo de transmisión en estas circunstancias. 13,14

En el caso de mujeres cuya carga viral plasmática es superior a 1000 copias/mL y que mantienen niveles elevados más allá de las 34 semanas de gestación, se recomienda realizar una cesárea programada a las 38 semanas, antes del inicio del trabajo de parto y la ruptura de membranas. Esta intervención tiene como objetivo reducir el riesgo de transmisión del VIH al recién nacido. Estudios han demostrado que la realización de una cesárea en estas circunstancias disminuye significativamente la incidencia de transmisión del virus. 15

Antirretrovirales intrapartos

Durante el trabajo de parto y la cesárea programada, es importante que las mujeres embarazadas sigan tomando su terapia antirretroviral (TAR). Sin embargo, la administración adicional de zidovudina intravenosa durante este período depende de la carga viral materna del VIH en las cuatro semanas previas al parto. 15

Para aquellas mujeres que están recibiendo TAR y tienen una carga viral de VIH ≤50 copias/mL de manera consistente hacia el final del embarazo, y no hay preocupaciones sobre la adherencia o resistencia al tratamiento, no se recomienda específicamente la administración de zidovudina intravenosa. 15

En el caso de mujeres que están recibiendo TAR y tienen una carga viral entre 50 y 1000 copias/mL, o aquellas que enfrentan dificultades para cumplir con la terapia, la decisión de utilizar zidovudina intravenosa durante el trabajo de parto debe ser evaluada individualmente. Aunque los datos observacionales no respaldan claramente el beneficio preventivo de la zidovudina intravenosa en este rango de carga viral, la evidencia es limitada. Dado que el riesgo de transmisión sigue siendo ligeramente mayor con niveles bajos de viremia en comparación con niveles indetectables, algunos médicos y pacientes pueden optar por usar zidovudina en esta situación. 15

Para mujeres con una carga viral de VIH ≥1000 copias/mL en las cuatro semanas previas al parto, posibilidad de falta de adherencia o niveles desconocidos de carga viral, se recomienda el uso de zidovudina intravenosa. También se sugiere su uso para mujeres con infección aguda o primaria por VIH durante el embarazo (primeros seis meses de infección). 15

La administración de zidovudina intravenosa implica una dosis inicial de 2 mg/kg seguida de una infusión continua de 1 mg/kg/hora hasta el momento del parto. 15

Profilaxis neonatal

La profilaxis antirretroviral en recién nacidos debe iniciarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, idealmente dentro de las primeras 6 a 12 horas del parto, ya sea con un solo fármaco o una combinación de ellos, con el objetivo de reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH. 16

La duración y composición de la profilaxis TAR en neonatos e infantes dependen del nivel de riesgo de adquisición del VIH y la duración de la lactancia materna en aquellos lactantes cuyas madres viven con el VIH. Actualmente, se recomienda una duración de 4 a 6 semanas de un solo fármaco o una combinación de ellos para la profilaxis TAR neonatal sin complicaciones y sin lactancia materna. Para aquellos lactantes con un alto riesgo de transmisión vertical del VIH y que son amamantados, la Organización Mundial de la Salud recomienda una profilaxis TAR durante 12 semanas. 10

Se aconseja utilizar una terapia antirretroviral combinada de triple fármaco durante el período posparto para los recién nacidos con mayor riesgo de transmisión del VIH, así como para aquellos con una infección por VIH confirmada. La administración de terapia antirretroviral combinada durante el periodo neonatal contribuye a reducir la mortalidad infantil temprana y la progresión del VIH. 10

Lactancia materna

El riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo a través de la lactancia materna está determinado por diversos factores, como la carga viral materna, la adherencia a la terapia antirretroviral (TAR), la profilaxis antirretroviral en el lactante y el tipo de alimentación que reciba el lactante durante los primeros seis meses de vida ya sea exclusivamente leche materna o una combinación de leche materna y fórmula. 15

Generalmente se desaconseja la lactancia materna en madres seropositivas. Sin embargo, en lugares del mundo donde la accesibilidad a fórmulas infantiles es limitada, es necesario evaluar cada caso de manera individualizada. 15 En estas situaciones, es importante considerar la adherencia a la terapia antirretroviral y brindar profilaxis al lactante para reducir el riesgo de transmisión. Además, es fundamental realizar un seguimiento regular de la carga viral del VIH en plasma materno cada uno o dos meses durante el período de lactancia. Asimismo, se debe proporcionar asesoramiento a la madre para fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad del lactante. 15

Conclusión

En conclusión, la infección congénita por VIH es una condición grave que puede ocurrir cuando un bebé se infecta con el virus durante el embarazo, el parto o la lactancia materna. El VIH es un virus que afecta el sistema inmunológico, debilitando la capacidad del cuerpo para combatir enfermedades. La transmisión del VIH de madre a hijo puede ocurrir en diferentes momentos y está influenciada por varios factores de riesgo. Afortunadamente, se han logrado avances significativos en la prevención de la transmisión materno-fetal a través de la implementación de terapia antirretroviral en mujeres embarazadas y la realización de pruebas de detección en recién nacidos. Sin embargo, todavía existen desafíos en la detección temprana y el tratamiento adecuado de los lactantes expuestos al VIH. Es fundamental seguir trabajando en programas de prevención y educación para garantizar la salud de las madres y sus hijos y avanzar hacia la eliminación de la transmisión materno-fetal del VIH.

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