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Infecciones de las prótesis articulares. Revisión bibliográfica

Infecciones de las prótesis articulares. Revisión bibliográfica

Autora principal: Andrea Barrado Melero

Vol. XVII; nº 7; 276

Infections of joint prostheses. Bibliographic review

Fecha de recepción: 27/02/2022

Fecha de aceptación: 01/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 276

AUTORES

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las cirugías en las que se realizan reemplazos articulares, se han convertido en un procedimiento habitual en muchos de los Hospitales, el reemplazo de la articulación de la cadera es una de las que se realizan con mayor frecuencia junto con la de rodilla. Las infecciones de prótesis articulares son una complicación que llevan a un gran problema de salud. Producen un gran gasto económico y una elevada morbilidad. Las infecciones protésicas se clasifican según la forma de presentación clínica que depende en gran parte del germen causante de la infección. Su diagnóstico de certeza es complicado y está basado en la detección de los microorganismos causales mediante hemocultivos, punción o análisis de muestras peroperatorias.

Palabras clave: Traumatología, Prótesis articular. Infección, Patógenos, Cirugía

ABSTRACT

The surgeries in which joint replacements are performed have become a common procedure in many of the Hospitals, the replacement of the hip joint is one of the most frequently performed together with the knee. Joint prosthesis infections are a complication that lead to a major health problem. They produce a great economic expense and a high morbidity. Prosthetic infections are classified according to their clinical presentation, which largely depends on the germ causing the infection. Its accurate diagnosis is complicated and is based on the detection of the causative microorganisms through blood cultures, puncture or analysis of peroperative samples.

Keywords: Traumatology, Joint prosthesis. Infection, Pathogens, Surgery

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

En los últimos años, las prótesis articulares han dado lugar a una importante mejoría de la capacidad funcional de los pacientes con artropatías. En España son implantadas alrededor de 30.000 prótesis articulares anuales. Un alto porcentaje de estas prótesis corresponden a prótesis de cadera y rodilla (12, 13).

Cada día es mayor el número de paciente que se someten a esta cirugía puesto que el envejecimiento de la población es progresivo y el desarrollo de la tecnología avanza a pasos agigantados (14).

Hay que destacar que este tipo de intervenciones, presenta complicaciones y la infección de la prótesis articular es su mayor complicación. La incidencia de las infecciones de las prótesis articulares se ha reducido mucho en los últimos años gracias a la mejoría de tratamiento del aire en el quirófano, la mejoría de la técnica quirúrgica y la profilaxis antibiótica. Pero, existen numerosos factores de riesgo como la dificultad de la intervención quirúrgica, el material protésico, distintos factores del huésped que hace que exista una elevada predisposición a que la prótesis se infecte (15,16).

La infección de una prótesis conlleva un gran gasto sanitario puesto que su tratamiento consiste en la retirada de esta, antibioterapia parenteral y sustitución posterior (16).

De manera preventiva, inmediatamente antes de la cirugía debe de iniciarse la profilaxis antibiótica con una dosis máxima de antibiótico. Las cefalosporinas de primera generación como la cefazolina, son habitualmente el antibiótico de elección. (17,18,19).

Estas infecciones suelen verse en pacientes mayores de 80 años y un alto porcentaje de estos pacientes suelen fallecer a causa de la infección (20,21).

Existen numerosos factores asociados a una mayor incidencias de infecciones, entre ellos están: las úlceras cutáneas, la obesidad, intervenciones quirúrgicas previas, artritis reumatoide, insuficiencia renal, infecciones de vías urinarias, el uso de esteroides, la diabetes mellitus, neoplasias, desnutrición y psoriasis (22,23,24).

Las infecciones de las prótesis articulares son debidas a una gran variedad de microorganismos distintos. Uno de los microorganismos que más infecciones causa y que podríamos decir que representa el 75% de las infecciones son los cocos Gram- positivos, predominando entre ellos los estafilococos, S.aureus sensibles o resistentes a la meticilina y estafilococos cogulasa negativos. Los bacilos gram negativos (BGN), enterobacterias y pseudomona aeruginosa causan el 10-15% de los casos (25,26,27).

Se puede confirmar que en los últimos años especies como los Streptococcus y Enterococcus faecalis han representado en torno al 10-15% de las infecciones totales y entre las bacterias anaerobias Propionibacterium acnés menos del 5% (25,26,27,28).

Si hablamos de infecciones post-quirúrgicas precoces se puede afirmar que microorganismos como Staphylococus Aureus y los BGN son los que tienen mayor protagonismo. En cambio, los microorganismos poco virulentos como S. epidermis Y P.acnec representan un especial protagonismo en las infecciones postquirúrgicas tardías y en la forma de cultivos operatorios positivos (25,26,27,28).

S.aureus, Streptococus agalactiae y diversas enterobacterias representan un alto porcentaje de las infecciones hematógenas (28).

Existen distintas formas de clasificar las infecciones de las prótesis articulares, una de las mas utilizada es la de Tsukuyama (29).

  • Infección quirúrgica precoz (IIP): Toda infección que se produce en el primer mes tras la colocación de la prótesis. Los síntomas frecuentes que podemos observar en este tipo de infección son signos inflamatorios locales, celulitis y secreción purulenta de la herida quirúrgica, fiebre, dolor en la articulación, escalofríos, afección sistémica y bacteriana (30,31,32).
  • Infección hematógena aguda (IHA): Este tipo de infección, se puede observar de manera precoz o tardía, va ligada a bacteriemia. Suele verse en la primera semana tras la intervención quirúrgica. Durante esta semana es cuando existe más riesgo de que los microorganismos colonicen la prótesis implantada. La forma de diagnosticar este tipo de infecciones es a través de hemocultivos positivos, cultivo de la cavidad articular positivo o presencia de otro foco de infección (30,31,32).
  • Infección crónica tardía (ICT): Son infecciones que aparecen de manera tardía. Normalmente se suelen ver a partir del segundo mes tras la colocación de la prótesis pero pueden observarse incluso años después de la intervención debido a la baja virulencia de los microorganismos responsables y al pequeño inóculo bacteriano. De los distintos síntomas que producen las infecciones uno de los más característicos de la infección crónica tardía es el dolor de características mecánicas o inflamatorias además de existir clínica ortopédica sobre los síntomas de infección y normalmente aflojamiento protésico (30,31,32).
  • Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP): Estos cultivos intraoperatorios positivos Se observan en pacientes con sospecha de aflojamiento aséptico de la prótesis articular y como consecuencia sometidos a recambio en un tiempo en el cual se toman cultivos del lecho quirúrgico cuyo resultado es positivo y da lugar a diagnóstico de infección (30,31,32).

Para el correcto diagnóstico de una infección de prótesis articular es verdaderamente importante realizar una correcta anamnesis y exploración física puesto que debemos de saber cuáles son los factores de riesgo que tiene el paciente: enfermedades, tratamiento farmacológico, cirugías previas… (32).

Existen diversas pruebas que van a determinar el tipo de infección:

  • Analítica sanguínea: En los análisis de sangre se pueden ver las proteínas plasmática que han sufrido alteraciones durante la inflamación. La sensibilidad de la velocidad de sedimentación globular (VSG) es del 80% y su especificidad del 60- 70%; la proteína c reactiva (PCR) es mayor y la sensibilidad de ambas pruebas supera el 90%. Esto hay que ponerlo en duda cuando existe presencia de enfermedades inflamatorias crónicas, que pueden dar lugar a falsos positivos. A su vez, un resultado negativo hace poco probable una ICT. Si no existe ningún tipo de complicación postquirúrgica, los niveles de PCR alcanzan la normalidad a los 20 días. La detección de leucocitosis tiene baja sensibilidad (33,34,35,36).
  • Pruebas de imagen:
  • Las radiografías son de utilidad en los primeros 6 meses tras la intervención quirúrgica. Una vez pasados los 6 meses puede aparecer radioluminiscencia de la interfase cemento-hueso (la cual es valorable siempre que sea mayor de 2mm), osteolisis periprotésica y modificaciones de los elementos de la prótesis (33,34,35,36).
  • La gammagrafía de referencia es la de los leucocitos marcados con In, con una sensibilidad del 80% aunque en las prótesis no cementadas ocasiona falsos positivos. La gammagrafía ósea con 99mTc difosfonato de metileno (MDP) no es valorable durante el primer año de cirugía. Cabe decir que esta prueba es una prueba con escasa especificidad (33,34,35,36).
  • Tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) ninguna de las dos es útil para excluir la infección protésica (35).
  • La tomografía por emisión de positrones (PET) mide la actividad metabólica del cuerpo humano, el PET con F-fluordeoxigluscosa presenta una sensibilidad del 82% y una especificidad del 87% para la detección de infección protésica articular de la cadera y rodilla (33,34,35,36).
  • Muestras articulares pre-operatorias: Este tipo de muestras son obtenidas de los cultivos de exudado que produce la fístula aunque estas no son del todo fiables, salvo en fístulas de corta evolución y aislamiento de aureus. Para una buena obtención de la muestra cuando sospechamos de una ICT se debe de realizar una artrocentesis. La artrocentesis (punción articular y extracción de una muestra del líquido sinovial del espacio articular en una articulación) se realiza bajo control radiológico. Si en la toma de muestra existiese poca cantidad, podría inyectarse suero fisiológico en la cavidad articular antes de proceder a la aspiración. Este líquido articular se envía para tinción de Gram, cultivo y recuento celular. La sensibilidad del cultivo oscila entre el 45%-86% mientras que la tinción de Gram tiene una especificidad del 25% (33,34,35,36).
  • Muestras articulares quirúrgicas: Este tipo de procedimiento diagnóstico es por excelencia el método diagnóstico de referencia. La mayoría de las veces la infección es polimicrobiana y en los cultivos solo se detecta una parte de la población bacteriana. Frecuentemente observamos que la toma previa de antibióticos hace que se produzcan falsos negativos por eso se recomienda suspender los antibióticos 2 semanas antes de la intervención quirúrgica. Se deben obtener 6 muestras para cultivo en las que se incluyen liquido articular, tejido sinovial, material periprotésico y si se retira la prótesis, muestras de las cavidades endomedular y cotiloidea. Si de las muestras obtenidas 2 o más de ellas salen positivas es sugestiva de infección. Importante también realizar dos cultivos anaerobios, un cultivo de microbacterias y otro de hongos (33,34,35,36).

En cuanto al tratamiento de las infecciones protésicas es necesario combinar el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico para poder lograr una buena evolución de la infección. Nuestro cuerpo detecta la prótesis como un cuerpo extraño y esto hace que exista una gran facilidad de adhesión de las bacterias que van a dar lugar a una infección por las diferentes capas. Los antibióticos son eficaces frente a las bacterias de las capas más superficiales, pero no frente a las bacterias de las capas más profundas, por lo que el tratamiento antibiótico es importante pero la cirugía es fundamental ya sea para la limpieza de la infección de las capas profundas como para la retirada de la prótesis (39,40).

Lo ideal sería curar la infección sin retirar la prótesis mediante desbridamiento, antibióticos y retención del implante (DAIR) ya que así el enfermo se somete a menos cirugías, mantiene la reserva ósea de la articulación y el gasto sanitario es inferior. Este tipo de cirugía sin retirada de la prótesis se realiza en infecciones agudas cuando los microorganismos causantes de la infección están adheridos a la superficie y se consiguen eliminar mediante desbridamiento y con el uso de antibióticos. Este tipo de tratamiento sin retirada protésica se puede llevar a cabo cuando los síntomas no superan las 3 semanas de evolución, si se dispone de antibióticos activos frente a los microorganismos que han producido la infección, si los tejidos blandos periprotésicos están en buenas condiciones, si la prótesis no está aflojada y si hablamos de una infección agua (IPP o IHA) y la edad de la prótesis está entre 30 y 90 días (40,41).

El desbridamiento quirúrgico es primordial para curar la infección sin retirar la prótesis, entre el 50-70% de las infecciones logran curarse. En él se debe sustituir el polietileno y el resto de componentes recambiables. Cuanto antes se realice el desbridamiento más posibilidades hay de curar la infección. Los antibióticos no deben de administrarse hasta que se realice la recogida de muestras fiables (quirúrgicas/artrocentesis) (40,41).

Una vez realizado el desbridamiento puede iniciarse la antibioticoterapia de amplio espectro (vancomicina, ceftazidima) hasta que este el resultado de las muestras y se pueda iniciar el antibiótico de elección (39).

La forma de administración de los antibióticos dependerá del tipo de antibiótico, su biodisponibilidad y la capacidad de tolerancia oral que tenga el paciente. Los antibióticos intravenosos no suelen superar las 6 semanas en cambio la antibioticoterapia oral suele administrarse durante al menos 3 meses en las prótesis de cadera y 6 meses en las de rodilla (39,40,41).

Estudios afirman que las infecciones de rodilla tienen peor pronóstico que las de cadera y que las producidas por estreptococos y enterobacerias tiene un pronóstico mas favorable siempre que sean sensibles a las fluoroquinolonas. Las infecciones por SARM son las que peor pronóstico tienen pero el uso con rifampicina podría mejorarlo (40,41).

Cuando el desbridamiento con retención de implante y el tratamiento antibiótico no ha funcionado es necesaria la retirada de la prótesis para tratar la infección (40).

La retirada de la prótesis se realiza en uno o dos tiempos. Para la realización de la retirada de la prótesis en dos tiempos, en primer lugar se retira la prótesis y se coloca un espaciador de cemento impregnado en antibióticos y antibioticoterapia sistémica durante 6 semanas. En el segundo tiempo se retira el espaciador y se implanta la nueva prótesis (41,42).

Los antibióticos que contiene el espaciador de cemento puede exterminar los microorganismos causantes de la infección, pero este tiene como principal función el impedir la colonización secundaria del espaciador, por eso muchos ignoran este paso. La gentamicina y la vancomicina son los antibióticos más utilizados en los espaciadores de cemento. En la práctica actual, se observan ya espaciadores de cemento que combinan ambos antibióticos.

Muchos son los autores que dicen que la tasa de cultivos positivos es menor en el segundo tiempo de reimplante con estos espaciadores. El tratamiento antibiótico en la retirada de prótesis dura también en torno a 6 semanas (43,44,45).

Es frecuente ver como existen cultivos positivos cuando se va a realizar el reimplante a pesar de que se ha recibido el antibiótico y retirado la prótesis. Esto es muy frecuente observarlo cuando se han utilizado antibióticos de espectro limitado en vez de alto espectro como son la vancomicina, daptomicina o linezolid. (43,44,45).

En cuanto a la colocación de la prótesis definitiva, se recomienda un periodo sin antibióticos para que no salgan cultivos falsos negativos (43,44,45).

JUSTIFICACIÓN

La intervención quirúrgica para la colocación de prótesis articulares lleva utilizándose desde finales de los años 30, desde entonces se han desarrollado múltiples diseños y han existido grandes modificaciones las cuales muchas veces han fracasados y otras han llegado a ser los recientes modelos protésicos y posiblemente sigan evolucionando.

Cada vez son mayores las indicaciones por la cuales se implementan dichas prótesis ya que mejoran notablemente la calidad de vida de las personas de mayor edad, lo que conlleva también un aumento de las posibles complicaciones.

Una de las mayores complicaciones de estas prótesis son las infecciones. La prevalencia de infecciones post operatorias tanto de manera precoz como tardía han aumentado en los últimos años, lo que implica un mayor tiempo de recuperación del paciente, mayor tiempo de hospitalización y por ende un mayor gasto económico.

El fin de la investigación es conocer los factores de riesgo y microorganismos más frecuentes que causan estas infecciones postquirúrgicas para poder prevenirlos y aportar información a la comunidad científica para la elaboración de nuevos proyectos. 

MARCO TEÓRICO

La colocación de una prótesis articular, tiene como principal objetivo mejorar la calidad de vida del paciente dando lugar a un mejor funcionamiento de la articulación y disminuyendo o eliminando el dolor que esta produce. Se trata de un procedimiento que a largo plazo suele dar muy buenos resultados tanto en la cadera como en la rodilla e incluso en el hombro.

Actualmente a nivel mundial el remplazo de articulaciones artificiales está aumentando constantemente.

Con este aumento de colocación de implantes protésicos están aumentando también el número de infecciones relacionadas al sitio quirúrgico endoprotésico. A pesar de los tratamientos médicos y las medidas de seguimiento a lo largo de los años, las infecciones protésicas van en aumento.

Las infecciones del sitio quirúrgico en las prótesis articulares son la causa más común que falla en el tratamiento protésico.

Cuando más riesgo hay de infección es en los 2 primeros años después de su implantación. Esta es la complicación más grave que puede ocurrir, además el diagnóstico de esta no suele ser fácil y su tratamiento consiste en combinar la antibioticoterapia y lavado quirúrgico y algunas veces incluso en un cambio de material de la prótesis dando lugar a un deterioro funcional considerable.

Podemos diagnosticar una  infección protésica cuando:

  • Existe un crecimiento del mismo organismo en dos o más cultivos de aspirado articular o tejido periprotésico
  • Inflamación aguda en el examen histopatológico
  • Presencia de fistula comunicante con la prótesis
  • Presencia de material purulento alrededor de la prótesis al momento de la operación o identificarla por aspiración de fluido articular.

Los organismos más frecuentes responsable de estas infecciones protésicas son los cocos gram positivos y Estafilococos coagulasa negativos, suelen aparecen en el postoperatorio temprano.

De una manera menos frecuente se ven las infecciones producidas por bacilos gram negatvos, infección polimicriobiana e infección por anaerobios.

Existen factores que influyen en la microbiología como el tiempo de intervención quirúrgica, complicaciones de tejidos blandos en el postoperatorio (hematomas, dehiscencias o antecedentes de infecciones previas).

El tiempo que transcurre desde la implantación de la prótesis y la infección es muy importante para el diagnóstico de los microorganismos causales.

En cuanto a los microorganismo más frecuentes se encuentre el S. aureus con el 25-30%, Estafilococo coagulasa negativo con el 20-25%, infecciones polimicrobianas con el 15%, Estreptococo con el 13% y Enterococo con el 5%.

Son muchos los factores de riesgo que se encuentran asociados a la infección de una prótesis articular y son muy parecidos a los de la infección postoperatoria.

Entre los distintos factores de riesgo hay algunos de ellos que contraindican la colocación de la prótesis como pueden ser: artritis séptica, presencia de sepsis grave y la presencia de infecciones activas de la piel, tejido celular subcutáneo o tejidos profundos.

También existen otros factores que predisponen a una infección periprotésica pero no contraindican la colocación de la prótesis articular como son: sexo masculino, mayores de 65 años, malnutrición y obesidad, diabetes mellitus, artritis reumatoide, artropatía inflamatoria, tabaquismo activo, alcohol, drogas, enfermedad hepática activa, enfermedad renal crónica, inmunosupresión.

OBJETIVOS

 6.1 Objetivo principal:

–  Analizar las infecciones de las prótesis articulares, así como sus causas y como han ido evolucionando tanto su diagnóstico como sus distintos tratamientos con el paso de los años.

6.2 Objetivos específicos:

  • Describir los distintos factores de riesgo existentes que predisponen la aparición de infección en una prótesis articular.
  • Establecer los microorganismos más frecuentes presenten en las infecciones protésicas.
  • Determinar los tipos de tratamientos existentes antes una infección.

Metodología:

  • 1 TIPO DE ESTUDIO:

Se realiza una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, libros de la biblioteca de Ciencias de la Salud, actualización de protocolos consensuados, páginas Web. Todo ello en los últimos 10 años.

  • 2 PARTICIPANTES:

La revisión bibliográfica se basa en la observación de estudios en los que los pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente y se les ha colocado una prótesis articular que posteriormente se ha infectado y consecuentemente se les ha tenido que tomar muestras y reportar el cultivo de la herida quirúrgica.

  • 3 MATERIALES E INSTRUMENTOS:

La información recogida sobre el tema elegido y para la elaboración de esta revisión bibliográfica procede de numerosas bases de datos en las que se han obtenido gran variedad de artículos científicos tanto en inglés como en español, mayoritariamente con una antigüedad de menos de 10 años. Se eligieron aquellos que cumpliesen con los objetivos planteados y fuesen de interés para la elaboración del trabajo. Para completar la información se utilizaron distintas páginas web como la de La Sociedad Española de Cirugía de Cadera y la de la Sociedad Española de la Cirugía de Rodilla, así como algunos libros encontrados en la biblioteca de Medicina de la universidad de Ciencias de la Salud de Zaragoza.

  • 4 PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE DATOS:

Los datos obtenidos han sido de bases científicas y se ha ido recopilando información de ellos para ir comparando y llegar a sacar nuestras propias conclusiones respecto a esos artículos de investigación.

  • 5 ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Revisando numerosos artículos he podido comprobar que la población que sufre de infección de prótesis articular frecuentemente es de mayor edad y con mayor comorbilidad.

El S.aureus es el agente causal principal de estas infecciones. Conocer las distintas características  clínicas y microbiológicas de los procesos infeccioso de las distintas unidades hospitalarias es notablemente importante, pues permite establecer medidas preventivas y terapéuticas específicas tanto en la antibioterapia profiláctica como en la terapéutica.

La cefazolina es el antibiótico por excelencia en la prevención de infecciones en pacientes con fractura de cadera o rodilla.

RESULTADOS:

Es muy importante detectar una infección. Existen múltiples factores de riesgo asociados a una mayor incidencia a la hora de poder presentar una infección. Dentro de los factores de riesgo de las infecciones protésicas existen factores de riesgo modificables y no modificables. Hay que tomar medidas preventivas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.

En el caso de las medidas preventivas preoperatorias, hay que suspender un semana antes de la intervención todos los medicamentos que se estén tomando actualmente y que puedan bajar las defensas.

Es importante también identificar a los pacientes que son propensos a sufrir infecciones.

En cuanto a las medidas intraoperatorias, hay que ajustar y adaptar la prótesis antibiótica. Doble profilaxis con terapia intravenosa y cemento antibiótico.

Durante la intervención, es importante que los profesionales sanitarios, realicen una correcta desinfección del material quirúrgico, manipulación de los mismos, cambio de guantes…

Y por último en cuanto a las medidas preventivas postoperatorias hay que hacer curas de la herida con asepsia absoluta. Además de no tener durante mucho tiempo el drenaje ya que puede ser responsable del aumento de las infecciones.

Para poder acabar con los microorganismos que producen las infecciones es necesario escoger y administrar de manera adecuada la antibioterapia.

El tratamiento antimicrobiano resulta complicado puesto que existe una gran falta de multiplicación bacteriana. Consiste en la elección de un antibiótico de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo aislado y el cual se debe mantener durante largo tiempo.

Estos antibióticos deben de poseer unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan alcanzar unas adecuadas concentraciones, estabilidad en el hueso, no inducir resistencias y tener escasa toxicidad.

En la actualidad existe un gran número de incertidumbres centradas principalmente en dos aspectos: la duración y la vía de administración, esta forma de administración está motivada por la posibilidad de usar antibióticos en cementos, y además por la llegada de nuevos agentes orales de elevada biodisponibilidad, que pueden sustituir total o parcialmente en el tiempo a los intravenosos.

La duración óptima de la antibioterapia con finalidad curativa no está bien definida, debiendo distinguir entre la que va asociada a la retirada de la prótesis y la que se hace con su mantenimiento.

El tratamiento de un paciente con IPA supone un reto complejo que requiere de un abordaje multidisciplinar para conseguir los mejores resultados.

El tratamiento debe ser individualizado. El traumatólogo y el infectólogo deben elaborar conjuntamente la mejor estrategia. Los principales objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o recuperar la función y erradicar la infección. No siempre es posible conseguir los tres objetivos de manera plena.

Existen infecciones como las precoces y las hematógenas que en muchas de las ocasiones se realiza tratamiento conservador, para salvar el implante.

Si el implante no se encuentra bien integrado debido a la infección, este tendrá que ser remplazado ya que ocasiona mucho dolor. Es lo que ocurre normalmente en las infecciones tardías.

Si hubiese que retirar el implante, habría que plantearse si es posible reimplantar otra prótesis y cuales serían las consecuencias funcionales que tiene para el paciente el retirar una prótesis infectada. Muchas veces no es posible realizar la estrategia completa, como ocurre en los casos de sepsis grave.

Además, tras cada recambio protésico se pierde stock óseo, los resultados funcionales suelen ser peores y el riesgo de nueva infección se incrementa.

Muchos de los pacientes con IPAS son ancianos o tienen comorbilidades importantes así que deben comprender bien la estrategia planteada y sus limitaciones, y participar activamente en la decisión.

Algunos microorganismos pueden presentar peor pronóstico o más dificultades para el tratamiento, por ejemplo estafilococos resistentes a la rifampicina o enterobacterias multirresistentes. Además, en algunos escenarios, la disponibilidad de antibióticos administrados por vía oral puede ser determinante.

DISCUSIÓN:

Tras analizar los resultado obtenidos, todos ellos coinciden en que la tasa de infección protésica es baja, no llega al 5% (3,4).

Representando con un 1,5% las infecciones de las prótesis de cadera (PTC) y el 2,5% las infecciones de las prótesis de rodilla (20,21).

Existen estudios que confirman que el uso de antibióticos durante 24h es beneficiosa, incluso de 48 a 72h. No se recomienda que la profilaxis antibiótica se extienda mas allá de 72h ya que aumenta la posibilidad de efectos adversos como la tromboflebitis, reacciones alérgicas, sobreinfecciones o fiebre (17,18,19).

La mayoría de las infecciones se producen en el primer año tras la intervención. El Staphylococcus aureus representa la mitad de los casos, seguido de los microorganismos gramnegativos y por último los menos representativos son los anaerobios (25,26,27,28).

El diagnóstico de toda infección de prótesis articular puede ayudar a los especialistas a establecer mecanismos de detección precoz y terapéuticas para conseguir un buen control evolutivo de la infección. Para ello suele requerir siempre una combinación de criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes (33,34,35,36).

En el tratamiento de la infección de la prótesis articular podemos decir casi de manera generalizada que requiere antibiótico sistémico, desbridamiento del cemento, abscesos y tejidos desvitalizados además de artrotomía para retirar la prótesis (43,44).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Una infección supone un gran riesgo de morbimortalidad para los pacientes que las precisan ya que muchos de ellos son pacientes de edad avanzada y con patologías previas además de un fracaso del tratamiento traumatológico y en ocasiones tiene un desenlace fatal. Es muy importante para obtener éxito en el manejo de estas infecciones el trabajo multidisciplinar.

El pronóstico de una infección protésica va a depender en gran medida del diagnóstico el cual es difícil de realizar. Cuando se retrasa el tratamiento antibiótico y quirúrgico existe un riesgo muy grave ya que disminuye la posibilidad de salvar la prótesis y la función de la articulación.

Los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación (VSG), son parámetros que sirven de ayuda para diagnosticar una infección pero no sirven en casos de infección precoz ya que estos parámetros permanecen altos meses después de la cirugía.

Existe una vía rápida para diferencias entre infección de prótesis y fallo aséptico y es el recuento diferencial de leucocitos y neutrófilos. La limitación de este método está en el punto de corte aplicable a todas las infecciones protésicas o de pacientes que tienen enfermedades inflamatorias en la articulación.

Muchos de los laboratorios hospitalarios no realizan el diagnóstico molecular aunque debido a la rápida evolución y mejora de la tecnología podría acabar llegando a todos ellos. En pacientes los cuales no presentan datos clínicos de infección es muy difícil de interpretar por lo que el trabajo multidisciplinar entre clínicos y microbiólogos es fundamental para valorar los resultados con bajos valores predictivos.

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