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Inicios en cirugía reconstructiva: cirugía palpebral

Inicios en cirugía reconstructiva: cirugía palpebral

Autor principal: Jorge Sánchez Monroy

Vol. XVI; nº 1; 44

Beginnings in reconstructive surgery: eyelid surgery

Fecha de recepción: 25/11/2020

Fecha de aceptación: 30/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 44

Autores:

Jorge Sánchez-Monroy1 MD, Martín Puzo 1, Ana Goñi-Navarro2 MD, Concepción Sánchez-Mesas Cerdán3 MD, Irene Rivas Estabén 2 MD, José Antonio Latorre Laborda1,3 MD.

  1. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Hospital 12 de Octubre, Madrid, España.
  4. Universidad de Zaragoza, departamento de cirugía, Zaragoza, España.

RESUMEN: La cirugía reconstructiva o reparadora nace de la cirugía plástica con el objetivo de solucionar un problema médico, restaurar el área lesionada y dotarla de un aspecto estético adecuado. La cirugía estética se realiza para mejorar la apariencia cosmética general al remodelar y ajustar la anatomía normal para que sea visualmente más atractiva.  Los objetivos de la cirugía reconstructiva oculoplástica son: el cierre del defecto o la solución al problema médico, mantener la función palpebral asegurando un buen parpadeo y la protección de la superficie ocular además de conservar un campo visual suficiente con una buena movilidad del párpado superior. Sin olvidar un buen resultado estético. El objetivo de este presente trabajo es revisar la bibliografía respecto a los principios básicos en cirugía reconstructiva.

Palabras clave: cirugía reconstructiva, parpado, ocular, estética, principios.

ABSTRACT: Reconstructive or reconstructive surgery is born from plastic surgery with the aim of solving a medical problem, restoring the injured area and providing it with a suitable aesthetic appearance. Cosmetic surgery is performed to improve the overall cosmetic appearance by reshaping and adjusting the normal anatomy to make it more visually appealing. The objectives of oculoplastic reconstructive surgery are: the closure of the defect or the solution to the medical problem, maintain the eyelid function ensuring good blinking and protection of the ocular surface, as well as maintaining a sufficient visual field with good mobility of the upper eyelid. Without forgetting a good aesthetic result. The objective of this present work is to review the bibliography regarding the basic principles in reconstructive surgery.

Keywords: reconstructive surgery, eyelid, ocular, aesthetic, principles.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:  Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La cirugía reconstructiva es un campo de la cirugía plástica y tiene el triple objetivo de solucionar un problema, reparar la estructura y devolverle el estado original que tenía y, no menos importante, darle un adecuado aspecto estético.  La diana principal de la cirugía reconstructiva periocular es el tratamiento de los tumores cutáneos. El cáncer de piel ocurre en cualquier parte del cuerpo, pero tiene una incidencia mayor en áreas fotoexpuestas como son las regiones faciales. La cirugía es el tratamiento de elección para todo tipo de carcinomas escamosos y basocelulares, que son los más frecuentes en la región periocular. De cada 10 tumores palpebrales, 7 son carcinomas basocelulares, cuyo tratamiento incluye la cirugía. En aquellos casos que no se puede realizar una exéresis y cierre primario, es preciso el uso de otras técnicas como los injertos libres o colgajos a nivel local.  En este tipo de cirugía es fundamental conocer ampliamente la anatomía de la región periocular y las líneas de tensión facial y las unidades estéticas de la cara. También será muy importante planificar la cirugía de la reconstrucción de la estructura dañada ya que de estos dos aspectos: anatomía y planificación, depende el resultado.

OBJETIVO

El objetivo del siguiente trabajo es realizar una revisión de la bibliografía actual acerca de los principios más relevantes de la cirugía oculoplástica y en especial de la cirugía reconstructiva palpebral, como objetivo primario hablaremos de dos elementos fundamentales en cirugía oculoplástica: los colgajos e injertos, revisaremos los tipos diferentes de colgajos, su uso más frecuente y localización prioritaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la elaboración del siguiente trabajo se realizó una revisión bibliográfica acerca de los principios básicos en cirugía oculoplástica y cirugía reconstructiva palpebral, con un mayor énfasis en aspectos referentes al uso de colgajos e injertos; para ello se emplearon fuentes de información como Medline con Pubmed, artículos y libros.

Se procedió a citar las fuentes mediante numeración referenciándose las mismas según normas VANCOUVER.

Se emplearon fuentes de información recientes, fundamentalmente aquellas publicadas en los últimos 5 años, aunque se han incluido artículos posteriores dada la relevancia clínica de los mismos.

Búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda bibliográfica principal en Medline con Pubmed bajo los términos “recostructive oculoplastic, eyelid surgery, ophthalmology” en la que se encontraron más de 1000 resultados de artículos publicados desde 1950 al 2020 de los que se seleccionaron los más relevantes dentro de los que fueron publicados en los últimos 5 años, se empleó algún artículo posterior dada la importancia e impacto del mismo.

Se realizó una búsqueda bibliográfica cirugía recostructiva palpebral que comenzó el 1 de febrero de 2020 y terminó el 15 de marzo de 2020 en Medline con Pubmed empleado los siguientes términos principalmente: cirugía oculoplastica, anestesia, colgajo, injerto, cirugía recostructiva, Hughes, Tenzel, cirugía tumoral, suturas, anatomía palpebral, entre otros.

Los criterios de búsqueda empleados incluyen: “5 years previous”, “humans”, “free full text”, “abstract”, “clinical trial”, “review”.

Consulta de revistas

Se han consultado artículos publicados en varias revistas relacionadas con temas de cirugía oculoplástica, como Annals de Oftalmología, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología… entre otras.

Consulta de libros

Se consultaron libros de referencia en el campo de la oftalmología como Kanski Oftalmología clínica 8º edición, Principios de Cirugía Oculoplástica de la serie MONOGRAFIAS SEO, Cirugía Estética para el oftalmólogo, entre otros.

RESULTADOS

La cirugía reconstructiva o reparadora nace de la cirugía plástica con el objetivo de solucionar un problema médico, restaurar el área lesionada y dotarla de un aspecto estético adecuado, estas técnicas son realizadas asimismo por otros especialistas: cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, oftalmólogos especialistas en cirugía oculoplástica, cirujanos ortopédicos y traumatólogos, urólogos, ginecólogos, en función de la región anatómica y de la patología que se trate. Por otro lado, la cirugía estética se realiza para mejorar la apariencia cosmética general al remodelar y ajustar la anatomía normal para que sea visualmente más atractiva.  A diferencia de la cirugía reconstructiva, la cirugía estética no se considera médicamente necesaria.

La cirugía reconstructiva de los párpados es un área de la oftalmología, concretamente de la cirugía oculoplástica que ha visto un desarrollo importante debido a la elevada frecuencia de los carcinomas cutáneos en la población anciana.  Son técnicas en las que conocer la anatomía es crucial, es importante individualizar al paciente y la lesión a reconstruir y es importante tener claro que los párpados se deben reconstruir plano por plano, a partir de los tejidos vecinos, flexibles y delgados, siempre que sea posible. Contamos con un alto número de procedimientos de reconstrucción y, tenemos un triple objetivo: Obtener resultados satisfactorios desde el punto de vista oncológico, funcional y estético.

Los objetivos principales son (1,2):

  • Cierre del defecto.
  • Mantenimiento del dinamismo palpebral asegurando un buen parpadeo y protección de la superficie ocular y conservar un campo visual suficiente con una buena movilidad del párpado superior.
  • Buen resultado estético.

La cirugía palpebral presenta una serie de particularidades:

  • El procedimiento quirúrgico repercute directamente sobre la estática palpebral. En casos complejos hay que combinar las técnicas de reconstrucción con otras técnicas más próximas al tratamiento del párpado senil, como por ejemplo el tratamiento del ectropión.
  • Las estructuras anatómicas y las técnicas quirúrgicas cambian según se consulte la literatura oftalmológica, de cirugía plástica e incluso según el idioma.

En cirugía reconstructiva a la hora de plantearnos la resolución quirúrgica de un problema hay que tener en cuenta dos elementos: la estructura que vamos a “construir” y los “materiales” que vamos a emplear.

Respecto a la estructura:

Debemos recordar que el párpado tiene una estructura bilamelar y que es importante conocer los planos anatómicos para determinar tanto la profundidad de la lesión como planear la reconstrucción de las estructuras dañadas. Esta división es imprescindible para determinar el tipo de reconstrucción que debe realizarse.

– Lamela anterior: configurada por la piel y el músculo orbicular

– Lamela posterior: formada por la conjuntiva y el tarso.

Respecto a los materiales:

Disponemos de 2 elementos: los injertos y los colgajos (3,4).

INJERTO

Se trata de tejido cutáneo que se extrae quirúrgicamente de un área del cuerpo y se trasplanta en otra área, y será vascularizado por el propio tejido receptor.

  • Autoinjertos: cutáneos, dérmicos, grasos u óseos.
  • Isoinjertos: cuando el donante del tejido es otro individuo, pero compatible, como es el caso de hermanos.
  • Aloinjertos: cuando los injertos son tomados de otro donante de su misma especie, pero que no tiene por qué ser biológicamente compatible.
  • Xenoinjertos: cuando los injertos son tomados de otras especie.
  • Implantes: materiales de relleno y materiales aloplásticos.

INJERTOS MÁS COMUNES

–– Injerto de lámina anterior: piel de párpado superior, piel retroauricular o preauricular, piel supraclavicular, piel de la cara interna del brazo.

–– Injerto de lámina posterior: tarso conjuntival, condromucoso nasal, paladar duro, esclera de banco.

–– Injertos de espesor completo.

COLGAJO

Se define como colgajo, aquel trozo de piel que cubre un defecto más o menos cercano y que mantiene un pedículo vascular con su lecho primitivo hasta que recibe vascularización desde su zona receptora.

La irrigación sanguínea para un colgajo cutáneo aleatorio proviene de las arterias musculocutáneas cercanas a la base del colgajo. Es crucial considerar el aporte neurovascular y sus variaciones en los segmentos dérmicos. Los colgajos cutáneos se usan frecuentemente en la reconstrucción facial por especialidades, como dermatología, cirugía plástica, cirugía maxilofacial u otorrinolaringología

COLGAJOS MÁS COMUNES

–– Colgajo de lámina anterior: colgajo de rotación de mejilla, colgajo de párpado inferior, colgajo de región frontal supraorbitaria o lateral, colgajo glabelar.

–– Colgajo de lámina posterior: colgajo tarsoconjuntival, colgajo perióstico.

–– Colgajo traslacional de espesor completo.

OBJETIVO

El objetivo principal es restaurar anatomía y función y en la realización de la cirugía reconstructiva palpebral tenemos que tener en cuenta los siguientes aspectos (5):

  1. El párpado es una estructura BILAMELAR.
  2. Una de las lamelas debe tener vascularización PROPIA (se podrá suturar un injerto y un colgajo, o dos colgajos, pero no dos injertos)
  3. Buscaremos aportar: estabilidad horizontal con la mínima tensión vertical, correcta fijación cantal y cara interna epitelizada.
  4. Buscar un cierre sin tensión teniendo en cuenta la laxitud palpebral.
  5. Valorar disponibilidad de tejidos que tendremos.
  6. El septo orbitario hay que conservarlo: es una barrera para la diseminación orbitaria
  7. Hay 2 estructuras importantes a identificar en toda cirugía: la aponeurosis del elevador y la anatomía de la vía lagrimal.

FACTORES DE DECISIÓN A LA HORA DE PLANTEAR UNA CIRUGÍA

Existen 3 factores de decisión a la hora de plantear cómo abordar un defecto: tamaño, localización y profundidad del defecto (2):

TAMAÑO

Las pérdidas de sustancia se han clasificado según su extensión:

< 25% como pequeñas

25-50% como medianas

>50% como grandes

Hay que tomar en cuenta el factor laxitud individual, ya que puede modificar estos límites.

Los defectos hasta la mitad de la longitud del párpado pueden cerrarse por cierre directo liberando los tejidos más allá del tendón cantal lateral con técnicas como la cantolisis lateral o el colgajo de piel semicircular. Los defectos más grandes requieren la reconstrucción por separado de la lamela anterior y la posterior.

PROFUNDIDAD DEL DEFECTO

Según qué grado de profundo tengamos una lesión podemos plantear diferentes opciones de resolución.

– Defectos exclusivos de la lamela anterior: los defectos de piel y músculo orbicular deben reconstruirse obteniendo colgajos cutáneos de zonas próximas o bien con injertos cutáneos.

– Defectos exclusivos de la lamela posterior: las zonas donantes pueden ser injertos tarsoconjuntivales del párpado sano contralateral, cartílago auricular para tarso, mucosa oral o de paladar para conjuntiva.

– Defectos de espesor completo: cuando hay defectos de espesor completo, tanto la lamela anterior como la posterior deben ser restituidas con colgajos o injertos.  Teniendo en cuenta que, dado que los colgajos tienen vasculatura propia y los injertos no, en la reconstrucción debe haber por lo menos un colgajo (para restituir la lamela posterior o la lamela anterior), y el segundo elemento reconstructivo puede ser otro colgajo o un injerto.

LOCALIZACIÓN

Distinguiremos 4 áreas principales para resolver un defecto: párpado superior, párpado inferior, canto medio y canto lateral.

CONCLUSIONES.

Los objetivos de la cirugía reconstructiva oculoplástica son: el cierre del defecto o la solución al problema médico, mantener la función palpebral asegurando un buen parpadeo y la protección de la superficie ocular además de conservar un campo visual suficiente con una buena movilidad del párpado superior. Sin olvidar un buen resultado estético.

En la cirugía oculoplástica emplearemos fundamentalmente 2 elementos: injertos y colgajos. Los injertos son tejido cutáneo que se extrae quirúrgicamente de un área del cuerpo y se trasplanta en otra área, y será vascularizado por el propio tejido receptor. Los colgajos son fragmentos de piel que cubren un defecto más o menos cercano y que mantiene un pedículo vascular con su lecho primitivo hasta que recibe vascularización desde su zona receptora.

La vascularización es fundamental en la supervivencia de las cirugías. Existe un principio fundamental acerca de la vascularización que reza que una de las lamelas debe tener vascularización propia, de manera que podremos suturar un injerto y un colgajo, o dos colgajos, pero no dos injertos.

Los 3 factores de decisión a la hora de plantearnos una cirugía reconstructiva en la región periocular son: el tamaño, la localización y la profundidad del defecto.

BIBLIOGRAFÍA

1 – Abia M, Mascaró F. Basic concepts in eyelid reconstruction Annals d’Oftalmologia 2017;25(4):173-177

2- Martínez Grau. Eyelid reconstruction in lower  eyelid, full thickness. Annals d’Oftalmologia 2017;25(4):193-199

3- Toledano N. et al. Cirugía palpebral y periocular. Libro de ponencias Sociedad española de oftalmología. 2009. Madrid. P21-36.

4- Tyers, Collin. Basic techniques in ophthalmic plastic surgery. Philadelphia: Butterworth Heinemann 4th ed. Elsevier 2018

5- Miranda MD, et al Manejo de colgajos cutáneos en la cirugía reconstructiva palpebral. Manuscritos Thea Superficie Ocular. Número 60. 2018.

6- Barthélémy et al. Cirugía reconstructiva de los párpados. EMC – Cirugía Plástica Reparadora y Estética Volume 23, Issue 1, March 2015, Pages 1-19