Embarazo ectópico. Revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. María Alejandra Murillo Mesén
Vol. XVIII; nº 13; 714
Ectopic Pregnancy. Literature review
Fecha de recepción: 15/06/2023
Fecha de aceptación: 13/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 714
Autores:
Dra. María Alejandra Murillo Mesén
Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0006-9353-8345
Dra. Marisol Pantigoso Valladares
Investigadora Independiente, San José, Costa Rica
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-8261-8416
Dra. Ximena Alpízar Méndez
Investigadora Independiente, San José, Costa Rica
ORCID: https://orcid.org/0009-0004-3887-0471
Dra. Mariana Brenes Umaña
Investigadora Independiente, San José, Costa Rica
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6367-5687
Resumen
El embarazo ectópico es aquel que se produce cuando el óvulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina, en la mayoría de los casos en las Trompas de Falopio, y se da en aproximadamente 1-2% de todos los embarazos. En más de la mitad de las mujeres con embarazos ectópicos no se encuentran factores de riesgo conocidos, sin embargo, ante la sospecha, hay que tener especial atención en mujeres con embarazos ectópicos previos, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria y en aquellas que hayan sido sometidas a cirugías tubáricas. Esta patología puede tener una clínica variable, por lo que una historia clínica completa, un examen físico exhaustivo y el uso de exámenes de laboratorio y estudios de imagen son los pilares del diagnóstico. La decisión de cual tipo de manejo se va a utilizar debe ser tomada tanto por el medico como por la paciente y se debe tomar en cuenta los antecedentes, la estabilidad clínica, las contraindicaciones y los deseos reproductivos. Los médicos y profesionales en el área de la salud deben ser conscientes del riesgo que supone un embarazo ectópico y de como un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado son fundamentales para reducir la morbimortalidad materna.
Palabras clave: embarazo ectópico, factores de riesgo, presentación clínica, manejo.
Abstract
An ectopic pregnancy is one that occurs when the fertilized ovum implants outside the uterus, in most cases in the fallopian tubes, and occurs in approximately 1-2% of all pregnancies. In more than half of women with ectopic pregnancies, there are no known risk factors; however, when suspected, special attention must be paid to women with previous ectopic pregnancies, a history of pelvic inflammatory disease, and those who have undergone fallopian tube surgery. This pathology can have variable symptoms, so a complete medical history, a thorough physical examination, and the use of laboratory tests and imaging studies are the pillars of the diagnosis. The decision of which type of management to use should be made by both the physician and the patient, considering the clinical history, clinical stability, contraindications, and reproductive desires. Physicians and health professionals should be aware of the risk posed by an ectopic pregnancy and how an early diagnosis and an adequate treatment are essential to reduce maternal morbidity and mortality.
Keywords: ectopic pregnancy, risk factors, clinical presentation, treatment.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contienen plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Un embarazo ectópico es aquella patología que se da cuando un óvulo fecundado se implanta en algún sitio fuera del endometrio de la cavidad uterina y se ha descrito que ocurre en aproximadamente 1-2% de todos los embarazos. La ubicación extrauterina más habitual (~95-98%) es en el ámpula de las Trompas de Falopio, sin embargo, se pueden encontrar en otros sitios como los ovarios, el cérvix, las cicatrices uterinas de cesáreas previas y la cavidad abdominal. Esta condición es considerada una emergencia médica y una importante causa de morbimortalidad materno fetal durante el primer trimestre de gestación debido al riesgo de ruptura y sangrado por lo cual, se debe garantizar un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado.
Entre los factores de riesgo para desarrollar esta condición se incluyen: tabaquismo, embarazo ectópico previo, antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, antecedente de cirugía de las Trompas de Falopio, dispositivos intrauterinos, entre otros. Un embarazo ectópico se debe sospechar en cualquier mujer que consulte con dolor abdominal, amenorrea, sangrado vaginal, vómitos, mareos, shock hipovolémico, aunque estos síntomas pueden no presentarse en todos los casos por lo cual es necesaria la utilización de estudios complementarios. Esta patología puede ser tratada mediante un manejo expectante, uno médico o uno quirúrgico; el tratamiento a utilizar en cada paciente se basa en el estado hemodinámico, el deseo de fertilidad futura, niveles de Gonadotropina Coriónica Humana, la ruptura de trompas y otros hallazgos ecográficos. 1,2,3,4
El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionarle al lector una compresión general del embarazo ectópico para poder realizar un diagnóstico temprano y un manejo integral y de esta manera disminuir la morbimortalidad materna.
Método
Para la elaboración de este artículo, se realizó de manera exhaustiva, una revisión diferentes bases de datos como PubMed, Google Scholar, BMJ y EBSCO, además de otras revistas y artículos tanto en inglés como en español, actualizados, y con un máximo de 7 años de antigüedad. Los términos utilizados para la búsqueda incluyeron: “Embarazo”, “Ectópico”, “Manejo” y “Diagnóstico”. En base a estos criterios, se consideraron solo los artículos de revisión bibliográfica y protocolos de manejo de diferentes entidades. Por otro lado, se excluyeron reportes de casos clínicos.
Epidemiología, localización y factores de riesgo
Se ha descrito que el embarazo ectópico tiene una prevalencia del 2% de todos los embarazos reportados a nivel mundial. Sin embargo, es difícil estimar la verdadera incidencia de estos embarazos. Esta patología represento entre el 2011 y el 2013 aproximadamente un 2.7% de todas las muertes relacionadas con el embarazo por lo que se considera una importante causa de morbilidad y mortalidad en el primer trimestre, aunque afortunadamente las tasas de mortalidad han disminuido en los últimos treinta años debido diagnósticos oportunos. Por otro lado, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), de todas las mujeres que acuden a un servicios de emergencias con datos de sangrado vaginal en el primer trimestre, dolor, o ambos, un 18% representan un embarazo ectópico. 1,2,4
Con respecto a la localización, en más de un 90% de los casos, el sitio de implantación es la Trompa de Falopio. En esta estructura, el 70% se dan en el ámpula, el 10% en el istmo, seguido en un menor porcentaje por la fimbria. Además, en algunos casos se pueden dar embarazos ectópicos en otros sitios anatómicos como en el cérvix, ovarios, cavidad abdominal o en cicatrices de cesáreas previas. De estos, el embarazo ectópico abdominal es el que se asocia a una mayor morbimortalidad materna, esto usualmente dado a un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Por otro lado, existe una condición llamada embarazo heterotópico, en el cual un embarazo ectópico junto con embarazo intrauterino. 3,4,5,6
Aunque la mitad de las mujeres con un diagnóstico de embarazo ectópico no tienen ningún factor de riesgo conocido, se han descrito diversos factores que pueden estar asociados con esta patología (Ver tabla #1: Factores de riesgo para embarazo ectópico). Un antecedente de embarazo ectópico previo confiere un riesgo de 10% en embarazos posteriores, mientras que un antecedente de dos o más embarazos ectópicos eleva este porcentaje a un 25%. Otros factores de riesgo para un embarazo ectópico incluyen: enfermedad pélvica inflamatoria, fumado, edad materna mayor a 35 años, uso de dispositivos intrauterinos, uso de reproducción asistida, antecedente de daño o cirugía en las Trompas de Falopio y mujeres con historia de infertilidad. 2,3,4
Presentación clínica y diagnóstico
La clínica del embarazo ectópico puede ser muy variable, por lo que al igual que en otras patologías, es de suma importancia obtener una historia clínica completa que incluya tanto antecedentes ginecológicos como obstétricos para poder determinar posibles signos y síntomas además de factores de riesgo que puedan estar asociados. Por otro lado, es esencial realizar un examen físico exhaustivo en busca de movilidad cervical, dolor anexial o datos de inestabilidad hemodinámica. Se debe sospechar un embarazo ectópico en cualquier mujer de edad reproductiva que consulte con una triada de amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal, en la que no se ha establecido un embarazo intrauterino. Aunque su presentación es variable, en gran parte de los casos el dolor se puede caracterizar como un cólico abdominal o pélvico que se localiza unilateralmente. Este dolor puede volverse más generalizado y acompañarse de inestabilidad hemodinámica una vez que la trompa se rompe y se desarrolla hemoperitoneo. Si se sospecha esta patología, se debe comenzar con la evaluación diagnóstica, que como mínimo debe incluir un ultrasonido transvaginal o una medición sérica de gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés), dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. 4,6,7,8
Ultrasonido transvaginal
El ultrasonido transvaginal es una herramienta óptima para diagnosticar embarazos en el primer trimestre. Este instrumento puede diagnosticar un embarazo ectópico cuando se identifica un saco vitelino, un embrión, o un feto extrauterino en los anexos. Es importante mencionar que la mayoría de estos embarazos carecen de características definitivas por imágenes por lo que, a menudo, solo se describen como una masa anexial no homogénea y pueden confundirse con otras estructuras pélvicas; por esta razón, en algunos casos puede ser necesaria la utilización de otros estudios. La visualización de un embarazo intrauterino elimina la posibilidad de un embarazo ectópico excepto en los casos de gestación heterópica. Si no es posible visualizar un embarazo intrauterino o extrauterino, ya sea por falta de desarrollo u otras razones, se aconseja realizar un seguimiento mediante una determinación seriada de hCG y ecografía hasta que se puede confirmar el diagnóstico. 4,7,8
Determinación de Gonadotropina Coriónica Humana (hCG)
La medición de Gonadotropina coriónica humana sérica o en orina puede ser de gran utilidad para el diagnóstico de una gestación ectópica. Es importante tener en cuenta que con una sola medición de esta hormona no se puede diferenciar entre un embarazo intrauterino y uno ectópico. En un embarazo viable, el patrón aceptado de aumento de hCG es de mínimo 53% en 48 horas. Por el contrario, un aumento inadecuado de la misma puede ser indicativo de un embarazo anómalo. Si se presenta una disminución importante en el valor de hCG, esto puede sugerir un aborto espontaneo o la resolución de un embarazo ectópico. Existe un término conocido como “valor discriminatorio”, el cual hace referencia al valor mínimo de hCG por encima del cual un embarazo intrauterino normal debería ser visible mediante una ecografía. Sin embargo, al ser de utilidad cuestionada, se debe utilizar un nivel moderadamente alto (por encima de 3500mIU/mL) para evitar un diagnóstico erróneo. 4,7,8
Manejo
Manejo expectante
El manejo expectante se reserva para aquellas pacientes asintomáticas, que se mantienen hemodinámicamente estables, un valor de hCG inferior a 1000-1500 UI/L y con niveles de descenso, y en aquellas en las que se pueda asegurar un seguimiento médico adecuado. Las pacientes deben ser asesoradas sobre los riesgos que implica este tipo de manejo, entre los que se incluye: ruptura de trompas, cirugía de emergencia y hemorragia. Se debe dar seguimiento monitorizando los niveles de hCG los primeros 2, 4 y 7 días y luego semanalmente hasta obtener un resultado negativo, además, es importante repetir el ultrasonido transvaginal para observar una reducción de la masa anexial. Es importante mencionar que, según las guías ACOG, se debe abandonar el tratamiento expectante en casos donde la paciente se encuentre con dolor intratable o significativamente aumentado, disminución insuficiente de los niveles de hCG o ruptura de trompas con hemoperitoneo.4,10,11
Manejo Médico
El manejo médico de un embarazo ectópico se basa en la administración de metotrexato (MTX), el cual es un medicamento antagonista del ácido fólico que se encarga de inhibir la replicación del ADN y la proliferación de tejidos. Este manejo se puede llevar a cabo en pacientes hemodinámicamente estables, con una masa intacta y que no tienen contraindicaciones absolutas para la administración del medicamento. Para la administración de este medicamento se debe excluir completamente la presencia de un embarazo intrauterino; además, se debe tener cuenta las contraindicaciones tanto absolutas como relativas (Ver tabla 2. Contraindicaciones para el uso de metotrexato) e individualizar cada caso. Dentro de las contraindicaciones absolutas se encuentra: anemia significativa, leucopenia, trombocitopenia, enfermedad hepática o renal, discrasias sanguíneas, enfermedad pulmonar, ulcera péptica activa, embarazo intrauterino concomitante, lactancia materna, embarazo ectópico roto, inestabilidad hemodinámica, inmunodeficiencias, hipersensibilidad al metrotexato, entre otros. Dentro de las contraindicaciones relativas se encuentran: la actividad cardiaca en el embrión detectado mediante ecografía transvaginal, concentraciones iniciales de hCG altas, embarazo de tamaño mayor a 4cm y rechazo a recibir hemoderivados. 10,11,12
Se han estudiado diversos protocolos para la administración de metrotexato en embarazos ectópicos. Entre estos se encuentran: el protocolo de una sola dosis, el protocolo de dos dosis y el protocolo de dosis múltiples. El régimen de una sola dosis debe utilizarse en pacientes con niveles de hCG inferiores a 3600 mUI/ml y se basa en la administración de una dosis de MTX de 50mg/m2 por vía intramuscular. Posteriormente, se monitorizan los niveles de hCG en los días 4 y 7 posterior a la colocación del medicamento, si estos valores han disminuido más de un 15% se procede a medir los niveles una vez por semana hasta que negativicen. Si los niveles de hCG han disminuido menos de un 15%, se considera la readministración de una nueva dosis de metrotexato, y si posterior a la segunda dosis los niveles de hCG continúan estables, se puede indicar el manejo quirúrgico. El régimen de dos dosis debe considerarse en pacientes con niveles iniciales más altos de hCG y consiste en seguir el mismo control de hCG que el protocolo de dosis única, pero incluye una segunda dosis repetida de MTX en el día 4, independientemente del nivel de hCG. Por otro lado, el protocolo de dosis múltiples se fundamenta en la administración en días alternado de MTX y ácido folínico por hasta 8 días, los niveles de hCG se controlan los días de la administración de MTX y el tratamiento continúa hasta que se logre una disminución del 15% o más. El ácido folínico es utilizada en este protocolo con el fin de mitigar los efectos adversos de la aplicación de MTX. No existe un consenso sobre cual régimen de administración es más óptimo para el manejo de estos embarazos, por lo que la elección del protocolo se debe realizar individualizando cada caso según los niveles iniciales de hCG y luego de haber discutido con la paciente los riesgos y beneficios de cada uno. 12,13,14,15
Dentro de los efectos adversos más comunes relacionados con la administración de metrotexato se encuentran el dolor abdominal y el manchado vaginal. El dolor abdominal puede comenzar en los primeros 2 a 3 días posterior a la administración del medicamento, este se puede manejar de manera expectante siempre y cuando no haya signos ruptura tubárica evidente o hemoperitoneo significativo, por lo cual es importante mantener un seguimiento estrecho monitorizando los niveles de hemoglobina y la cantidad de líquido peritoneal mediante ecografía transvaginal. Otros efectos adversos que ocurren rara vez incluyen alopecia, elevación de enzimas hepáticas y neumonitis. 4,12,13,14
Manejo quirúrgico
Entre las indicaciones para la un manejo quirúrgico en una gestación ectópica se encuentran: pacientes con inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado intraperitoneal, síntomas de masa ectópica rota, en casos donde la paciente cumple con contraindicaciones absolutas o relativas para un tratamiento médico, si se evidencia un fallo en el manejo médico y en casos donde existe una indicación para un procedimiento quirúrgico concurrente, como la esterilización tubárica, entre otras. Las opciones quirúrgicas incluyen la realización mediante laparoscopía de una salpigectomía o una salpingostomía. La decisión de cual técnica utilizar va a depender de la extensión del daño en la trompa y de los deseos de fertilidad futura en la paciente. Por otro lado, según las guías de ACOG, la laparotomía se debe reservar para pacientes inestables, con sangrados intraperitoneales extensos y en quienes no se logra una adecuada visualización mediante laparoscopía. 4,12,13,15
Conclusión
En conclusión, al ser una patología con una morbimortalidad nada despreciable, un embarazo ectópico debería sospecharse en cualquier mujer de edad reproductiva que se presenta al servicio de emergencias con sangrado vaginal, amenorrea, dolor abdominal y en aquellas con factores de riesgo relevantes. Se debe procurar realizar un diagnóstico preciso y temprano para de esta manera evitar complicaciones o hasta la muerte de las pacientes.
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