estar siempre al día en el conocimiento de la sintomatología del paciente, los protocolos de inmunosupresión, la situación clínica y la situación socio-laboral del paciente que está cuidando, la nutrición básica para cada momento de la evolución del injerto renal, etc.
Los fármacos inmunosupresores.
Durante los últimos años se han realizado grandes esfuerzos para identificar nuevos agentes inmunosupresores en el trasplante de órganos sólidos que tengan una mayor eficacia y menos efectos adversos que las terapias habituales (corticoides, azatioprina, ciclosporina, anticuerpos antilinfocitarios).
El control estricto de la inmunosupresión y la adecuación del tratamiento depende de las características de cada individuo, de su comorbilidad inicial y de la tolerancia a los fármacos. De ahí que las pautas de inmunosupresión varíen entre los diferentes hospitales trasplantadores, especialmente en cuanto a las pautas combinadas iniciales, el tiempo de administración, las dosis de corticoides y otros fármacos inmunosupresores.
Los fármacos inmunosupresores se dividen en tres grupos: 1. Sustancias inhibidoras de la síntesis de linfocinas, entre los que se incluyen los corticoides, la ciclosporina, el tacrolimus y la rapamicina o sirolimus. 2. Sustancias que inhiben la proliferación celular, como es el caso de la azatioprina y el micofenolato mofetil. 3. Sustancias que inhiben el reconocimiento del aloantígeno, como sucede con los anticuerpos antilinfocitarios policlonales y monoclonales.
- Sustancias inhibidoras de la síntesis de linfocinas
Corticoesteroides
Los más usados son la prednisona oral y la metilprednisolona endovenosa.
Los esteroides no circulan de forma libre por el torrente sanguíneo, sino que el 90% va unido a proteínas plasmáticas, principalmente a la transcortina y la albúmina.
No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de los esteroides, pero sí el efecto final, que consiste en la inhibición de la expresión de genes relacionados con la respuesta inmune.
La administración de los esteroides tiene una doble ventaja: interfiere, por un lado, tanto la respuesta inmunitaria de tipo celular como humoral y, por otro, posee un efecto inmunosupresor mediado por su potente acción antiinflamatoria.
Los esteroides se metabolizan de forma rápida en el hígado y sus metabolitos se excretan por el riñón, principalmente.
Los esteroides se indican en la prevención del rechazo del injerto, sobre todo en la etapa de inducción y menos en la de mantenimiento, y constituyen el tratamiento de primera elección del rechazo agudo.
Ciclosporina
La ciclosporina es un potente inmunosupresor que se puede administrar por vía oral o intravenosa. Se trata de una sustancia que se absorbe en el intestino delgado, oscilando su biodisponibilidad entre el 20-50%. La absorción intestinal de la ciclosporina depende de la velocidad del tránsito intestinal y de la presencia de bilis.
Su absorción disminuye en pacientes con diarrea, enfermedad intestinal o insuficiencia hepática y en aquéllos que presentan disminución de bilis en el intestino.
Se ha observado variabilidad en los niveles plasmáticos alcanzados tras una administración fija de ciclosporina, posiblemente debido a un aumento en la biodisponibilidad del fármaco con el paso del tiempo. Por ese motivo, es preciso ajustar las dosis de ciclosporina en función de los niveles sanguíneos y reducir la dosis oral con el paso del tiempo para mantener una concentración determinada en sangre. La concentración plasmática máxima se suele alcanzar a las 3-4 horas de la administración oral. Su vida media oscila entre 12-17 horas.
Se administra habitualmente en dos dosis al día, con un intervalo de doce horas.
Es recomendable establecer y respetar un horario fijo para favorecer el mantenimiento de niveles estables de ciclosporina en sangre.
En caso de intolerancia oral, puesto que puede incrementar la toxicidad. La ciclosporina intravenosa se administra diluida con suero glucosado al 5% o suero salino, bien en perfusión continua durante todo el día o cada doce horas, mediante infusión lenta de aproximadamente 4-6 horas.
Es fundamental controlar periódicamente los niveles plasmáticos de ciclosporina, sobre todo en los primeros meses, para mantener niveles terapéuticos eficaces con la menor toxicidad posible.
Tacrolimus
Es un macrólido obtenido por la fermentación del hongo Streptomyces tsukubaensis. Sus propiedades inmunosupresoras son casi idénticas a las de la ciclosporina, pero con una estructura química distinta. Es una sustancia muy lipofílica, soluble en metanol, cloroformo, acetona, etanol, poco soluble en aceite de oliva y glicerina e insoluble en agua.
Se trata de un fármaco inmunosupresor más potente y menos tóxico que la ciclosporina. Se ha descrito que la morbimortalidad por rechazo severo e infecciones postrasplante son menores con tacrolimus que con ciclosporina.
El tacrolimus se metaboliza casi exclusivamente en el hígado y se elimina por la bilis. La insuficiencia hepática aumenta su concentración plasmática y vida media y disminuye su aclaramiento, por lo que es necesario modificar la dosis. Por el contrario, no es preciso modificar la dosis en caso de insuficiencia renal, ni en pacientes dializados, puesto que no es una sustancia dializable.
La absorción oral es pobre e irregular, alcanzando la concentración máxima a la hora y media o dos horas de su administración. Su vida media varía de 9 a 17 horas. Los alimentos interfieren con la absorción de tacrolimus, por ello, es básico administrarlo una hora antes o dos horas después de las comidas.
Rapamicina
La rapamicina o sirolimus es un fármaco con similar potencia inmunosupresora que la ciclosporina o tacrolimus con la ventaja de no ser nefrotóxica. Es una sustancia muy liposoluble, por lo que su absorción oral y biodisponibilidad son escasas.
Se caracteriza porque reduce la respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo igualmente la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. Este fármaco está indicado en la inmunosupresión primaria, tanto en la fase de inducción como de mantenimiento.
La rapamicina se administra por vía oral,