Inicio > Anestesiología y Reanimación > Influencia de diferentes alternativas analgésicas intraoperatorias en la aparición de íleo después de cirugía mayor laparoscópica

Influencia de diferentes alternativas analgésicas intraoperatorias en la aparición de íleo después de cirugía mayor laparoscópica

Influencia de diferentes alternativas analgésicas intraoperatorias en la aparición de íleo después de cirugía mayor laparoscópica

Se entiende como íleo un retraso en la recuperación del funcionamiento gastrointestinal después de una intervención quirúrgica.(1) Aspectos previos, durante y posteriores a la cirugía van a influir de manera notable en su posible aparición.

AUTORES: Aurora Callau Calvo1, Helena Elfau Mur2, Alberto Armijo Sanchez3, Blanca Marzal López4, Jara Carrera Banzo5, María Guarga Montori6 y Maranta Peiro Chamarro7

1 MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

2 MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

3 MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla)

4 Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)

5 FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge (Huesca)

6 MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

7 MIR 4 de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

PALABRAS CLAVE: íleo, cirugía abdominal, laparoscópica

KEY WORDS: ileus, abdominal surgery, laparoscopic

RESUMEN

Se entiende como íleo un retraso en la recuperación del funcionamiento gastrointestinal después de una intervención quirúrgica.(1) Aspectos previos, durante y posteriores a la cirugía van a influir de manera notable en su posible aparición. La tasa de incidencia de íleo es muy diferente según autores y según el tipo de cirugía. Generalmente ronda entre el 10-30% en cirugía abdominal.(2)

Podemos diagnosticar la aparición de íleo cuando los pacientes presentan náuseas, vómitos, distensión abdominal y dilatación intestinal confirmada radiológicamente sin que hubiera previamente una obstrucción diagnosticada.(3)

Las complicaciones derivadas de presentar íleo postoperatorio pueden ser en un inicio leves como náuseas y vómitos, pero éstas se pueden complicar derivando en broncoaspiración, deshidratación, desequilibrios electrolíticos incluso sepsis.(2)

Los programas de recuperación intensificada dentro de los protocolos ERAS (enhanced recovery after surgery) intentan estandarizar modelos quirúrgicos y anestésicos para mejorar los resultados perioperatorios. Los beneficios que se han conseguido son una disminución en la tasa de íleo, menos complicaciones y por lo tanto una disminución de la estancia hospitalaria.(4)

Para poder prevenir el íleo vamos a tener que identificar los factores que influyen en su aparición e intervenir en la medida de lo posible en su disminución. Existen muchos factores como las características demográficas, la historia médica previa, y el abordaje quirúrgico, que pueden influir en la existencia de íleo postoperatorio.(5) Uno de estos factores históricos que más influyen en la patogénesis del íleo postoperatorio es el uso de opioides. Debido a la aparición de otros factores igual o más influyentes hemos diseñado este estudio que valora la aparición de íleo paralítico en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica según el método de analgesia utilizado.

ABSTRACT

Ileus is understood as a delay in the recovery of gastrointestinal function after surgery.(1) Aspects during and after surgery, and other previous aspects, have a significant influence on their possible appearance. The incidence rate of ileus is very different according to authors and to the type of surgery. As a rule, incidence round between 10-30% in abdominal surgery. (2)

We can diagnose ileus when patients present nausea, vomiting, abdominal distension and intestinal dilation radiologically confirmed without previously diagnosed obstruction. (3)

Complications arising from presenting postoperative ileus may initially be mild, such as nausea and vomiting, but can be complicated due to bronchoaspiration, dehydration, electrolyte imbalances, even sepsis. (2)

Enhanced recovery programs within the ERAS protocols (improved recovery after surgery) attempt to standardize surgical and anesthetic models to improve perioperative outcomes. The benefits that have been obtained are a decrease in the rate of ileus, fewer complications and therefore; a decrease in hospital stay. (4)

In order to prevent ileus we will have to identify factors that influence its appearance and intervene as much as possible in its decrease. There are many factors such as demographic characteristics, previous medical history, and surgical approach, which can influence the existence on postoperative ileus. (5) One of these historical factors that most influence the pathogenesis of postoperative ileus is the use of opioids. Due to the appearance of other equal or more influential factors, we have designed this study that assesses the appearance of paralytic ileus in major abdominal laparoscopic surgery according to the analgesia method used.

INTRODUCCIÓN

El íleo se caracteriza por un retraso en la recuperación del funcionamiento gastrointestinal después de una intervención quirúrgica. Se trata de una entidad que todavía no tiene una definición, etiología ni tratamiento bien definidos.(1) Aspectos previos, durante y posteriores a la cirugía van a influir de manera notable en su posible aparición. La tasa de incidencia de íleo es muy diferente según autores y según el tipo de cirugía. Generalmente ronda entre el 10-30% en cirugía abdominal.(2)

Podemos diagnosticar la aparición de íleo cuando los pacientes presentan náuseas, vómitos, distensión abdominal y dilatación intestinal confirmada radiológicamente sin que hubiera previamente una obstrucción diagnosticada.(3)

Las complicaciones derivadas de presentar íleo postoperatorio pueden ser en un inicio leves como náuseas y vómitos, pero éstas se pueden complicar derivando en broncoaspiración, deshidratación, desequilibrios electrolíticos incluso sepsis.(2)

Los programas de recuperación intensificada dentro de los protocolos ERAS (enhanced recovery after surgery) intentan estandarizar modelos quirúrgicos y anestésicos para mejorar los resultados perioperatorios. Los beneficios que se han conseguido son una disminución en la tasa de íleo, menos complicaciones y por lo tanto una disminución de la estancia hospitalaria. Los protocolos ERAS incluyen medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. En las preoperatorias destacan; la información al paciente, las soluciones carbohidratadas, evitar la premedicación ansiolítica de forma rutinaria, reducción del ayuno preoperatorio a 2 horas para líquidos y 6 horas para sólidos. En el intraoperatorio se prefiere un abordaje laparoscópico, y se intenta evitar el sondaje vesical, la colocación de drenajes, el reemplazo de líquidos basado en monitorización adecuada, evitar el uso de opioides de acción prolongada, y medidas para combatir la hipotermia, las náuseas y los vómitos. En cuanto a las medidas postoperatorias estarían la pronta alimentación y movilización del paciente, un programa analgésico multimodal, la limitación de líquidos intravenosos postoperatorios y realizar profilaxis de tromboembolismo. (4)

Para poder prevenir el íleo vamos a tener que identificar los factores que influyen en su aparición e intervenir en la medida de lo posible en su disminución. Uno de los factores históricos que más influyen en la patogénesis del íleo postoperatorio es el uso de opioides. Debido a la aparición de otros factores igual o más influyentes hemos diseñado este estudio que valora la aparición de íleo paralítico en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica según el método de analgesia utilizado.

OBJETIVO E HIPÓTESIS

El objetivo del presente trabajo fue valorar el tiempo hasta la recuperación del peristaltismo (la aparición de íleo paralítico) en cualquier cirugía mayor abdominal laparoscópica según el método de analgesia utilizado.

            La hipótesis inicial a partir de la cual se ha realizado el estudio es la no existencia de diferencias significativas entre los distintos tratamientos utilizados (no placebo) para la aparición de íleo en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un metaanálisis en red (NMA) para el cual se ha realizado una revisión sistemática previa de la literatura, intentado concluir la evidencia procedente de otros estudios ya disponibles. El estudio se ha desarrollado siguiendo la metodología PRISMA (6), una herramienta que intenta mejorar la calidad de las revisiones sitemáticas.

Se llevaron a cabo búsquedas en US NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE DATABASE (Medline), PubMed, Embase, y la Cochrane Library. Se incluyeron los siguientes términos; [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 373 resultados con fecha de mayo de 2019. Una nueva búsqueda hizo al final del trabajo por si hubiera alguna novedad relevante para incluir en el estudio. A partir de los abstracts de los artículos de la búsqueda se realizó una primera selección que se perfiló con la lectura completa de los mismos. Sólo los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas fueron incluidas en el estudio. Se asumió la vía de abordaje abierta cuando el trabajo no lo especificaba y esos estudios fueron por lo tanto excluidos.

Criterios de inclusión

  • Pacientes >18 años, independientemente de las características demográficas.
  • Cirugía abdominal por vía laparoscópica.
  • No se limitaron los estudios en función del riesgo quirúrgico.
  • No se restringió la búsqueda por fecha de publicación.
  • No se limitaron revistas por su idioma, factor de impacto o por situación en el cuartil.
  • No se diferenció cirugía urgente de programada.

Criterios de exclusión

  • Resultados en cirugía mayor abdominal por vía abierta.
  • Comparación de alternativas analgésicas en cirugía abierta versus laparoscópica.
  • Se asumió cirugía abierta en los estudios en los que no se especificaba el abordaje.

Los estudios en los que se valoraba el catéter epidural fueron aceptados independientemente del fármaco utilizado, la dosis, el nivel de localización del catéter y de tiempo de permanencia del mismo.

Se evaluó la aparición de íleo paralítico postoperatorio en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica según la utilización de diferentes alternativas de analgesia intraoperatoria, entre las que se incluyen opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), catéter epidural torácico, infiltración de puertos, así como la no intervención o placebo.  Los datos de la duración del íleo (o tiempo hasta la recuperación del persitaltismo) estaban reflejados en la mayor parte de los artículos en días, por lo que esa ha sido la herramienta de análisis utilizada.

Los datos fueron recogidos por dos investigadores y cualquier duda fue consensuada entre ambos. Se recogieron en tablas en Microsoft Excel 2016 reuniendo los siguientes datos: autor, año de publicación, número de participantes en el estudio (n), intervención o intervenciones realizadas, tiempo hasta la recuperación del peristaltismo, objetivo del estudio y resultados.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó un NMA para comparar los resultados según la intervención realizada. Se presupuso normalidad en la distribución de los resultados de los ensayos. El cálculo matemático se realizó mediante los paquetes de distribución “netmeta” (7) y “metafor” (8) bajo entorno R (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente). Se tomó como medida la diferencia estandarizada de medias en las variables continuas.

Posteriormente, se procedió a realizar un NMA por agrupación según el tipo de analgesia utilizado (catéter epidural, TAP, opioides intravenosos, infiltración de puertos, TAP oblicuo superior). Se presupuso normalidad en la distribución de los resultados de los ensayos.

Medidas del efecto de tratamiento

Se tomó en primer lugar el placebo como tratamiento de referencia. Posteriormente se realizó otro análisis cogiendo como referencia el que había resultado ser la mejor opción respecto a placebo si existían diferencias estadísticamente significativas. Se utilizó la diferencia media estandarizada, calculándose los efectos del tratamiento de las intervenciones competitivas con un intervalo de confianza del 95%.

La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico inconsistencia (I2). En aquellos casos donde I2 fue <15 se utilizó para el cálculo inferencial un modelo de efectos fijos de Maentel-Hanzel, reservándose para el resto de los casos el modelo aleatorio de Dersimoniard-Laird.

Se determinó como diferencia estadísticamente significativa las diferencias medias estandarizadas en las que el intervalo de confianza no incluyó 0, es decir, cuando el nivel de significación p era p<0,05. Para todos los resultados, se calculó la efectividad relativa entre todos los pares de intervenciones.

Se utilizó el cálculo de P-SCORE para la valoración global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto. El estadístico P-SCORE se define como la media aritmética de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los demás, expresado en la ecuación:

       ∑−1 1 − ó un tratamiento otro tratamiento alternativo / −1

Los valores de P-SCORE muestran el porcentaje de efectividad que cada intervención logra en comparación con una mejor intervención imaginaria, que sería siempre la mejor sin incertidumbre y tendría un P-SCORE de 1. Por lo tanto, un P-SCORE de 0.9 significaría que una intervención específica alcanza el 90% de la efectividad de una intervención ideal imaginaria, mientras que un P-SCORE de 0,4 sugiere que se logra sólo el 40% de la efectividad de la intervención ideal, y hay mucho margen de mejora. Valores de P-SCORE por debajo de 0,3 indicarían que la intervención específica no tendría casi efectividad respecto a la ideal, y valores de P-SCORE por encima de 0,7 indicarían una efectividad que se acerca a la ideal.

Generalmente los valores de P-SCORE son interpretados como probabilidades y cuanta mayor sea la probabilidad, mejor será el tratamiento. Aquí consideramos que no existían diferencias entre los tratamientos cuando su P-SCORE se encontraba entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podría ser beneficioso cuando la P-SCORE se encontraba entre 0.75 – 0.95 y que el tratamiento tenía grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando era mayor de 0.95.

RESULTADOS

Se reunieron 61 artículos para revisión de los cuales, 54 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión. Se seleccionaron 7 ECA para el NMA(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15) que recogían el tiempo hasta la aparición de peristaltismo. Se trabajó con 14 brazos de tratamiento y un total de 304 pacientes. El meta-análisis presentó un valor I2 de 92.6%.

El diagrama en red del NMA para el tiempo hasta la aparición de peristaltismo (íleo) lo podemos ver en la figura 1 (estructura en red de tratamientos incluídos en el análisis del tiempo hasta la aparición de peristaltismo). Refleja los distintos tipos de tratamiento y la comparativa entre los mismos. Se incluyeron en el análisis estudios que comparaban; el catéter epidural con el resto de alternativas de tratamiento.

Al comparar los diferentes tipos de analgesia tomando como referencia placebo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los tratamientos (ver figura 2: NMA para el tiempo hasta la aparición del peristaltismo. Efectos aleatorios. Referencia placebo).

DISCUSIÓN

Una limitación que hemos encontrado al realizar el NMA ha sido que muchos de los trabajos incluidos eran de tipo cohorte sin randomización. Esto hace que haya un aumento de heterogeneidad del meta-análisis(16) ya que sus diseños no son homogéneos. Existen guías para conseguir una inclusión adecuada en los meta-análisis de comparación directa(17). Sin embargo, no existen referencias sobre cómo realizarlo en meta-análisis en red.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tratamientos para la aparición de íleo postoperatorio. Esto podría reforzar la idea de que existen diferentes aspectos que van a influir en su aparición; tanto previos, como durante y posteriores a la cirugía. (2)  Como hemos dicho anteriormente, es una entidad que todavía no tiene una definición, etiología ni tratamiento bien definidos.(1)

El tipo de analgesia a utilizar de referencia en este tipo de cirugías debería ser aquel que tuviera por tanto un perfil analgésico más potente teniendo en cuenta otros factores como los posibles riesgos a la hora de realizar la técnica y sus posibles complicaciones. Es importante hacer un balance del riesgo beneficio que tiene cada abordaje analgésico ya que podríamos considerar un modelo de analgesia como referencia a pesar de tener un perfil analgésico moderadamente menor.

CONCLUSIONES

  1. Los opioides han sido considerados clásicamente como responsables de la aparición de íleo postoperatorio. Las diferencias no han sido estadísticamente significativas en nuestro estudio.
  2. No existe evidencia de que la elección de la técnica analgésica en cirugía mayor abdominal laparoscópica influya en el tiempo de recuperación postquirúrgico de la motilidad intestinal.
  3. Existe la necesidad de una definición precisa de íleo postoperatorio ya que la variabilidad al respecto lleva complica la interpretación de los distintos estudios y la difícil reproductibilidad de los mismos.

Ileo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chapman SJ, Pericleous A, Downey C, Jayne DG. Postoperative ileus following major colorectal surgery. Br J Surg. 2018;105(7):797-810.
  2. Venara A, Neunlist M, Slim K, Barbieux J, Colas PA, Hamy A, et al. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. diciembre de 2016;153(6):439-46.
  3. Morimoto Y, Takahashi H, Fujii M, Miyoshi N, Uemura M, Matsuda C, et al. Visceral obesity is a preoperative risk factor for postoperative ileus after surgery for colorectal cancer: Single‐institution retrospective analysis. Ann Gastroenterol Surg. noviembre de 2019;3(6):657-66.
  4. Gentry ZL, Boitano TKL, Smith HJ, Eads DK, Russell JF, Straughn JM. The financial impact of an enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in an academic gynecologic oncology practice. Gynecol Oncol. 24 de noviembre de 2019;
  5. Quiroga-Centeno AC, Jerez-Torra KA, Martin-Mojica PA, Castañeda-Alfonso SA, Castillo-Sánchez ME, Calvo-Corredor OF, et al. Risk Factors for Prolonged Postoperative Ileus in Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg [Internet]. 7 de enero de 2020 [citado 26 de enero de 2020]; Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00268-019-05366-4
  6. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1.
  7. Rücker G, Schwarzer G, Krahn U, König J. Package ‘netmeta’, version 0.8–0, network meta-analysis using frequentist methods. R Libr Repos CRAN. 2015;18:23.
  8. Viechtbauer W. Conducting Meta-Analyses in R with the metafor Package. J Stat Softw [Internet]. 2010 [citado 16 de agosto de 2017];36(3). Disponible en: http://www.jstatsoft.org/v36/i03/
  9. Ahmed M, Alibhai M, Pattar J, Duffield RGM. A simple technique of regional anesthesia to reduce opioid requirements postoperatively in laparoscopic incisional hernia repairs. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. abril de 2011;21(2):e70-71.
  10. Turunen P, Carpelan-Holmström M, Kairaluoma P, Wikström H, Kruuna O, Pere P, et al. Epidural analgesia diminished pain but did not otherwise improve enhanced recovery after laparoscopic sigmoidectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc. enero 2009;23(1):31-7.
  11. Taqi A, Hong X, Mistraletti G, Stein B, Charlebois P, Carli F. Thoracic epidural analgesia facilitates the restoration of bowel function and dietary intake in patients undergoing laparoscopic colon resection using a traditional, nonaccelerated, perioperative care program. Surg Endosc. febrero de 2007;21(2):247-52.
  12. Neudecker J, Schwenk W, Junghans T, Pietsch S, Böhm B, Müller JM. Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection. Br J Surg. octubre de 1999;86(10):1292-5.
  13. Zingg U, Miskovic D, Hamel CT, Erni L, Oertli D, Metzger U. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection : Benefit with epidural analgesia. Surg Endosc. febrero de 2009;23(2):276-82.
  14. Niraj G, Kelkar A, Hart E, Horst C, Malik D, Yeow C, et al. Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority tri. Anaesthesia. abril de 2014;69(4):348-55.
  15. Kuramochi K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Fujiwara T, Tsutsumi O, et al. Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia. Surg Endosc. mayo de 2004;18(5):847-51.
  16. Dwan K, Altman DG, Arnaiz JA, Bloom J, Chan A-W, Cronin E, et al. Systematic Review of the Empirical Evidence of Study Publication Bias and Outcome Reporting Bias. PLOS ONE. ago de 2008;3(8):e3081.
  17. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA. 19 de abril de 2000;283(15):2008-12.