Manejo de Infección tardía de una endoprótesis aórtica abdominal: un reto diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso
Los aneurismas de aorta abdominal causan del 1 al 3% de todas las muertes de hombres entre 65 y 85 años en países desarrollados (1, 2). El tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal aparece al inicio de la década de los noventa con el primer implante en humanos realizados por Parodi y colaboradores. La infección de la endoprótesis aórtica es una de las complicaciones más temibles y grave de los pacientes sometidos a reparación endovascular (EVAR) de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) (3, 4).
Manejo de Infección tardía de una endoprótesis aórtica abdominal: un reto diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso
Dres. Marcelin Necial MD. Soraya Sánchez Molero, Miguel Ángel Araújo De Pazos, Manuel De La Quintana Gordón, Esther Vázquez Rodríguez, Marta Pérez.
Hospital: Universitaria Severo Ochoa.
Unidad de Angiología, cirugía vascular y endovascular del Hospital Severo Ochoa.
La incidencia de la infección de las endoprótesis aórtica abdominal es de 1,17%. Desde la descripción del primer caso por Chalmers et al. En 1993 se han publicado numerosos casos pero a diferencia de la infección de la prótesis abdominal secundaria a cirugía abierta, la infección endoprotésica post-EVAR ha sido escasamente estudiada (5). A pesar de su baja incidencia constituye una enfermedad con una alta tasa morbimortalidad y dificultad diagnóstica-terapéutica. Generalmente la infección protésica se produce por la contaminación perioperatoria del material protésico, por erosiones mecánicas de la endoprótesis o tras la diseminación hematógena desde otro foco infeccioso. Su presentación clínica dificulta en muchas ocasiones su diagnóstico al manifestarse de forma insidiosa con dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre, mal estar general, émbolos sépticos, semanas, meses o años después de la cirugía del aneurisma de aorta abdominal (AAA) (6-8).
Presentación del caso clínico.
Paciente varón de 74 años con antecedentes de dislipemia, EPOC, hipertensión arterial, tabaquismo hasta hace varios años, adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia y bloqueo androgénico, hepatopatía etílica, colelitiasis. Diagnosticado incidentalmente en 2009 de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 5 cms hasta bifurcación iliaca, motivo por lo que fue intervenido bajo anestesia general realizándose resección del aneurisma e implantación de una endoprótesis aortomonoilíaca derecha y un bypass aorto-aórtico.
El paciente ingresa en enero 2014 (5 años después de la intervención) por un cuadro de piomiositis en el bíceps femoral derecho, abductor largo y vasto lateral de miembro inferior derecho con abscesos intramusculares que fue tratado mediante drenaje y antibioticoterapia. Cuatro meses después acude a urgencia refiriendo que hace unos 15 días presenta mal estar general, astenia intensa, escalofríos, pérdida de peso, anorexia y fiebre asociada a dolor abdominal continuo. Presentaba T de 39C, TA: 122/72 mmHg, en la exploración: mal estado general, dolor abdominal difuso sin signos de irritación peritoneal. En el análisis urgente destacaban: 20 000 leucocitos (94% de neutrófilos), Glucemia 117 mg/dl, creatinina 1,33 mg/dl, urea 54 mg/dl, amilasa 88 Ud., Hb: 12g/dl, plaquetas: 265 000, proteína C reactiva: 272mg/L.
Se realiza tomografía axial computarizada de abdominal donde se destaca la presencia de colección de 8×7 cms, con gas en su interior (Figura 1, al final del artículo).
Se realiza drenaje de la colección por punción percutánea con control radiológicos saliendo unos 80cc de contenido purulento donde se cultivó flora mixta anaerobia (Prevotella melaninogénica y Peptoestreptococcus micros). El paciente se trató con meronem y metronidazol cediendo la fiebre. Al décimo día se retiró el drenaje percutáneo por escaso débito, normalización de la proteína C reactiva, mejoría de la situación clínica, comprobándose en control de TAC una disminución significativa y la práctica desaparición del absceso quedando únicamente alteración de la grasa circundante y una burbuja aérea (Figura 2, al final del artículo). El resto de la evolución cursó sin incidencias, dándose de alta al paciente y acudiendo a revisión recientemente donde no mostró nuevos problemas relacionados con todo el proceso anterior.
Discusión
La infección de prótesis aórtica es una entidad rara pero grave, difícil diagnóstico y manejo. La contaminación perioperatoria del material protésico supone el 50% de las infecciones de la endoprótesis, además de la diseminación hematógena desde otro foco infeccioso y las erosiones mecánicas de la prótesis (9).
Las erosiones mecánicas junto con las diferencias del material protésico o del sellado llevan a la aparición de endofugas (salida de sangre al aneurisma excluido), favoreciendo su crecimiento, la formación de trombos y la infección. Los tipos I y III (incompetencia en el sellado del extremo proximal y distal de la endoprótesis, así como en la anastomosis de 2 piezas del stents) son los que principalmente contribuyen a la formación de infección de la prótesis.
La presencia de trombos alrededor de la prótesis constituye un medio de cultivo para el desarrollo de infección. El 50% de las infecciones de las endoprótesis ocurren entre 25 y 70 meses posteriores a la intervención y en el 20% la infección de la prótesis se debe a una diseminación hematógena (infección a distancia como en nuestro caso).
Los microorganismos infectantes derivan de la flora cutánea o entérica, destacando staphylococcus aureus (S aureus) en la infección precoz y Streptococcus especies (Streptococcus spp) en la tardía junto a Escherichia Coli, enterococcus especies (Enterococcus spp) y proteus especies (Proteus spp.). La TAC es la prueba más idónea para confirmar el diagnóstico en el 33-80%, mostrando colección alrededor del injerto con gas en su interior. El tratamiento combina la antibioterapia intravenosa y el drenaje de la colección por punción percutánea con control radiológico, no obstante en caso de fracaso del tratamiento conservador la siguiente opción sería cirugía abierta con revascularización mediante bypass extra anatómico, retirada de la prótesis y de la aorta nativa (4, 10).
Conclusión
La infección de endoprótesis de aorta es una entidad muy poco frecuente de difícil diagnóstico y tratamiento que se puede tratar de forma conservadora mediante antibioterapia y drenaje percutáneo con control radiológico sin retiro de la prótesis con excelente