Osteomielitis pélvica en edad pediátrica. A propósito de un caso
Autora principal: Patricia Peteiro Álvarez
Vol. XVI; nº 1; 45
Pelvic osteomyelitis in pediatric age. About a case
Fecha de recepción: 24/11/2020
Fecha de aceptación: 29/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 45
AUTORES
- Patricia Peteiro Álvarez. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
- Dorirossis Santana Castillo. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
- Montserrat Díaz Mayán. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
- José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. Cantabria, España.
- Ander Vega Zubiaur. Residente MFYC. Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
- Daniela González Armas. Residente MFYC. Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
- Carmen Gómez Vildosola. Residente de MFYC Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, España.
RESUMEN
Las infecciones osteoarticulares son una patología relativamente infrecuente en la edad pediátrica y suelen afectar a niños pequeños por debajo de los 5 años. En muchos casos, la clínica inicial es muy inespecífica, por lo que se trata de una patología que presenta dificultades tanto en su diagnóstico, como en su posterior tratamiento. El momento del desarrollo en el que se presentan estas infecciones puede provocar daños en el cartílago de crecimiento y a nivel articular que den lugar a secuelas permanentes. Teniendo en cuenta todo esto, es muy importante que tanto los pediatras como los médicos de urgencias seamos capaces de reconocer esta patología para establecer un diagnóstico y tratamiento precoces que permitan una recuperación completa sin secuelas.
PALABRAS CLAVE: Osteomielitis, cadera, bacteriemia, pediatría.
ABSTRACT
Osteoarticular infections are a relatively infrequent pathology in pediatric age and usually affect young children under 5 years of age. In many cases, the initial symptoms are very non-specific, so it is a pathology that presents difficulties both in its diagnosis and in its subsequent treatment. The moment of development in which these infections occur can cause damage to the growth cartilage and joint level that lead to permanent consequences. Bearing all this in mind, it is very important that both paediatricians and emergency physicians are able to recognize this pathology in order to establish an early diagnosis and treatment to make a full recovery without sequelae.
KEYWORDS: Osteomyelitis, hip, bacteriemia, pediatric.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCCION DEL CASO
Niña de 11 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de tres días de evolución de fiebre hasta 40ºC que cede bien con antitérmicos habituales (aunque los precisa cada cuatro horas) y dolor en fosa iliaca derecha y cadera derecha acompañado de impotencia funcional en la misma. Además refiere aftas en la boca. No vómitos ni diarrea, última deposición ayer de características normales. No traumatismo previo sobre la cadera.
La paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de interés y está correctamente vacunada para su edad.
EXPLORACIÓN FíSICA
Tª 37.5ºC, peso 33kg, escala de valoración del dolor: 2.
Triángulo de valoración pediátrica estable. Ojerosa. Mucosa oral pastosa con afta en mucosa yugal. No exantemas ni petequias. Signos meníngeos negativos. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, dolor a la palpación en fosa iliaca derecha con Blumberg positivo, no masas ni megalias, PPR bilateral negativa. Otoscopia y faringe normales. Postura antiálgica de cadera derecha en semiflexión. Dolor en cadera derecha a la rotación interna pasiva.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BIOQUÍMICA: PCR 8.3 mg/dl, resto de parámetros dentro de la normalidad.
HEMATIMETRÍA: leucocitos 10600 con 75% neutrófilos, resto de los parámetros dentro de la normalidad.
ELEMENTAL Y SEDIMENTO DE ORINA: hemogobina indicios, resto negativo.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Área pancreática, hígado, bazo, vesícula biliar y riñones sin alteraciones significativas. No se identifican datos de apendicitis aguda. Ganglios infracentimétricos en FID, inespecíficos. No se objetiva líquido libre.
RADIOGRAFÍA DE PÉLVIS: asimetría de la densidad del margen interno de los acetábulos que puede guardar relación con osteólisis a dicho nivel. No signos de derrame articular.
RMN CADERAS: en pala iliaca derecha, en el margen interno, coincidiendo con la línea arqueada, identificamos una colección subperióstica, con un grosor máximo de 6mm; no se acompaña de edema de la médula ósea adyacente, pero sí del componente de partes blandas a través del espacio obturador interno sin colecciones a este nivel. Impresión diagnóstica: imagen sugestiva de corresponder con absceso subperióstico en margen interno del cuerpo del ilion derecho.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Ante la sospecha de infección osteoarticular que una vez ingresada en planta se confirma mediante prueba de imagen, se inicia tratamiento con cefazolina endovenosa. A las 72 horas, tras el aislamiento de S. aureus sensible a meticilina en hemocultivo, se cambia la antibioterapia a cloxacilina y rifampicina endovenosa. A pesar de dicho tratamiento, en las siguientes horas se observa un empeoramiento del estado general de la paciente con persistencia de picos febriles y aparición de episodios de dolor torácico y dificultad respiratoria que precisa oxígeno suplementario; por todo ello, de decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se solicita radiografía de tórax en la que se objetiva pequeño derrame pleural derecho y un patrón alveolar difuso bilateral de predominio en campos medios e inferiores. Se realiza además un ecocardiograma transtorácico en el que se objetiva un mínimo derrame pericárdico sin otros hallazgos significativos que indique la presencia de tromboembolismo pulmonar o insuficiencia cardiaca.
Dado que la impresión tras estas pruebas es que la clínica se debe a una sobrecarga de volumen, se realiza sondaje vesical y se inicia tratamiento diurético con buena respuesta pudiendo ser trasladada a planta tras 72 horas en la UCI.
Se mantiene tratamiento con rifampicina y cloxacilina endovenosas durante 11 días. Dada la buena evolución tanto clínica como analítica, se da alta a domicilio con cefuroxima y rifampicina orales.
JUICIO DIAGÓSTICO:
Osteomielitis aguda de ilion derecho.
Bacteriemia por S. aureus.
OSTEOMIELITIS AGUDA
La osteomielitis es una inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica y con menor frecuencia, por parásitos o micobacterias.
Atendiendo a su patogenia, podemos diferenciar tres tipos:
- Hematógena, el tipo más frecuente en la infancia.
- Secundaria a un foco contiguo de infección (fractura abierta, herida penetrante…)
- Secundaria a insuficiencia vascular, siendo este tipo muy raro en la infancia.
La osteomielitis aguda hematógena se produce en el contexto de una bacteriemia (que puede ser asintomática) que permite la llegada del agente infeccioso al hueso. Normalmente se asientan en la metáfisis del hueso que es una región muy vascularizada y donde la circulación es muy lenta. Es interesante saber que hasta en un 30% de los casos, existe un antecedente traumático en la zona afectada.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La incidencia de la osteomielitis en la infancia es desconocida. Si se sabe que es más frecuente el os primeros 5 años de vida, en los varones y en los huesos largos de extremidades inferiores.
La etiología depende del grupo de edad y de la presencia de otra patología de base. No obstante, S. aureus es el patógeno más frecuente en todas las franjas de edad, siendo la causa del 70-80% de todas las osteomielitis.
Merece la pena señalar algunas situaciones especiales. En los últimos años se ha objetivado un aumento de casos causados por Kingella Kingae, presente en nuestra flora respiratoria y que ha causado brotes en guarderías en menores de 5 años con antecedente de infección respiratoria previa. En adolescentes pueden producirse infecciones por Neisseria gonorrhoeae y en determinadas zona endémicas y en niños con inmunodeficiencias, hay que tener en cuenta la posibilidad de infección por parásitos, hongos y micobacterias. La osteomielitis que afecta a los huesos del pie, suele producirse por un objeto punzante que atraviesa el calzado y en ellas encontraremos flora mixta, incluyendo Pseudomona aeruginosa.
CLÍNICA
La clínica en muy inespecífica lo que puede retrasar el diagnóstico. Los síntomas más frecuentes son la fiebre y el dolor que a medida que progresa la infección, se puede acompañar de infamación y enrojecimiento de las partes blandas adyacentes al hueso. En los lactantes podemos objetivar irritabilidad, rechazo de alimento e inmovilidad por el dolor.
Hay dos situaciones clínicas que dificultan especialmente el diagnóstico, siendo una de ellas el caso anteriormente presentado:
- Osteomielitis del recién nacido. Es rara pero grave y suele ser secundaria a infección de catéteres endovenosos. La clínica es muy inespecífica (fiebre, irritabilidad…) por lo que muchas veces se sospecha una sepsis sin localización anatómica. Es frecuente que se complique con una artritis séptica.
- Osteomielitis pélvica. Afecta a niños mayores. El cuadro clínico es de dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas, nalgas o dolor lumbar. La fiebre puede estar ausente. El niño presenta dolor a la movilización de las caderas, cojera y dificultad para la sedestación. El hueso que se afecta con más frecuencia es el ilion, probablemente porque es el más vascularizado. El diagnóstico diferencial de este tipo de osteomielitis incluye la apendicitis aguda y la artritis séptica de cadera.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Pruebas de laboratorio: no siempre están alteradas. Puede haber elevación del recuento leucocitario. La VSG está elevada en el 80-90% de los casos y alcanza su pico máximo a los 4-5 días. La PCR está elevada en el 98% de los casos y alcanza su pico a las 48 horas.
Diagnóstico microbiológico: se alcanza en un 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.
Radiografía simple: suele ser la primera prueba de imagen que se solicita ante la sospecha de osteomielitis. Durante las primeras 48 horas puedes ser normal o mostrar únicamente inflamación de partes blandas. La alteración del periostio y las imágenes de osteólisis aparecen posteriormente, entre los 10 y los 21 días de evolución.
Ecografía: técnica muy dependiente de la destreza del explorador. Tiene la ventaja de que no precisa sedación y no radia. En las primeras 48-72 horas se puede objetivar inflamación de las partes blandas, seguido de elevación del periostio por acumulo de líquido, posteriormente, colección subperióstica y por último, erosión de la cortical.
Gammagrafía ósea: técnica más sensible para detectar la osteomielitis en las primeras 48-72 horas. Permite el diagnóstico del 87% de los casos. Se detecta una hipercaptación en la zona afectada por existir a ese nivel una mayor perfusión, mecanismos activos de inflamación local e hipermetabolismo óseo. Se realiza un rastreo corporal por lo que es muy útil en la osteomielitis multifocal. Hay que tener en cuenta que hay otras enfermedades que pueden dar resultados similares a los de la osteomielitis como los tumores, las fracturas, infartos óseos en el contexto de crisis drepanocíticas, artritis, etc.
Resonancia magnética nuclear: prueba de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral y pélvica porque aporta mucha información sobre la localización exacta de la lesión y la presencia de abscesos que puedan precisar drenaje. Su principal limitación es la necesidad de sedación si se trata de niños muy pequeños.
TAC: papel muy limitado en la osteomielitis aguda pero más útil que la RMN en el diagnóstico de la osteomielitis crónica, demostrando la destrucción cortical y el secuestro óseo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los más importantes a tener en cuenta son: traumatismos, enfermedades malignas, debut de artritis reumatoide juvenil e infarto óseo en pacientes con anemia falciforme.
La osteomielitis crónica recurrente debe tenerse en cuenta. Es una entidad mal conocida que se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor óseo recurrente y presencia de lesiones osteolíticas simétricas de varios huesos (principalmente las clavículas y huesos de los miembros inferiores) Más frecuente en mujeres y se asocia a psoriasis.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico inicial es generalmente empírico y se selecciona en función de la edad y la patología de base. En general, se iniciará tratamiento con cloxacilina y cefotaxima endovenosas. En alérgicos a betalactámicos, el antibiótico de elección es la clindamicina endovenosa.
Es importante resaltar que inicialmente el tratamiento siempre debe ser parenteral para asegurar una adecuada concentración de antibiótico en el hueso. Se podrá pasar a vía oral cuando se cumplan las siguientes circunstancias: niño afebril, que los signos y síntomas de inflamación estén en remisión, normalización de la PCR, tolerancia de la vía oral, que exista un antibiótico oral adecuado y apoyo familiar que asegure el cumplimiento terapéutico. En general la duración del tratamiento será de 3-6 semanas en función de la extensión de la infección, la respuesta al tratamiento y la existencia de patología asociada.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los niños con osteomielitis hematógena que desarrolla un absceso subperióstico o intraóseo.
PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN
La mayoría de los niños que son correctamente diagnosticados y tratados se curan sin secuelas a largo plazo. Los factores asociados a secuelas son: retraso en el diagnóstico, tratamiento antibiótico inadecuado y/o de corta duración y niños muy pequeños.
Las secuelas más importantes son: lesión del cartílago de crecimiento, cojera, asimetría de los miembros, fracturas patológicas, artritis y necrosis aséptica de la cabeza femoral. Todas ellas son más frecuentes en neonatos.
En general debe vigilarse durante 12 meses con control clínico, analítico y radiológico previo al alta. En los casos de osteomielitis de cadera, el seguimiento debe realizarse durante 2 años por su mayor riesgo de secuelas.
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