La integridad cutánea, úlceras por presión. Plan de cuidados Enfermería

Resumen: La pérdida de la integridad cutánea como consecuencia de la presión conlleva a la aparición de una úlcera por presión (UPP), y todo lo que ello conlleva. Las upp son un problema con una incidencia muy elevada en la sociedad actual, ello es debido al envejecimiento de la población y por lo tanto el aumento de la dependencia. Esto supone un importante problema de salud pública, por las complicaciones que conlleva en los pacientes dependientes.

Palabras clave: úlcera por presión, prevención, plan de cuidados.

Autores: Belén García Cano (DUE. Hospital Virgen de Valme. Sevilla); Mª del Carmen Martínez Núñez (DUE. Afanas. Sevilla); Inmaculada Abad García (DUE. Hospital Virgen Macarena. Sevilla).

El papel del enfermero es muy importante en la prevención de las úlceras por presión (UPP) es necesario realizar una valoración y un plan de cuidados para su seguimiento y control.

Una úlcera es la pérdida de la piel y el tejido subcutáneo de una zona, causada por necrosis, y que tiene poca tendencia a cicatrizar. La necrosis es la muerte de cualquier tejido, esta necrosis que lleva a la úlcera ocurre cuando la irrigación local ha sido insuficiente durante demasiado tiempo y la zona se ha quedado isquémica, es decir, falta de sangre. Una de las causas de esta isquemia es la presión mantenida sobre la piel, que puede dar lugar a la aparición de úlceras por presión.

Las úlceras por presión son aquellas que aparecen en cualquier punto del cuerpo, a causa de que este punto se ha mantenido tan comprimido que se colapsen las arteriolas profundas y quede con una irrigación insuficiente.

Es una complicación grave y de difícil resolución que hace que se prolongue la convalecencia en cama de los pacientes inmovilizados. La mejor medida de tratamiento que existe es la prevención.

Es importante saber que las úlceras se producen desde los tejidos internos hacia la superficie, por lo que cuando se detecta una zona enrojecida de la piel puede existir ya un daño mayor.

Factores predisponentes de su aparición.

La úlcera por presión aparece cuando se dan uno o más de estos los tres factores siguientes: la presión mantenida sobre el área, el estado previo de la piel de la zona y los factores locales que la deterioran.

La presión mantenida sobre un área cutánea. La presión es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. Aparecen en las zonas más prominentes porque son las que soportan más presión, y son más comunes en personas delgadas.

Para que aparezca la úlcera, la presión ha de ser mantenida. Es decir, debe aplicarse durante bastante tiempo y basta con una presión pequeña si el periodo de aplicación es largo: puede llegar a producir una úlcera la ropa de la cama contra la punta del dedo gordo del pie de la persona que está en decúbito supino o la presión de la sonda nasogástrica sobre un punto de la ventana nasal.

El estado previo de la piel de la zona. Si la persona enferma ya tiene una piel que apenas recibe el aporte imprescindible de oxígeno y de nutrientes, cualquier factor que disminuya dicho aporte o que aumente sus necesidades desencadenará el proceso de ulceración. Una persona puede tener disminuido el aporte sanguíneo por enfermedades respiratorias, por anemia, etc. El problema también podría ser la misma inmovilidad, que reduce la irrigación de la zona o la desnutrición.

También facilitan la aparición de úlceras por presión el tener un tipo de piel delgada, el propio envejecimiento, la deshidratación, la diabetes y la toma de algunos medicamentos.

Los factores locales que deterioran la piel. Estos factores son la humedad, la suciedad, las lesiones locales y el roce. Hay muchas situaciones comunes que ponen a la persona en esa situación peligrosa, como son tener a la persona semisentada sobre una sábana arrugada, con pequeñas partículas entre un vendaje y la piel o bien moverla arrastrándola sobre la cama.

Fases en la formación de las úlceras por presión.

Según el grado de afectación de la piel y de los tejidos subyacentes existen varios grados o estadios:

Estadio I. Son aquellas situaciones en la que la piel aparece rosada o enrojecida. El enrojecimiento no desaparece al retirar la presión que se ejerce sobre la zona.
Estadio II. En este estadio la piel se encuentra agrietada o aparecen vesículas. Se encuentran afectadas la epidermis y la dermis.
Estadio III. Pérdida de continuidad de la piel, con la aparición o no de necrosis del tejido celular subcutáneo. Aparece exudado y si hay necrosis puede aparecer una costra de color negro denominada escara.
Estadio IV. La piel presenta una úlcera necrótica extensa con afectación del tejido muscular, hueso y a veces vasos y nervios. Aparece exudado abundante.

Las localizaciones de las úlceras.

Las localizaciones más comunes de las úlceras son las que están sometidas a presión por el apoyo mantenido sobre la cama o sobre la silla:

Si está en decúbito supino, aparecerán en la región occipital, en los omóplatos, en los codos, en el sacro y en los talones.
Si está en decúbito lateral, en las prominencias que quedan en la parte inferior: la oreja, el hombro, las costillas, la cadera (trocánter), la rodilla y el tobillo (maleolo).
Si está en decúbito prono, en la nariz, los pómulos, los hombros, las costillas, el esternón, las caderas, las rodillas y las puntas de los dedos.

Pero las úlceras también pueden producirse en otros puntos del cuerpo, que hay que recordar y que tener en cuenta:

En los orificios nasales de las personas que llevan una sonda nasogátrica.
En los labios y en la lengua de los portadores de un tubo respiratorio.
Alrededor de los catéteres endovenosos de uso prolongado.
Alrededor de los tubos de drenaje.
Alrededor de la sonda urinaria.
En los bordes de los yesos.

Medidas preventivas.

Higiene correcta.

La piel del paciente debe limpiarse con agua tibia y jabón suave, al menos una vez al día, para eliminar el sudor y las secreciones que favorecen la proliferación bacteriana. Es importante un buen secado de la piel, sin fricciones, sobre todo en los pliegues cutáneos. Después del secado se puede aplicar crema hidratante procurando su absorción sin realizar fricciones enérgicas.

Durante el aseo diario del paciente deben observarse, minuciosamente, los puntos de apoyo donde existen prominencias óseas y comprobar el estado de la piel. En caso necesario, se colocarán protecciones o apósitos protectores. Se debe utilizar ropa de cama de tejidos naturales, que las sábanas no tengan arrugas y mantenerla siempre limpia y libre de sudor, secreciones, orina y heces.

Cambios posturales.

Debido a que la causa de este tipo de lesiones es la presión prolongada en ciertas zonas del cuerpo, los cambios posturales para aliviar la presión son fundamentales. En cada paciente se debe establecer una pauta para realizar estos cambios en periodos de tiempo establecidos, en función del riesgo de cada paciente. No obstante, siempre que exista riesgo de aparición de úlceras por presión, se deben realizar cambios posturales cada dos o tres horas. Cuando el paciente permanezca sentado, los cambios posturales deben ser, al menos, cada hora; si el paciente puede moverse, enséñale a movilizarse cada quince minutos. Al realizar los cambios posturales debemos evitar el arrastre del cuerpo sobre la superficie de la cama.

En las diferentes posiciones de los cambios posturales, se debe respetar siempre una postura anatómica correcta, el alineamiento corporal y el reparto por igual del peso del cuerpo. Para ello, nos podemos ayudar de cojines y almohadas o de cualquier otro medio. No se debe elevar la cabecera de la cama más de 30º (salvo que la enfermedad del paciente lo requiera), pues el deslizamiento del paciente de la cabecera a los pies facilita la lesión de la piel por rozamiento.

Todos los dispositivos complementarios (colchones protectores, protectores, cojines…) utilizados para disminuir la presión y facilitar la comodidad de paciente no pueden sustituir nunca la movilización del paciente y los cambios posturales.

Control de incontinencia.

La incontinencia urinaria y fecal es un factor importante, debido a que la humedad de la piel debido a la incontinencia se ha relacionado con las úlceras por presión.

Siempre que un paciente tenga alguna alteración de este tipo, debemos utilizar los medios necesarios para minimizar el riesgo relacionado con la incontinencia. Para controlar la incontinencia urinaria se pueden utilizar sondas, dispositivos colectores y absorbentes de celulosa.

Estado nutricional.

Debe cuidarse la alimentación del paciente, procurando que sea equilibrada y rica en proteínas para facilitar la regeneración de los tejidos. En caso necesario, se deben añadir suplementos vitamínicos y minerales a la dieta y mantener un aporte adecuado de líquidos para evitar la deshidratación.

Existen otro tipo de medidas para la prevención de las úlceras por presión que complementan a las anteriores, entre estas se encuentran:

Protectores locales.

Están confeccionados en material acolchado y se adaptan a las superficies para las que están diseñados. Se utilizan más frecuentemente, los protectores de codos y de talones.

Cojines y almohadas.

Se utilizan como complementos en los cambios posturales con el fin de disminuir la presión y prestar apoyo en las distintas posiciones. Se pueden colocar en el lugar que se crea necesario.

Colchones especiales.

Entre éstos se encuentra el colchón de poliuretano, colchón de agua, colchón de aire alternante, etc.

A continuación exponemos un caso clínico de upp:

Paciente de 83 años de edad, con sobrepeso, que reside en su domicilio con su marido, ambos autónomos para las ABVD. Hace 15 días la paciente sufrió una caída, y tras la valoración por el equipo de atención primaria, se le diagnostica un esguince de tobillo derecho de grado 2. Se le realizo un vendaje y se recomienda reposo. Tras los 15 días de evolución acuden al centro de salud para la retirada del vendaje, el esguince ha evolucionado de forma positiva pero refiere que ha pasado todo el día sentada en un sillón muy duro, y que tiene dolor en nalgas y sacro. Se valora y presenta úlcera por presión (UPP) grado I en sacro.

El profesional de Enfermería realiza una valoración integral de la paciente, y tras la misma realiza un plan de cuidados estandarizado para la prevención y el tratamiento de úlceras por presión (UPP). Se identificaron los siguientes diagnósticos de Enfermería.

Alteración de la nutrición por exceso r/c aporte calórico que supera las demandas.

Actividades: informar sobre los beneficios del ejercicio físico, ayudar a integrar el deporte como rutina, identificar la conducta alimentaria que se quiera cambiar, instruir sobre las comidas permitidas y prohibidas, reforzar los esfuerzos.

Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación.

Actividades: observar si hay fuentes de presión, inspeccionar la zona, instaurar medidas para evitar mayor deterioro, tomar nota de los cambios de la piel, observar la ropa, observar si hay fuentes de presión.

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético.

Actividades: incluir al familiar y al paciente en un programa de ejercicio, controlar la respuesta del paciente al ejercicio, animar al paciente a que se levante, vigilar el uso de dispositivos, fomentar la deambulación dentro de los limites de seguridad

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