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Infecciones por Clostridioides Diffile. Epidemiologia, diagnóstico y tratamiento

Infecciones por Clostridioides Diffile. Epidemiologia, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Cristina Cruz Martí

Vol. XIX; nº 1; 14

Clostridioides Difficile infections. Epidemiology, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 07/12/2023

Fecha de aceptación: 04/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 14

Autores:

Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Daniel Joaquín Aladren Gonzalvo. Facultativo especialista de área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología clínica. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
  • El manuscrito es original y no contiene plagio
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
  • Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

Clostridium difficile, renombrado oficialmente Clostridioides difficile (CD) en 2016, es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociada a la asistencia sanitaria en España y otros países desarrollados. CD es el octavo microorganismo detectado con mayor frecuencia entre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en toda Europa y el número de muertes que ocurren como consecuencia directa puede estimarse en 3700 por año. En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) dispone, desde 2016, de un “Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes o de especial relevancia clínico- epidemiológica (Protocolo-MMR)”, que incluye la infección por Clostridioides difficile (ICD). La revisión bibliográfica acerca de la vigilancia de Clostridioides difficile surgió con el objetivo de ampliar la literatura científica en este campo, ya que es infección cada vez más prevalente en nuestro medio.

Palabras clave: Clostridioides difficile, Infección por Clostridioides difficile, Incidencia acumulada, Densidad de Incidencia, vigilancia hospitalaria, Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

ABSTRACT

Clostridium difficile, officially renamed Clostridioides difficile (CD) in 2016, is the most common cause of healthcare-associated infectious diarrhea in Spain and other developed countries. CD is the eighth most frequently detected microorganism among healthcare-associated infections throughout Europe and the number of deaths occurring as a direct consequence can be estimated at 3700 per year. In Spain, the National Epidemiological Surveillance Network (RENAVE) has, since 2016, a “Protocol for the surveillance and control of multiresistant microorganisms or of special clinical-epidemiological relevance (Protocol-MMR)”, which includes Clostridioides difficile infection (ICD). The bibliographic review on the surveillance of Clostridioides difficile arose with the objective of expanding the scientific literature in this field, since it is an increasingly prevalent infection in our environment.

Keywords: Clostridioides difficile, Clostridioides difficile infection, Cumulative Incidence, Incidence Density, hospital surveillance, Infections Related to Health Care.

MATERIAL Y MÉTODOS:

La revisión bibliográfica acerca de de la vigilancia de Clostridioides difficile surgió con el objetivo de ampliar la literatura científica en este campo, ya que es infección cada vez más prevalente en nuestro medio, con una considerable carga de enfermedad. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Dialnet (https://dialnet.unirioja.es/) y Cocrhane ((http://es.cochrane.org/es/inicio).Las palabras claves que hemos utilizado han sido: Clostridioides difficile AND infection, Clostridioides AND diagnosis AND hospital, Epidemiology AND Clostridioides diffile , Clostridioides difficile OR Clostridium diffile AND Epidemiology, Clostridioides difficile AND prevalence AND Spain, Clostridioides difficile AND treatment

  • Contexto epidemiológico

Clostridium difficile, renombrado oficialmente Clostridioides difficile (CD) en 2016, es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociada a la asistencia sanitaria en España y otros países desarrollados. En Europa, se estima que provoca 152.905 casos de infección asociada a la atención médica anualmente. CD es el octavo microorganismo detectado con mayor frecuencia entre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en toda Europa y el número de muertes que ocurren como consecuencia directa puede estimarse en 3700 por año (1,2).

  • Factores de riesgo

El principal factor de riesgo intrínseco es la edad. La incidencia de ICD en mayores de 65 años es hasta 20 veces superior a las de individuos más jóvenes. También se ha observado que padecer comorbilidades se asocia con un mayor riesgo de ICD, debido a un mayor contacto con la atención sanitaria y mayor necesidad de hospitalización, y a la propia susceptibilidad de la inmunidad del paciente.

Entre los factores de riesgo extrínsecos el principal es la exposición previa a antibióticos, bien por la presión selectiva de las cepas de CD bien por la inducción de producción de toxinas(3). Aunque inicialmente se asoció especialmente al uso de antibióticos de amplio espectro como clindamicina, cefalosporinas y amoxicilina, en los últimos años también se ha observado que fluorquinolonas, la duración del tratamiento antibiótico y la utilización de múltiplesantibióticos aumentan el riesgo de ICD. Además del tratamiento con antibióticos, otros tratamientos se han visto asociados a un mayor riesgo de ICD, entre ellos destacan los inhibidores de la acidez gástrica y especialmente el uso de los inhibidores de la bomba de protones que podrían disminuir la barrera a la colonización gástrica al aumentar el pH.

Otras terapias, como las inmunosupresoras, el trasplante de órgano sólido, la quimioterapia, o enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal también se han encontrado asociadas a un mayor riesgo de ICD(4).

La estancia hospitalaria prolongada, el número de ingresos al hospital, y el ser atendido en residencias geriátricas son otras de las características frecuentes de los pacientes que desarrollan ICD. Esto puede deberse simplemente al mayor riesgo de exposición a la bacteria durante esos contactos con el sistema de atención sanitaria, bien a través de las manos contaminadas del personal sanitario o bien por medio del ambiente contaminado(5).

  • Patogenia

CD es un bacilo enteropatógeno anaerobio formador de esporas, que forma parte de la flora intestinal normal en el 1-3% de los adultos sanos y en más del 20% de los adultos hospitalizados(6). La ICD es consecuencia del consumo de esporas de CD que vegetan, se multiplican y secretan toxinas que producen desde una diarrea leve no complicada, hasta un cuadro grave debilitante, megacolon tóxico, íleo paralítico o incluso perforación y muerte. El reservorio de CD en los hospitales es el paciente infectado o colonizado, así como las superficies contaminadas, ya que las esporas del CD son muy resistentes en el medio ambiente y pueden sobrevivir en las superficies durante meses. El microorganismo se propaga a través de la vía oral-fecal y en pacientes hospitalizados puede ser adquirida a través de la ingesta de esporas de otros pacientes, manos contaminadas de trabajadores sanitarios o de superficies ambientales(7). La mayoría de las formas vegetativas de CD ingeridas son eliminadas en el estómago y sólo un 1% del inóculo llega al intestino delgado. Sin embargo, las esporas de CD son resistentes a la acidez del estómago y pueden germinar en el intestino delgado con la exposición a las sales biliares, reactivándose a su forma vegetativa. Cuando estas formas vegetativas llegan al ambiente anaerobio del ciego y colon en un hospedero susceptible, proliferan y colonizan la mucosa (8). La alteración de la microbiota intestinal normal permite que las células en su forma vegetativa penetren la mucosa y se adhieran a la superficie del epitelio(8). Diversos factores de virulencia se asocian al desarrollo de la enfermedad. Los más conocidos son las toxinas A y B, codificadas por los genes tcdA y tcdB, respectivamente. Juntos a dos genes regulatorios (tcdC y tcdD) y un gen porina (tcdE) forman el locus de patogenicidad cromosómica (PaLoc). La expresión de tcdA y tcdB está regulada en forma positiva por tcdD y en forma negativa por el gen tcdC. Los polimorfismos o deleciones parciales de tcdC pueden llevar a una producción aumentada de las toxinas A y B. Tanto los factores de virulencia de CD como las alteraciones de la microbiota intestinal y la incapacidad del hospedero de mostrar una efectiva respuesta inmune ante el CD se relacionan con la elevada tasa de recurrencia de la ICD.(9)

  • Criterios diagnósticos

El mecanismo exacto por el cual de CD causa una infección sintomática aún no está claro por completo, pero sabemos que el microorganismo no es invasivo y la producción de toxinas es la clave de la patogénesis. Las pruebas de laboratorio por sí solas no pueden distinguir entre colonización asintomática y síntomas clínicos de infección. Por lo tanto, las pruebas diagnósticas para ICD deben realizarse solo en pacientes con sospecha clínica sintomáticos(10).

Se considera caso de ICD cuando el paciente presenta al menos uno de los criterios siguientes; diarreas o megacolon tóxico e investigación positiva en heces para CD, colitis pseudomembranosa diagnosticada por endoscopia digestiva o infección por CD (con o sin diarrea) diagnosticada por anatomía patológica en biopsia de colon obtenida por endoscopia, colectomía o autopsia(7).

El criterio microbiológico que confirma, junto con la clínica, la presencia de ICD, consiste en la presencia de Glutamato Deshidrogenasa (GDH) y la detección de al menos una toxina de CD por técnicas de inmunoanálisis (IA) en muestras de heces líquidas o blandas. En el caso de que solo sea positiva una de estas dos pruebas, el diagnóstico se confirma con técnicas moleculares, en lo que se conoce como algoritmos de tres pasos(11–14). Los denominados algoritmos de 3 pasos introducen un IA que detecta las toxinas A y/o B entre la detección de GDH y la técnica molecular; de esta forma, los resultados GDH (+) son confirmados mediante. este IA usándose las técnicas moleculares para las muestras con resultados discordantes [GDH (+) /Toxinas (−) o GDH (−) /Toxinas (+)]. Estos algoritmos logran reducir en casi un 50% el número de pruebas moleculares necesarias, aunque a costa del gasto añadido de los IA de las toxinas(10,15).

  • Tratamiento

La elección de la terapia antibiótica inicial para ICD depende de la gravedad de la enfermedad, la posibilidad de terapia oral y el riesgo potencial de recurrencias. Las directrices de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) de 2014 recomendaron metronidazol como tratamiento de primera línea para ICD no grave y vancomicina como primera opción para ICD grave(16). Sin embargo, resultados recientes de grandes estudios aleatorizados multicéntricos han mostrado que el Metronidazol es inferior a la Vancomicina en el tratamiento de ICD no grave y grave (glóbulos blancos >10.000/mm3, diez o más deposiciones al día y dolor abdominal intenso). Por lo tanto, se recomienda vancomicina o fidaxomicina en lugar de metronidazol para un episodio inicial. La dosis de vancomicina es 125 mg por vía oral cuatro veces al día o fiaxomicina 200 mg dos veces al día durante diez días. En entornos donde el acceso a vancomicina o fidaxomicina es limitado, se sugiere usar metronidazol para un episodio inicial de ICD no grave. La dosis sugerida es metronidazol 500 mg por vía oral tres veces al día durante diez días. Es de gran importancia evitar repetidas o prolongadas dosis debido al riesgo de acumulación y potencialmente irreversible de neurotoxicidad(17).

  • Medidas ambientales

La higiene ambiental es fundamental en el control de la ICD y se basa en componentes técnicos y humanos e incluye todos los aspectos del entorno de atención médica que no son ni el paciente ni los trabajadores de la salud en sí mismos. El componente técnico incluye limpieza y desinfección de superficies, gestión de agua, control de aire, gestión de residuos, lavandería, esterilización y reprocesamiento de dispositivos. El componente humano incluye la implementación de mejoras de prácticas, gestión del personal y organización estructural (evaluación del costo, valor de las intervenciones, capacitación y seguimiento del personal, desarrollo profesional y flujo de trabajo). Ambos componentes tienen implicaciones importantes para el bienestar de los pacientes, trabajadores de la salud, la comunidad y el entorno natural. Más allá de la plausibilidad biológica de que el entorno sanitario tiene un efecto directo sobre la seguridad del paciente, varios informes de las últimas décadas destacaron cada vez más el impacto potencial de la higiene ambiental en la salud. Se sabe que los patógenos asociados con la atención médica más comunes sobreviven en las superficies durante horas o días, algunos durante semanas y algunos durante más de un año. Se ha demostrado que un mal control de la higiene se correlaciona fuertemente con ICD-H en un entorno de UCI. Hay un aumento del 150 al 500 % en la probabilidad de contraer un patógeno si el ocupante anterior de la habitación estaba colonizado con él(18–20).

  • Justificación

Durante los últimos 21 años, la prevalencia de casos de ICD en los hospitales españoles, según el Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), ha crecido exponencialmente, alcanzando su máximo pico de prevalencia en el año 2019 (35,9 casos por

100.000 pacientes hospitalizados). Este aumento del número de infecciones se atribuye, en gran medida, a la aparición de una nueva cepa virulenta que se ha caracterizado como tipo toxigénico III, ribotipo por PCR 027 (CD 027), y desde 2001 ha causado importantes brotes en Estados Unidos y Canadá, y desde 2003 se han empezado a detectar brotes nosocomiales en varios países europeos. Esta cepa se caracteriza por una elevada patogenicidad, una mayor capacidad de diseminación y un perfil de resistencia a los antibióticos característico(21) . No debemos olvidar que la amenaza de microorganismos resistentes, incluida el CD, sigue siendo un problema importante de Salud Pública. Si está tendencia continúa, se pronostica que las infecciones causadas por este tipo de microorganismos serán la principal causa de muerte para 2050. En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) dispone, desde 2016, de un “Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes o de especial relevancia clínico-epidemiológica (Protocolo-MMR)”, que incluye la ICD. Es importante realizar un a vigilancia activa de ICD para detectar cambios epidemiológicos a lo largo del tiempo y conocer el contexto en el que nos encontramos, además de aplicar las medidas necesarias para su prevención y control.

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