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Manejo de la insuficiencia venosa crónica y sus complicaciones

MANIFESTACIONES [5][9]

Son aquellos signos y síntomas que los pacientes manifiestan en mayor o menor grado en función del estadío en el que se encuentre la enfermedad. Principalmente podrían clasificarse en:

–  Pesadez y cansancio de miembros inferiores.

–  Edema en los miembros inferiores distales que se agrava en bipedestación prolongada.

–  Molestias sordas, prurito, hormigueo o dolor en forma de pinchazos

–  Piel delgada, brillante y atrófica.

–  Cianosis y pigmentación parda de la parte distal de la pierna y el pie.

–  Posible dermatitis húmeda y eccema.

–  Tejido subcutáneo grueso y fibroso o duro.

–  Ulceraciones repetidas en la parte medial o anterior del tobillo.

–  Tejido cicatricial frágil, con tendencia a romperse.

  1. VALORACIÓN FÍSICA [6][7]

Con el paciente en bipedestación, se deben explorar ambos miembros inferiores de forma completa. Mediante la inspección y la palpación se confirma la presencia de varices, edema, cambios tróficos y la presencia o ausencia de pulsos (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior).  Se debe valorar también los cambios de pigmentación y temperatura del miembro. Existen algunas maniobras exploratorias, como la de Perthes, la de Trendelenburg o la de Schwartz, que nos orientan sobre la localización del sistema venoso incompetente, pero que son de escaso uso en la actualidad, sobre todo desde la utilización del Eco-Doppler.

            Maniobra de Perthes: Se valora la permeabilidad del sistema venoso profundo. Mediante la aplicación de un torniquete a la altura del muslo con el paciente en decúbito supino,  se le dice al paciente que camine durante 20 minutos. Si pasado ese tiempo, las venas perforantes mantienen la funcionalidad, las varices disminuirán su volumen. Si en cambio, aumentan de tamaño, se trata de una obstrucción del sistema profundo con venas perforantes no permeables.

            Maniobra de Trendelenburg: Con esta prueba se valora la insuficiencia valvular del confluente safenofemoral, safeno poplíteo y de las venas perforantes. Con el paciente en decúbito supino, se eleva el miembro afectado hasta conseguir el vaciado completo de las varices. A continuación se aplica un torniquete en un plano inferior a los confluentes. Manteniendo el torniquete, el paciente se coloca en bipedestación y se observa el relleno de los sectores varicosos. Si esto sucede, las venas perforantes son incompetentes, pero en cambio, si al retirar el torniquete se rellenan de manera brusca nos indicara insuficiencia de las confluentes.  El uso múltiple de torniquetes en distintos planos permite mapear el estado de las venas perforantes.

            Maniobra de Schwartz: Se valorara la incompetencia de las válvulas antirretorno situadas entre los dos puntos. Con el paciente en bipedestación, el explorador percute con una mano un segmento calloso que se encuentre dilatado, y simultáneamente, posiciona la otra mano en un segmento inferior, percibiendo la onda generada.

  1. VALORACIÓN PSICOSOCIAL [6][7]

Se debe evaluar el nivel de estudios del paciente, los conocimientos que tiene respecto a su enfermedad, el estilo de vida que mantiene, siendo importante también su profesión y los hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol) entre otros.

Por otro lado, es importante valorar su capacidad para las actividades de la vida diaria, el nivel de ansiedad que mantiene y su afrontamiento.

Es esencial tener en cuenta si el paciente presenta una pérdida de rol en  la estructura familiar y social a la que pertenece, el núcleo de personas con las que convive y entorno físico donde reside.

La adherencia a los tratamientos y las dificultades encontradas en su seguimiento deben tenerse en cuenta para trabajar sobre ellos.

  1. PRUEBAS DIAGNOSTICAS [2][6][7][8][9]

Eco-Doppler: Es la prueba de referencia para el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica. Con esta prueba diagnóstica de consiguen datos hemodinámicos y de localización de las alteraciones en tiempo real. Ha desplazado totalmente a la flebografía y a la pletismografía,  usadas de forma ocasional en el caso de no disponer de Eco-Doppler o en el contexto de ensayos clínicos.

Índice tobillo-brazo: No diagnostica insuficiencia venosa sino arterial. Se trata de una prueba no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. Este parámetro obtiene calculando la relación o cociente entre la presión arterial sistólica de la extremidad superior y la de la parte distal de la extremidad inferior. Se recomienda calcularlo porque si es menor de 0,9 mmHg, las medidas compresivas están contraindicadas.

  1. TRATAMIENTO [2][6][7][8][10]

Existen múltiples medidas y terapias para este cuadro clínico cuyo objetivo será retrasar la progresión de la enfermedad, disminuir sus síntomas y prevenir las complicaciones:

Las medidas generales a llevar a cabo giran en torno a la recomendación de hábitos de vida saludables que faciliten el retorno venoso, como por ejemplo:

  •  Ejercicio físico, sobre todo natación, senderismo o ciclismo que estimulan la bomba muscular de los miembros inferiores mediante el movimiento.
  •  Masajes en sentido ascendente.
  •  Elevación de los miembros inferiores durante 15-30 minutos varias veces al día, así como durante el descanso nocturno.
  •  Aplicación de duchas o compresas frías y/o alternando con agua tibia.
  •  Uso de calzado cómodo y fresco.

Por el contrario, se deben evitar todas aquellas circunstancias que lo dificulten, entre los que destacaríamos:

  •  Sobrepeso y obesidad.
  •  Tabaquismo.
  •  Algunos tratamientos, como la terapia hormonal sustitutiva o los anticonceptivos orales.
  •  Estreñimiento crónico.
  •  Bipedestación prolongada y sedentarismo.
  •  Cruzar las piernas o ejercer presión sobre la parte posterior de las rodillas o zona poplítea al estar sentado.
  •  Ropa ajustada y calzado incómodo y con tacón superior a 3 cm.
  •  Calor, especialmente las fuentes de calor directo sobre las piernas.

Terapia compresiva

Es la medida fundamental para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. El mecanismo fisiopatológico de esta terapia se centra en mejorar el retorno venoso facilitando la función valvular.

Cuando se habla de insuficiencia venosa crónica sintomática, síndrome postflebítico, profilaxis y tratamiento de la insuficiencia venosa gestacional, prevención de TVP, tras el tratamiento esclerosante y quirúrgico de las varices, y tratamiento de las úlceras venosas y sus recidivas, se ha demostrado que este tipo de terapia presenta los mejores resultados.

Sin embargo, a la hora de prescribir este tipo de tratamiento hay que tener en cuenta las circunstancias en las que está contraindicado, como por ejemplo, un índice tobillo-brazo por debajo de de 0,9 mmHg.

Existen distintos tipos de compresión:

  •  Elástica: Se trata de la más utilizada. Durante el reposo ejerce presión pasiva y por el contrario, presión activa durante el ejercicio. La compresión es decreciente desde el tobillo hasta la rodilla (si es tipo calcetín), hasta el muslo (tipo media) o hasta la cintura (tipo panty). Para evitar riesgo de torniquete o por el contrario, la compresión sea ineficaz por falta de presión suficiente, la talla se debe ajustar a cada paciente. Existen en España tres grados de compresión homologados: Normal (22-29 mmHg), Fuerte (30- 39 mmHg) y Muy fuerte (>40 mmHg). En función de la gravedad de os síntomas, se recomienda el uso de uno u otro grado, recordando que a mayor grado clínico, mayor compresión. Para colocarlos de debe estar en decúbito para que las venas de los miembros inferiores tengan el menor reflujo posible.
  •  Inelástica: Para este tipo de compresión, se utiliza una férula rígida sobre la pierna, que ejerce presión durante el ejercicio pero no durante el reposo. Se utilizan en los casos de mayor gravedad.
  •  Otros sistemas: Hablamos de los multicapas, que son combinaciones de los anteriores, o la menos utilizada actualmente, presoterapia instrumental.

Terapia farmacológica

Con el fin de mejorar los síntomas, pero no su prevención, se utilizan algunos fármacos flebotónicos, tanto naturales como sintéticos, que actúan sobre distintas puntos de la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica.

Terapia invasiva

Su objetivo es bloquear o modificar el paso de la sangre por aquellos vasos malfuncionantes y reducir la hipertensión venosa existente en el sistema venoso superficial. Engloba tanto técnicas quirúrgicas como no quirúrgicas:

  •  Escleroterapia: Está indicada en las varículas o arañas vasculares y telangiectasias. Se trata de la inyección intravenosa de una sustancia irritante dentro del vaso provocando una respuesta inflamatoria en el endotelio para su posterior trombosis y fibrosis.
  • Ablación intravenosa: Puede ser mediante láser, radiofrecuencia, o vapor de agua. En un principio, se conoce que los resultados iniciales son tan buenos como los de la cirugía convencional.
  • Cirugía de resección venosa: Se denomina fleboextracción y puede ser parcial o completa. Se trabaja sobre la vena safena interna en asociación a la ligadura de las venas perforantes incompetentes. Es el tratamiento de elección en pacientes muy sintomáticos con varices evidentes y en aquellos con riesgo de complicaciones como varicorragia, cambios tróficos, o úlcera venosa, entre otros.
  • Cura CHIVA (Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria): Con este método se pretende tratar las venas disfuncionantes mediante el mínimo gesto quirúrgico a partir de un estudio hemodinámico (Eco-Doppler) completo y conseguir conservar al máximo el sistema venoso.

A la hora de elegir una técnica invasiva hay que tener en cuenta la mejor tolerancia del paciente en las técnicas mínimamente invasivas, puesto que no hay evidencias científicas para recomendar preferentemente uno frente a otro. Los resultados iniciales de todas las técnicas quirúrgicas son similares, pero faltan datos a largo plazo.

Tras un estudio hemodinámico básico, aquellos pacientes que presenten varices con sintomatología de insuficiencia venosa crónica, con afección de safenas y/o perforantes, varices poco sintomáticas  pero muy evidentes con riesgo potencial de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia) y varices recidivadas, deben ser considerados como candidatos para cirugía.

Debido al índice de recidiva, que oscila entre el 6 y el 20% según la técnica utilizada, podemos entender que se trata de una técnica efectiva pero no definitiva, puesto que pueden ser necesarias intervenciones complementarias a lo largo del tiempo.

  1. ANEXO 1. Gráficos.

Anexos – Manejo de la insuficiencia venosa crónica y sus complicaciones

Anexos – Manejo de la insuficiencia venosa crónica y sus complicaciones

 BIBLIOGRAFÍA

[1] Díaz Sánchez S. Carrasco Carrasco E. González González A I. Permanyer Barrier J. Guía de buena práctica clínica en Patología Venosa [Internet]. International Marketing & Communications, S.A. (IM&C). [Consultado el 13 de abril de 2016]. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf

[2] Navas Hergueta ML., López Laguna AN. Insuficiencia venosa crónica. A propósito de un caso. AMF Actualización en medicina de familia (Internet). 2011. (consultado 17 junio 2017); 7(9):509-514. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=899

[3] Luis Rodrigo MT., Juan Samsó J. Revisión de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Estudio de un caso. Nursing (Internet). 2003. (consultado 16 junio 2017); 21(5). Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/43353/1/530115.pdf

[4] Mega Navarrete M. Bases de la medicina clínica Insuficiencia venosa de Extremidades. Facultad de medicina/ Universidad de Chile [Internet]. [Consultado el 24 Junio de 2017]. Disponible en:

http://www.basesmedicina.cl/vascular/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa_%20de_extremidades_inferiores.pdf

[5] AEEV – Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (Internet). (consultado 17 junio 2017) Disponible en: https://www.aeev.net/

[6] Hermoso V. Profilaxis de la insuficiencia venosa crónica. En: Marinello Roura J, Gesto Castromil R. Patología venosa, Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Capítulo Español de Flebología. 1ª Edición. Madrid: FAES FARMA; 2003. Pág. 157-165.

[7] Medigraphic [Internet]. México: Medigraphic. 2004 [Actualizado 14-Ene-2004; Consultado el 26 Junio 2017]. Disponible en:  http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2004/cp041b.pdf

[8] Marinello Roura J, Gesto Castromil R. Patología venosa, Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Capítulo Español de Flebología. Madrid: FAES FARMA; 2003.

[9] LeHYPERLINK «http://busqueda.gandhi.com.mx/busca?q=PRISCILLA+LEMONE»Mone P., Burke K. Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. 4ª ed. Madrid: PHYPERLINK «http://busqueda.gandhi.com.mx/busca?q=PEARSON»earson; 2009.

[10] Martorell Otzet A. Exploración: historia clínica, inspección, palpación, maniobras clásicas. Diagnóstico diferencial. En: Samaniego Arrillaga E. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. 1º Edición. España: centro de documentación de laboratorios Uriach. Pág.83-96