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Infección por virus del dengue

Infección por virus del dengue

Autora principal: Dra. María José Martínez Porras

Vol. XVI; nº 8; 403

Dengue Virus infection

Fecha de recepción: 24/03/2021

Fecha de aceptación: 28/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 403 

Autores:

Dra. María José Martínez Porras. Dra. María Fernanda Zeledón Molina. Dra. Raquel Salas Contreras.

Area de Salud de Siquirres CCSS, Limón, Costa Rica.

Resumen.

El dengue es una enfermedad tropical, que representa un problema de salud pública en diversos países, dado su impacto en los sistemas de salud pública en diversos países, dado su impacto en los sistemas de salud, por su costo social y económico. En primera instancia se revisaron algulos datos epidemiologicos sobre incidendia y prevalencia de la enfermedad, incluyendo una breve reseña historica y las dificultades de diversos gobiernos para el control vectorial. Se incluyeron además datos propios de la patogénesis, la clínica, tanto del dengue tradicional como del dengue grave, el diagnóstico, la prevención y el abordaje terapéutico tanto del caso ambulatorio como del hospitalario, incluyendo además la situación epidemiológica de este flajelo en Costa Rica. Nuestra revisión permite concluir que el dengue continúa siendo una enfermedad de alta incidencia en países de Asia, África y latinoamerica ya que siendo una enfermedad vectorial requiere de su esfuerzo mancomunado entre el sistema de salud y las organizaciones sociales de la comunidad, los gobiernos locales y la empresa privada, en un esfuerzo de concientización comunal para la eliminación del vector, como mejor estrategia preventiva de la enfermedad.

Palabras clave: Dengue, Virus del dengue, Flavivirus, Aedes aegypti, fiebres hemorrágicas.

Abstract.

Dengue is a tropical disease that represents a public health problem in various countries, given its impact on public health systems in various countries, given its impact on health systems, due to its social and economic cost. In the first instance, some epidemiological data on the incidence and prevalence of the disease were reviewed, including a brief historical review and the difficulties of various governments for vector control. In addition, data on the pathogenesis, the clinical picture, both of traditional dengue and severe dengue, the diagnosis, prevention and therapeutic approach of both the outpatient and hospital cases were included, also including the epidemiological situation of this scourge in Costa Rica. Our review allows us to conclude that dengue continues to be a disease of high incidence in countries of Asia, Africa and Latin America since, being a vector disease, it requires a joint effort between the health system and the social organizations of the community, local governments and the private company, in an effort of communal awareness for the elimination of the vector, as the best preventive strategy of the disease.

Keywords: Dengue, Dengue virus, Flavivirus, Aedes aegypti, hemorrhagic fevers.

Introducción

El dengue es una enfermedad viral endemoepidémica transmitida por mosquitos, causada por cualquiera de los cuatro serotipos, denominados virus del dengue 1, 2, 3 y 4 (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. (1)

Infecta a casi 390 millones de personas en todo el mundo cada año y miles de millones de personas en todo el mundo corren el riesgo de contraer la enfermedad. (2) Dada la creciente difusión del mosquito vector por las zonas tropicales y subtropicales, hay muchas zonas del mundo que  se han vuelto vulnerables a la introducción de los virus del dengue, especialmente a traves de personas infectadas que viajan en avión.(3)

El origen del término dengue viene de la frase de la lengua swahili «Kadinga pepo», que describe esa enfermedad como provocada por un fantasma; la palabra swahili «dinga», del castellano «dengue», trata de describir las molestias del paciente por las artralgias. (4)

Según una relación histórica incluida en el sitio de la Organización Panamericana de la Salud sobre la presencia del dengue en las Américas esta enfermedad podría haberse manifestado, por primera vez, en 1635, en Martinica y Guadalupe; las primeras epidemias se produjeron casi simultáneamente en Asia, África y América del Norte, en 1781. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779. (4)

A pesar de los múltiples esfuerzos en diferentes países, el control vectorial resulta complejo dado que el Aedes aegypti se reproduce en aguas limpias, generalmente dentro de las casas de habitación y sus alrededores, por tanto la eliminación de criaderos, representa la más eficaz acción de salud pública para controlar la dispersión de la enfermedad. Como acción de salud publica, la educación y concientización de las comunidades, constituye la mejor estrategia de control vectorial.

El objetivo de realizar esta revisión bibliográfica persigue la actualización de conocimientos con respecto a esta enfermedad vectorial que ha adquirido mayor relevancia en los últimos años como problema de salud publica con severas consecuencias sociales y económicas para diversos países.

Métodos.

Se diseño una revisión bibliográfica utilizando artículos y documentos con menos de 5 años de publicados empleando frases como “dengue”, “virus del dengue”, “Flavivirus”, “fiebres hemorragicas” en bases de datos como ScienceDirect, Scielo, así como documentos publicados por el centro para el control y prevencion de enfermedades, organización mundial de la salud y ministerio de salud del gobierno de Costa Rica.

Epidemiología.

Los países tropicales han sufrido epidemias de dengue incontroladas, que pueden extenderse más allá de los supuestos límites climáticos y geopolíticos. Algunos macrodeterminantes de la transmisión incluyen factores ambientales, factores sociales (densidad de población, patrones de asentamiento, urbanización no programada y suministro inadecuado de agua y manejo de desechos) y un conocimiento insuficiente sobre la enfermedad. (1)

Asia representa el 75% de la carga de enfermedad del dengue, seguida de América Latina y África. En áreas altamente endémicas, aproximadamente el 10% de todos los episodios febriles se deben al dengue, con 4 – 6 episodios por cada 100 personas-año en Asia y 2-9 episodios por 100 personas-año en América Latina. El porcentaje de episodios febriles inducidos por dengue que requirieron tratamiento hospitalario fue del 19% en Asia y del 11% en América Latina. (5)

El ciclo de transmision del virus del dengue es: hombre enfermo- Aedes aegypti- hombre sano. Luego de la ingestión de sangre de un individuo en período virémico, el mosquito puede transmitir el virus después de un período de 8 a 12 días (incubación extrínseca). También existe la transmisión mecánica, en donde el mosquito interrumpe la alimentación de un paciente virémico y se alimenta de inmediato de un huésped susceptible. (6)

Patogénesis.

Los virus del dengue son virus pequeños con envoltura que contienen un genoma de ARN de filamento único de polaridad positiva. La replicación viral implica los siguientes pasos:

  • Fijación a la superficie celular.
  • Entrada en el citoplasma.
  • Traducción de proteínas virales.
  • Replicación del genoma del ARN viral.
  • Formación de viriones.
  • Liberación de la celda.

La unión se da a través de la glicoproteína E a receptores virales en la superficie celular, que pueden incluir sulfato de heparano o lectinas como DC-SIGN y CLEC5A; también pueden unirse a los receptores de inmunoglobulina de la superficie celular en presencia de anticuerpos contra la glicoproteína E o la proteína precursora de la membrana (pre-M). Los anticuerpos específicos de Pre-M solo se unen a viriones que no han madurado completamente y tienen proteína pre-M restante sin escindir. (7)

Se ha demostrado que, después de la infección primaria, la población de linfocitos T de memoria específicos del virus del dengue está compuesta predominantemente por clones de linfocitos T con reactividad cruzada de serotipos. Esta observación ha llevado a una nueva hipótesis integrada que sostiene que, durante la infección secundaria, los anticuerpos no neutralizantes pueden aumentar el número de monocitos infectados por dengue. (1)

Clínica.

El Aedes aegypti suele habitar en casas y pica durante el día, posterior a una incubación de dos a siete días, la persona suele presentar fiebre de comienzo subito, cefalea, dolor retroorbitario, dolores de espalda y mialgias. En el primer día suele presentarse un exantema macular, así como adenopatías, vesículas en el paladar e hiperemia conjuntival. (3)

El tiempo de duracion de la enfermedad puede ser de una semana y suele acompañarse de otros síntomas como anorexia, náusea, vómitos, hipersensibilidad cutanea y en los días que cede la fiebre, un exantemamaculopapuloso que comienza en tronco y se extiende a las extremidades y a la cara. (3)

  • Dengue grave

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica.

Síntomas:

  • Dolor abdominal intenso
  • Vómitos persistentes
  • Respiración acelerada
  • Hemorragias en las encías
  • Fatiga
  • Agitación
  • Presencia de sangre en el vómito.

Si los pacientes manifiestan tales signos durante la fase crítica, es esencial someterlos a una observación estrecha en las 24-48 horas siguientes a fin de brindar atención médica adecuada para evitar otras complicaciones y el riesgo de muerte. (8)

  • Manifestaciones adicionales

Las manifestaciones adicionales de la infección por dengue (que ocurren típicamente en la fase crítica o más tarde) pueden incluir insuficiencia hepática, afectación del sistema nervioso central, disfunción miocárdica, lesión renal aguda y otras. (9)

Además, el dolor abdominal (que en ocasiones simula un abdomen agudo) se ha descrito como una manifestación clínica en una serie de casos (9)

Diagnóstico.

El diagnóstico suele establecerse mediante ELISA para IgM o serología con muestra control durante la recuperación, o bien a través de la detección de antígenos mediante ELISA o PCR durante la fase aguda.(3)

Por lo tanto La elección de la prueba de laboratorio se define el día después de la aparición de la enfermedad (5)

Se puede confirmar el diagnóstico mediante la seroconversión de IgM entre muestras pareadas de fase aguda y convaleciente (obtenidas de 10 a 14 días después de la fase aguda); un diagnóstico de infección aguda por Dengue puede establecerse mediante un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos.(9)

Las pruebas serológicas no son fiables para el diagnóstico de la infección aguda por dengue en personas que han sido vacunadas con una vacuna contra el dengue en los meses previos. (9)

Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y en algunos casos elevacion de la aminotransferasa sérica.(3)

Prevención.

La transmisión del dengue se produce cuando los huéspedes susceptibles y los mosquitos capaces de transmitir se ubican conjuntamente en el espacio y el tiempo. Sin embargo, el mayor riesgo de infección tiende a ser estacional o durante un brote reconocido.(10)

La prevención de la infección por dengue incluye:

  • Reducción de los criaderos: la educación comunitaria para reducir los criaderos que acumulan agua estancada (como neumáticos desechados y otros recipientes).(10)
  • Uso de insecticidas: la distribución de cortinas tratadas con insecticida logró reducir las poblaciones de mosquitos A. aegypti durante un máximo de 18 meses. (10)
  • Uso de repelente de insectos: Cuando se usan de acuerdo con las instrucciones, se ha comprobado que los repelentes de insectos registrados por la EPA son seguros y eficaces, aun para las mujeres embarazadas y las que están amamantando.(11)
  • Use mallas para ventanas y puertas. Repare los orificios en las mallas para evitar que entren los mosquitos. (11)

Tratamiento.

  • Manejo ambulatorio.

1) La fiebre se puede controlar con acetaminofén; Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los productos a base de aspirina no deben usarse por motivos de preocupación por su efecto sobre la función plaquetaria y el posible aumento del riesgo de hemorragia. (10)

2)Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), jugos de fruta y otros líquidos que contengan electrolitos y azúcar para reemplazar las pérdidas causadas por la fiebre y el vómito. (12)

  • Manejo hospitalario.

Incluye a los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolíticas crónicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales (como vivir solos, o lejos de un establecimiento médico sin medios confiables de transporte). (12) (ver anexo).

  • Vacunación.

La vacuna de dengue CYD-TDV solo debe aplicarse a individuos habitantes en áreas geográficas donde los datos epidemiológicos indiquen una alta carga de la enfermedad. (13) La vacuna va dirigida a personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas que puedan demostrar haber tenido al menos una infección previa por el virus del dengue. (8) No está recomendada para aplicarse a niños menores de 9 años. (13)

Esquema de vacunación Tres dosis con intervalo de 6 meses entre cada una (0-6-12 meses) Dosis: 0.5 mL, vía subcutánea, región deltoidea del brazo izquierdo. El régimen para niños y adultos es el mismo. (13)

Dengue Hemorrágico.

En casos pocos frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue producen un sindrome de fiebre hemorrágica, pero se sabe mucho menos sobre la patogenia de estos casos. (3)

Cerca de 1 de cada 20 personas que se enferman con dengue presenta dengue grave. Es más probable que usted presente dengue grave si ya ha tenido una infección por dengue anteriormente. Los bebés y las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de presentar dengue grave. (11)

El dengue hemorrágico se diagnostica detectando la tendencia hemorrágica (prueba del torniquete, petequias) (3). La prueba de torniquete se realiza inflando un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo hasta un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos. Una prueba se considera positiva cuando se observan 10 o más petequias por cada 2,5 cm (1 pulgada) de cuadrado. La prueba puede ser negativa o levemente positiva durante la fase de shock profundo. (9)

El síndrome del choque del dengue, suele asociarse con signos hemorrágicos, es mucho más grave y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular que provoca el choque. En el dengue hemorrágico leve aparecen agitación, letargo, trombocitopenia (<100000) y hemoconcentración dos a cinco días después del comienzo de la fiebre típica del dengue. En los casos más graves es evidente un choque manifiesto, con baja presión deferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis y, en algunos casos graves, equimosis y hemorragias digestivas. (3)

Situación en Costa Rica.

En cuanto a la incidencia de casos de dengue en Costa Rica se presenta a continuacion (tabla nº 1). El comportamiento durante los últimos 27 años, iniciando la serie en 1993 y concluyendo con 10 meses (al 31 de octubre) del año 2020. Se incluye además el número de casos registrados, el número de casos graves, los serotipos prevalentes y las defunciones registradas para cada período.

Para todo el período, se registraron 392.721 casos, de los cuales 1213 se clasificacion como casos graves y se contabilizaron un total de 23 defunciones atribuídas a la enfermedad.  Con contadas excepciones, en la mayoría de los períodos registrados se identificaron los serotipos 1,2,3 y en otro tanto los serotipos 1 y 2.

En el comportamiento epidemiológico puede identificarse que cada 2 o 3 años se presenta un brote mayor, probablemente debido al relajamiento de las medidas de control vectorial, impulsadas por las utoridades de salud en coordinación con los gobiernos municipale, empresa privada, organizaciones sociales de la comunidad y otros.

Es notorio además que no existe una asociación estadística significativa entre el número de casos y las defunciones, dado que en períodos de baja incidencia de casos se registra una mortalidad no esperada. (ver anexo).

Conclusiones.

El dengue como enfermedad viral endemoepidémica continuá representado un problema de salud pública en países de Asia, África y América. La erradicación de criaderos del Aedes aegypti continuá siendo lo más eficaz medida del de salud pública, para el control de la enfermedad.

Los factores ambientales y sociales continúan siendo los macrodeterminantes de la transmisión de la enfermedad. Es necesaria la capacitación del personal de salud en cuanto a la identificación temprana de síntomas de alarma, con carácter predictivo para evitar complicaciones potencialmente mortales (dengue grave, dengue hemorrágico). La comorbilidad que presentan algunos pacientes y la presencia de ciertas condiciones sociales, pueden complicar el dengue o su manejo. La presentación del dengue hemorragico es más probable en pacientes que han tenido una infección por dengue anteriormente.

La vacuna del dengue está indicada en habitantes de áreas geográficas de alta carga de enfermedad, que pueden demostrar haber tenido al menos una infección previa por el virus del dengue.

Ver anexo

Bibliografía.

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  2. Rathore A, Farouk F, St. John A. Risk factors and biomarkers of severe dengue. Current Opinion in Virology. 2020;43:1-8.
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  5. Centro para el control y la prevención de enfermedades. Dengue: Prevención [Internet]. cdc.gov. 2019 [cited 23 March 2021]. Available from: https://www.cdc.gov/dengue/es/prevention/index.html
  6. DENGUE GUIAS PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL. La Paz, Bolivia: Organización mundial de la salud; 2009.
  7. Reyes Cadena A. Vacuna de dengue. Acta Pediátrica de México. 2020;41(2):99.
  8. Ministerio de Salud de Costa Rica. Analisis de situación de salud. Dengue 2020.San José 2020. Disponible: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/analisis-de-situacion-de-salud?sort=touched_on&limit=25&limitstart=0

Declaración de buenas practicas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.