Revisión bibliográfica de la terapia larval en heridas crónicas

Revisión bibliográfica de la terapia larval en heridas crónicas

Autora principal: María Román Melgarejo

Vol. XVI; nº 8; 402

Bibliographic revision of the larval therapy in chronic wounds

Fecha de recepción: 29/03/2021

Fecha de aceptación: 28/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 402

Autores:

• María Román Melgarejo

Diplomada en Enfermería, Universidad de Sevilla, España.

Experto universitario de Urgencias y Emergencias en la Universidad a distancia de Madrid.

Enfermera en la planta de Cirugía General del Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.

• Claudia García Cardenal

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

• Ana Cristina Larrosa Sebastián

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

• Daniela Blasco Alquézar

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

• Beatriz Escuder Franco

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza.

Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet.

• Luis Manuel Gimeno Beltrán

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster en Cuidados de Enfermería en emergencias y urgencias de I Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

Enfermero en Unidad de Cuidados Especiales, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España.

Índice

1. Introducción
2. Metodología.
3. Desarrollo y discusión.
4. Conclusiones
5. Bibliografía.

RESUMEN:

Objetivo: Esta revisión bibliográfica tiene como finalidad conocer si la Terapia Larval es eficaz como tratamiento de las úlceras por presión.

Metodología: Se realiza la búsqueda bibliográfica en PUBMED, GOOGLE ACADÉMICO, IBECS y DIALNET.

Resultados: Un total de 91 artículos fueron encontrados, de los cuales 12 estudios contenían información útil para el análisis y la eficacia de la terapia larval.

Conclusiones: Es una terapia eficaz, segura y simple para tratar úlceras y heridas necróticas húmedas y tiene una función desbridante muy potente y rápida.

Palabras clave: Terapia larval, Desbridamiento, Antimicrobiano, Cicatrización de heridas, Úlceras.

ABSTRACT:

Objective: The main purpose of this bibliographic revision is to know if Larval Therapy is truly effective as a treatment for ulcers by pressure.

Methodology: It has been done a research on PUBMED, ACADEMIC GOOGLE, IBECS and DIALNET.

Results: A total amount of 91 articles were found, of which 12 studies contained useful information for the analisis and efficacy of Larval Therapy.

Conclusions: It is an effective, reliable and simple therapy for the treatment of ulcers and necrotic wet wounds. It has a quick and powerful desbriding function.

Keywords: Larval therapy, Debridement, Antimicrobial, Wound healing, Ulcers.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

1. Introducción.

La terapia larval es una técnica que se ha utilizado desde la antigüedad en el tratamiento de las heridas.

Hoy en día, se utiliza sobre todo en aquellas heridas consideradas crónicas o incurables que otros tratamientos no logran curar.  En los últimos años, ha habido un creciente interés en el uso de la terapia larval como tratamiento.

La terapia larval es una alternativa eficaz para desbridar úlceras y heridas con tejido desvitalizado.

La terapia larval es una técnica antigua que permite aplicar larvas de mosca en heridas crónicas.  La velocidad y la eficacia para conseguir una evolución favorable de la lesión, junto con el inexistente daño, en el tejido sano que provocan durante el proceso de reparación tisular han hecho de la terapia larval o biocirugía una alternativa viable para la curación de heridas crónicas (úlceras vasculares, úlceras por presión, úlceras de pie diabético, quemaduras, osteomielitis, tumoraciones…).

La terapia larval es el uso de larvas estériles de la mosca Lucilia sericata para desbridar tejido necrótico. Observaciones recientes señalan además que reduce la carga bacteriana de las heridas. Las úlceras venosas son el motivo más frecuente de consulta en las clínicas de heridas y requieren, concomitantemente, del manejo apropiado de la hipertensión venosa, la adecuada preparación del lecho de la herida con desbridamiento del tejido necrótico y el control de posibles infecciones.

Las úlceras y heridas crónicas son un grave problema sanitario, disminuyen la calidad de vida del paciente y aumentan su morbimortalidad, por ello es importante prevenirlas y curarlas. Hay muchos tratamientos convencionales para tratar las heridas crónicas, pero llama la atención que la utilización de la terapia larval no esté tan valorada como el resto de técnicas.

Aunque la terapia larval está relacionada con un aumento del nivel del dolor, por lo que se recomienda pautar analgesia. Debido a la repulsión que generan las larvas en muchas personas, es muy importante informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de esta terapia para evitar el rechazo.

En 1557, el médico Ambroise Paré, observó los efectos beneficiosos de los gusanos cuando eran aplicados sobre las lesiones de los soldados en combate. Según los relatos, en las guerras napoleónicas y en la guerra civil estadounidense, cuando los soldados llegaban al hospital después de permanecer más de siete días en el campo de batalla, sus heridas no sólo se encontraban llenas de gusanos, sino que, además, las zonas circundantes presentaban tejido de granulación y una regeneración cerca del 75-80 %.

Sin embargo, el verdadero pionero del uso de las larvas para el tratamiento de heridas fue William Baer, cirujano ortopédico. En su época de estudiante, durante la Primera Guerra Mundial, atendió a soldados con heridas infestadas de gusanos, que sanaron rápidamente. Basándose en estas observaciones, trató a pacientes con osteomielitis y úlceras crónicas. Debido a que las larvas no eran estériles, algunos de sus pacientes contrajeron la enfermedad de tétanos. Este hecho hizo que, en los años siguientes, se dedicara a desarrollar un método eficaz para producir larvas estériles. Una vez lo consiguió, el uso de la terapia larval se difundió rápidamente.

En 1928, Alexander Fleming, descubre la penicilina. Debido a la aparición de este antibiótico, las técnicas quirúrgicas novedosas y el cuidado moderno de heridas, la terapia larval cayó en desuso. Una de las razones fue la publicidad que dicho fármaco tuvo a nivel mundial, al sanar en menor tiempo todo tipo de infecciones. Además la larvoterapia generaba cierto repudio y desconfianza.

En la década de los noventa, la venta abierta y sin receta de los antibióticos y la automedicación en exceso, provocó resistencia a dicho fármaco. Por lo que en 1989, el doctor Ronald Sherman, motivado por la disminución de la eficacia de dicho tratamiento, retomó el uso de esta terapia cultivando crías de mosca de la especie Phaenicia Sericata.

En enero de 2004, la agencia norteamericana “Food and Drug Administration (FDA)” reguló las larvas medicinales como dispositivo de uso médico y concedió el permiso al Dr. Sherman para producir y distribuir larvas estériles de Lucilia Sericata para su uso medicinal en seres humanos y animales. Desde entonces se constituyó la empresa “Monarch Labs”, empresa líder de la terapia biológica en los Estados Unidos que cuenta con el apoyo de la fundación “Biotherapeutics, education & research” cuyo objetivo es promover el cuidado de la salud, mejorando el acceso de todos a la terapia biológica, mediante la educación y la investigación (produce programas y materiales educativos para pacientes y terapeutas; lleva a cabo y apoya la investigación, y hace donaciones para mejorar el acceso a la atención y la difusión de resultados de investigación).

En febrero de 2004, el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) permitió a sus médicos prescribir la terapia larval. La prescripción sólo está indicada para el desbridamiento de heridas con tejido necrótico en úlceras por presión, vasculares, úlceras neuropáticas del pie, y heridas que no cicatrizan ya sean de causa traumática o post-quirúrgica.

Los numerosos estudios e informes y los resultados que se han obtenido, indican que esta terapia es todavía útil hoy en día. Al menos 24 laboratorios, dispensan larvas medicinales a profesionales sanitarios en más de 30 países (Estados Unidos, Canadá, México, Venezuela, Colombia, Chile, Noruega, Reino Unido, Israel, Alemania, Suecia, Austria, Hungría, Suiza, Bélgica, Ucrania, Australia, Tailandia, Turquía, China, Rusia, Francia, Indonesia, Egipto, Sudáfrica, India, Polonia, Estonia, Eslovaquia, Brasil, Perú y Argentina).

Desafortunadamente, España no comercializa este tratamiento por lo que la investigación en el territorio nacional es muy escasa y poco conocida.

2. Metodología.

Este trabajo de investigación consiste en una revisión bibliográfica centrada en el actual uso de la terapia larval sobre las diferentes úlceras y realización de una evaluación crítica de las publicaciones más relevantes relacionándolas con el uso de ellas por parte de enfermería. Así se intenta conseguir conclusiones fundamentadas sobre un correcto uso de la terapia larval. A la hora de realizar este trabajo se ha pasado por distintas etapas: en primer lugar definición de los criterios de selección de artículos, búsqueda de los artículos más relevantes, revisión de los textos, evaluación crítica de la calidad de los estudios y por último, análisis y síntesis de los datos.

El método de recopilación de documentos bibliográfico utilizado para esta revisión bibliográfica se basó en la consulta de varias fuentes documentales, principalmente bases de datos relacionadas en su mayoría con el ámbito de Ciencias de la Salud. Primeramente se realizó una búsqueda de documentos primarios de solo lectura sobre el tema, con el fin de obtener una información básica sobre el uso de la terapia de larvas, descubriendo sus beneficios y aclarando conceptos sobre su aplicación. Posteriormente recorrí las distintas bases de datos que se mostrarán a continuación para recopilar la información necesaria y elaborar esta revisión bibliográfica.

El procedimiento de la estrategia de búsqueda comenzó con la formulación de la pregunta “PICO”:

• Paciente, población, problema.
• Intervención.
• Comparación.
• Objetivo.

A continuación establecí unos conceptos clave sobre los que iniciar la búsqueda:

• Terapia larval.
• Desbridamiento.
• Antimicrobiano.
• Cicatrización de heridas.
• Úlceras.
• Biocirugía.
• Tejido necrótico.
• Gusano.
• Herida crónica.

Que muchas de ellas tuvieron que ser adaptados en algunas ocasiones al lenguaje de la base de datos con la traducción o con sinónimos. Posteriormente, la búsqueda fue cada vez más específica para concretar la información que se quería conseguir.

La búsqueda se realizó inicialmente en 4 bases de datos electrónicas, seleccionadas de forma que ofrecieran la información científica y evidenciada más relevante de los últimos 5 años; ya que una revisión bibliográfica se trata de un tipo de artículo científico que recopila la información más actualizada. Para limitar la gran variedad de artículos encontrados me guie principalmente por el título del tema para disminuir la cifra de documentos. Además, en cada búsqueda realicé una combinación de los distintos descriptores utilizando los operadores booleanos:

• “or”
• “and”
• “not”

Para concretar aún más la selección de información. A continuación, describiremos brevemente el método de búsqueda realizado en cada una de las bases de datos utilizadas:

• PUBMED: es una de las bases de datos biomédicas más importantes, cuya mayoría de publicaciones se encuentran en inglés. La búsqueda se realizó sobre el buscador avanzado, incluyéndolos los límites de “Free ful text” y “ Publication dates 5 years” que limitaron la búsqueda a 10 resultados de los que se seleccionan 2 en español, también se realizaron otras búsquedas con distintos términos y los mismos límites, aunque no se encontraron artículos de real interés.

• GOOGLE ACADEMICO: se trata de uno de los mayores buscadores en internet al que vierten distintas bases de datos, cuya bibliografía encontrada tiene relevancia académica. Probando las distintas palabras claves con distintas combinaciones encontramos varios artículos. Por ejemplo al introducir el término “terapia larval” se encontraron un total de 2340 resultados, que quedaron reducidos al limitar el año de publicación desde el 2016 e idioma en español en 57 resultados y finalmente utilizar 8 documentos ajustados a la temática más concreta. Gracias a este buscador puede encontrar otros documentos de los que ya conocía su existencia o veía reflejados en la bibliografía de otros documentos revisados.

• IBECS: es una base de datos que contiene referencias de artículos de más de 200 revistas científico-sanitarias editadas en España. La búsqueda se realizó sobre los términos o palabras claves “larva” and “úlcera” encontrando un total de 7 resultados de los que utilicé un único documento.

• DIALNET: es un portal de difusión de la producción científica hispana cuyo funcionamiento está especializado en ciencias humanas y sociales utilizando la palabra clave “larvas”, encontrando un total de 17 documentos y seleccionando únicamente uno por la fecha más reciente y su temática más adecuada.

Para analizar el contenido de la información conseguida tras la búsqueda bibliográfica, se ha seguido como criterio de selección principal el título y el resumen de los documentos encontrados en las diferentes bases de datos. Tras su lectura seleccionaba los artículos más relacionados con la idea principal de esta tesina de investigación y los que más me podrían servir para ciertos apartados concretos del trabajo.

Un criterio de selección al principio de la búsqueda era documentos que me sirvieran como base teórica para el conocimiento de la terapia de larvas. Otro criterio de selección primordial era la aparición de temática enfermera a lo largo del documento. Puesto que mi trabajo se trata de una revisión bibliográfica y debe ser actualizada, otro criterio de selección a seguir fue recopilar los documentos publicados en los últimos cinco años, concretamente a partir del año 2015.

Previa eliminación de aquellos documentos que no tenían relación directa con los objetivos establecidos en esta revisión, finalmente se ha recopilado un total de 10 documentos con importante relevancia científica utilizados como bibliografía, además de otras referencias bibliográficas únicamente consultadas.

3. Desarrollo y discusión.

Constituye una alternativa a los tratamientos convencionales.  Es un tratamiento altamente eficaz en la eliminación de la infección y del tejido necrótico, permitiendo también el crecimiento de tejido sano y contribuyendo la cicatrización de las heridas.

La terapia larval se la relaciona con tres acciones: desbridante, antimicrobiana y estimuladora de la granulación.  Es aplicada como técnica alternativa o paliativa.  Suele tener escaso rechazo por parte de los pacientes, aunque es probable que produzca dolor.

Analizan la terapia larval como un método de desbridamiento rápido y eficaz. Afirman su capacidad antimicrobiana por la secreción de enzimas proteolíticas y posterior eliminación de bacterias en su tracto digestivo, pero falta más y mejor investigación al respecto.

Se ha observado también que aumenta la aparición del tejido de granulación favoreciendo la cicatrización pero no hay datos estadísticamente significativos.  Es una terapia bien aceptada por el paciente pero dolorosa en algunas ocasiones.

La mayoría de heridas crónicas que existen se producen en pacientes que se encuentran inmovilizados, con deterioro general y/o presentan una patología de base (diabetes mellitus, patología vascular periférica…), que dificulta la cicatrización óptima con tratamientos convencionales (apósitos, desbridantes enzimáticos…) por lo que la búsqueda de nuevos tratamientos que favorezcan la curación en este tipo de lesiones es muy beneficiosa tanto para la calidad de vida del paciente como para el sistema sanitario.

Se ha podido comprobar que en todos los artículos publicados hasta la fecha se afirman tres mecanismos de acción que poseen las larvas:

• Capacidad de desbridamiento
• Actividad antimicrobial
• Promoción de tejido de granulación

La reducción de la carga bacteriana en el lecho de la herida y la aparición de mayor tejido de granulación tras la exposición larval son dos aspectos importantes que se deben de investigar en profundidad mediante ensayos clínicos en los que participen mayor número de pacientes y haya más claridad tanto en las variables a estudio como en los resultados.

Una vez que las larvas han desbridado el tejido, la curación de la herida se trata con terapia en ambiente húmedo. Tras el análisis de los artículos obtenidos, no se han encontrado datos estadísticamente significativos sobre la efectividad de la terapia en la tasa de curación respecto a otras terapias. Es cierto que existen estudios que demuestran una pequeña diferencia a favor de esta terapia y mayor porcentaje de tejido de granulación tras la aplicación de larvas en el lecho de la herida, pero no se han encontrado datos significativos y fiables que avalen dicha afirmación.

Se ha investigado también sobre los efectos adversos que pueden causar estos animales resultando la presencia de dolor lo más característico. Se trata de un síntoma subjetivo y depende de cada paciente y del umbral de dolor que posean. Respecto a este tema existe mucha controversia dentro de la literatura, puesto que existen desde pacientes que no han sentido absolutamente nada hasta otros que han sentido tanto dolor que se ha procedido a la suspensión del tratamiento.

Respecto al impacto psicológico que produce esta terapia, debemos de tener en cuenta que la palabra “gusano” tiene una connotación negativa en nuestra cultura. Tras la búsqueda en las bases de datos, solo se ha encontrado un ensayo clínico que haya estudiado este tema a través de encuestas a los pacientes.

Los pacientes, con el deseo de ver sanar sus heridas y una buena información acerca de esta terapia no suelen mostrar rechazo hacia la aplicación de larvas en sus heridas. Aun así, es escasa la literatura acerca de esta percepción por lo que se debería estudiar más a fondo y sobretodo, sería interesante investigar medidas para disminuir el rechazo que presentan los profesionales respecto a la utilización de las larvas.

Reducir el tiempo de desbridación de la lesión, supone una disminución importante del coste a largo plazo, puesto que se reduce número de ingresos hospitalarios, el número de curas y el material necesario para realizarlas, el porcentaje de amputaciones y la atención por parte del profesional sanitario. También hay que tener en cuenta que estos pacientes, generalmente, deben estar en aislamiento y esto supone un coste superior para el sistema sanitario en comparación a un ingreso hospitalario común.

Actualmente se están llevando a cabo investigaciones que analizan las secreciones y excreciones larvales para poder crear fármacos y productos que incluso mejoren la efectividad de las propias larvas en contacto con la herida. Esta novedad será muy útil, sobre todo, en situaciones en las que debido a la ansiedad o a las características que presente el paciente se vea contraindicada dicha terapia.

Dentro de la literatura también se ha mostrado como un inconveniente la obtención de larvas. Este tema es interesante abordarlo puesto que en nuestro país no existen laboratorios que dispensen este producto ni tampoco están reguladas como dispositivo de uso médico. A pesar de ello, se ha importado como producto extranjero para el tratamiento de heridas crónicas.

Podría ser interesante, debido al desconocimiento de esta terapia en nuestro país, la utilización de folletos disponibles para los profesionales sanitarios y la comunidad, con el objetivo de resolver dudas y ofrecer asesoramiento y orientación a todos por igual sobre la terapia (formas de aplicación, efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones, seguridad de que los gusanos no ponen huevos o se entierran en el tejido sano, posibilidad de mantener su rutina diaria con normalidad, etc.).

4. Conclusiones.

Existen discrepancias económicas en cuanto a si la terapia larval es o no un tratamiento idóneo.  La acción antimicrobiana directa o indirectamente producida por las larvas debe ser investigada en estudios futuros.

La terapia larval es una terapia eficaz, segura, simple y no costosa para tratar úlceras y heridas necróticas húmedas. Tiene una función desbridante muy potente y rápida, pero asociado con dolor, así como, la eficacia de la acción antimicrobiana y de estimulación del tejido de granulación no es concluyente con la bibliografía actual.

La terapia larval es un tratamiento desbridante, rápido y eficaz, capaz de disminuir el número de ingresos hospitalarios, el número de consultas a enfermería y el número de curas. Además consigue reducir el porcentaje de amputaciones en miembros con alto riesgo y por tanto, mejorar la calidad de vida del paciente. Otros beneficios de la terapia larval como la acción antimicrobiana o el aumento del tejido de granulación se deben investigar más a fondo. Las enfermeras, como máximas responsables de la curación de heridas, debemos dar a conocer esta bioterapia dentro del sector sanitario de este paía y tenerlo en cuenta como un tratamiento más en la curación de heridas crónicas.

A medida que la población envejece, el número de pacientes que sufren de heridas crónicas atribuibles a enfermedades como la diabetes mellitus y/o la enfermedad vascular periférica está en aumento. El alto coste en recursos humanos y técnicos, empleados en el tratamiento de las lesiones crónicas, supone un problema para el sistema sanitario.

La terapia larval es una técnica antigua que permite aplicar larvas de mosca en heridas crónicas. La velocidad y la eficacia para conseguir una evolución favorable de la lesión, junto con el inexistente daño en el tejido sano que provocan durante el proceso de reparación tisular, han hecho de la terapia larval o biocirugía una alternativa viable para la curación de heridas crónicas.

Uno de los problemas de actualidad respecto a las heridas crónicas son las infecciones recurrentes por bacterias. A día de hoy, se apoya la capacidad antimicrobial de las larvas para eliminar el biofilm que forman las bacterias Staphyloccocus Aureus o la Pseudomona Aureginosa, resistentes a los antibióticos que existen en el mercado. Sería interesante seguir investigando sobre esta capacidad.

La necesidad de más y mejor investigación respecto a esta terapia resalta como la principal característica común a todos los artículos analizados.

Es a la enfermería a quien, como máxima responsable en la curación de heridas, nos compete conocer la información suficiente para dar a conocer esta bioterapia y los beneficios que se obtienen a través de ella, teniendo en cuenta la participación del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Esto puede mejorar tanto la calidad de vida del paciente como los resultados que queremos obtener; y ayude a establecer una correcta forma de actuación.

Como conclusión, la terapia larval es un tratamiento desbridante rápido y eficaz, que se debe dar a conocer dentro del sector sanitario de este país y tenerlo en cuenta como un tratamiento más en la curación de heridas crónicas.

5. Bibliografía.

1. Contreras-Ruiz J, Escotto-Sanchez I, Cobo-Morales JF. Úlceras venosas. En: Contreras-Ruiz J, editor. Abordaje y manejo de las heridas. México: Intersistemas Editores; 2013. P. 271-95.
2. Sosa-de-Martinez MC, Pablos-Hach JL, Santos-Atherton D. Guía para elaborar el protocolo de investigación. Parte 2. Clasificación del protocolo de investigación. Acta Ped Mex. 2015; 15:139-45.
3. Cañedo LD. García RH, Méndez RI, Principios de investigación médica. México: Ediciones DIF; 2017 p.399.
4. Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas. A.C.; 2015:43.
5. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra i Bou J-E, Verdú Soriano J, Soldevilla-Agreda JJ. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4. º Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2015 [10/05/2016]; 25 (4):162-170.
6. Guia de practica clinica. Consenso sobre ulceras vasculares y pie diabetico de la Asociacion Española de enfermeria vascular y heridas. 2º ed. 2015 [10/05/2016].
7. MINISTERIO DE SANIDAD SSEI. Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas. 2015 [05/05/2016]. 86 p.
8. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-4.
9. Molina Castillo E. Úlceras por presión. Actualización y puesta al día. 3ª ed. Jaén: Formación Alcalá; 2006. 220 p.
10. Directrices generales sobre el tratamiento en las úlceras por presión. Logroño. 2003 [05/05/2016].
11. Villamil Diaz MI, Rodriguez Suárez LF. Atencion de enfermeria a las ulceras por presión, vasculares y oncologicas. 1 ed. 2009. 108 p.
12. Cacicedo González R, Castañeda Robles C, Cossío Gómez F, Delgado Uría A, Fernández Saíz B, Gómez España MV, et al. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. 1 ed: Servicio Cántabro de Salud; 2011 [20/05/2016]. 223 p.
13. Vincent CA. Larvas cirujanas. Una terapia que cura y cicatriza heridas 2014 [22/02/2016].
14. Sánchez MC, Chuaire L, Narváez R, Segura NA. Biocirugía: utilización de larvas de insectos necrófagos en la curación de heridas. La terapia larval. Revista Ciencias de la Salud. 2004 [03/02/2016]; 2:156-164.
15. Frausto Ávila CM, Trejo Vázquez R. Larvoterapia: Una antigüa forma de curar heridas. BIOCIENCIAS. Facultad de Ciencias de la Salud ed. Madrid. 2009 [09/05/2016]. 15 p.
16. Sherman RA. Maggot Therapy Takes Us Back to the Future of Wound Care: New and Improved Maggot Therapy for the 21st Century. J Diabetes Sci Technol. 2009 [22/04/2016]; 3:336-344.
17. BioTherapeutics, Education and Research Foundation California. 2003. Disponible en: http://www.bterfoundation.org/.
18. Dallavecchia DL, Proença BN, Coelho VMdA. Bioterapia: uma alternativa eficiente para o tratamento de lesões cutâneas. Revista de Pesquisa: Cuidado e Fundamental. 2011 [09/05/2016]; 3.
19. Rosario Ud. Con larvas de moscas sanan heridas cronicas. Facultad de Medicina. Programa de divulgacion cientifica. Colombia. 2008 [15/05/2016]. 12 p.
20. Leyva Moral JM. Eficacia de la terapia larval en el desbridamiento de heridas cronicas. Revision bibliografica. Barcelona: Revista ROL de enfermeria; 2007 [08/05/2016]. 10-14.
21. Shi E, Shofler D. Maggot debridement therapy: a systematic review. Br J Community of Nursing. 2014 [22/04/2016];19 (12). S6-13.
22. Whitaker IS, Twine C, Whitaker MJ, Welck M, Brown CS, Shandall A. Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms of action, clinical applications and future potential. Postgrad Med J. 2007 [22/04/2016];83(980):409-413.
23. BioMonde, Forum AWTVN. The All Wales Guidance for the Use of Larval Debridement Therapy (LDT) London: Wounds UK; 2013. p. 24.
24. Reglamento para la realización de Trabajo Fin de Grado. Facultad de enfermería y podología. 2016. 18 p.
25. Iberoamericano CC. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1.0. Barcelona. 2012.
26. Chan DCW, Fong DHF, Leung JYY, Patil NG, Leung GKK. Maggot debridement therapy in chronic wound care. Hong Kong Medical Journal. 2007 [03/05/2016];13(5):382-386.
27. Sun X, Jiang K, Chen J, Wu L, Lu H, Wang A, et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. Int J Infect Dis. 2014 [03/05/2016];25:32-37.
28. Wilasrusmee C, Marjareonrungrung M, Eamkong S, Attia J, Poprom N, Jirasisrithum S, et al. Maggot therapy for chronic ulcer: a retrospective cohort and a meta-analysis.Asian J Surg. 2014 [03/05/2016];37(3):138-47.
29. Soares MO, Iglesias CP, Bland JM, Cullum N, Dumville JC, Nelson EA, et al. Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers. Bmj. 2009 [03/05/2016];338: 1-8.
30. Spilsbury K, Cullum N, Dumville J, O’Meara S, Petherick E, Thompson C. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 2008 [24/04/2016];11(2):148-159
31. Dumville JC, Worthy G, Bland JM, Cullum N, Dowson C, Iglesias C, et al. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. The BMJ. 2009 [24/04/2016];338:b773.
32. Jones J, Green J, Lillie AK. Maggots and their role in wound care. British Journal of Community Nursing. 2011 [22/04/2016].
33. Zarchi K, Jemec GB. The efficacy of maggot debridement therapy–a review of comparative clinical trials. Int Wound J. 2012 [13/05/2016];9(5):469-477.
34. Sherman RA. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here? Evid Based Complement Alternat Med. 2014 [29/04/2016].
35. González-de Paz L, Fortes-Bordas M, de Pedro-Elvira B. Descripción de dos casos de herida, con diferente etiología, tratadas mediante terapia larval desbridante. Enfermería Clínica. 2010 [08/02/2016];20:47-53.
36. Järbrink K, Ni G, Sönnergren H, Schmidtchen A, Pang C, Bajpai R et al. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Systematic Reviews. 2016;5(1).
37. Sun X, Jiang K, Chen J, Wu L, Lu H, Wang A et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious diseases. 2014;25:32-37.
38. Dumville JC, Worthy G, Soares MO, Bland JM, Cullum N, Dowson C et al. Venus II: A randomised controlled trial of larval therapy in the management of leg ulcers. Health Technology Assessment. 2009;13(55):1-220.
39. Davies CE, Woolfrey G, Hogg N, Dyer J, Cooper A, Waldron J et al. Maggots as a wound debridement agent for chronic venous leg ulcers under graduated compresssion bandages: A randomised controlled trial. Phlebology. 2015;30(10):693-699.
40. Mudge E, Price P, Neal W, Harding KG. A randomized controlled trial of larval therapy for the debridement og leg ulcers: results of a multicenter, randomized, controlled, open, observer blind, parallel group study. Wound Rep Reg. 2014;22:43-51.
41. Wang S, Wang J, Lv D, Diao Y, Zhang Z. Clinical research on the bio-debridement effect of maggot therapy for treatment of chronically infected lesions. Orthopaedic Surgery. 2010;2(3):201-206.
42. Tricco AC, Cogo E, Isaranuwatchai W, Khan PA, Sanmugalingham G, Antony J et al. A systematic review of cost-effectiveness analyses of complex wound interventions reveals optimal treatments for specific wound types. BMC Medicine. 2015;13:1-16.
43. Elraiyah T, Domecq JP, Prutsky G, Tsapas A, Nabhan M, Frykberg RG et al. A systematic review and meta-analysis of debridement methods for chronic diabetic foot ulcers. Journal of vascular surgery. 2016;63(2S):37S-45S.
44. Rodríguez González P, González Sarmiento M. Eficacia de la Terapia Larval en el tratamiento de heridas crónicas. Nure Inv. 2016;13(85).
45. Serra Perucho N, Ballester Martínez L, Martínez Moleon E, Palomar Llatas F. Terapia larval aplicada a un caso clínico de úlcera necrosada en pierna. Enferm Dermatol. 2016;10(29).
46. González de Paz L, Fortes-Bordas M, Pedro-Elvira B. Descripción de dos casos de herida, con diferente etiología, tratadas mediante terapia larval desbridante. Enferm Clin. 2010;20(1).