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Intoxicación digitálica. Manejo clínico

Intoxicación digitálica. Manejo clínico

Autora principal: Violeta Bergua Díez

Vol. XX; nº 02; 37

Digitalis poisoning. Clinical management

Fecha de recepción: 12/12/2024

Fecha de aceptación: 13/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 37

Autores

Violeta Bergua Díez1.

Sara Patricia Canales Villa2.

José María Ferreras Amez1.

Laura Fernández Cueva3.

Claudia Lamban Mascaray2.

Ángela Sánchez-Luis Jimenez4

Alejandra Nasarre Puyuelo2.

Yolanda Goded Bajen2.

Centro de Trabajo actual (nombre de la institución, ciudad y país).

1Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

2Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

3Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

4Médica interna Servicio de Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

La intoxicación digitálica es una condición potencialmente grave que puede acontecer durante el tratamiento de pacientes con control de ritmo en insuficiencia cardiaca. Los digitálicos, derivados de la planta Digitalis purpurea, actúan sobre el sistema cardiovascular aumentando la contractilidad del corazón y controlando el ritmo, sin embargo, debido a su estrecho margen terapéutico, pueden producirse intoxicaciones.

Los factores de riesgo para desarrollar intoxicación digitálica incluyen la sobredosis accidental (o voluntaria), la disfunción renal, las interacciones medicamentosas y los trastornos electrolíticos, especialmente la hipopotasemia o hipomagnesio. Además, el uso prolongado o la administración incorrecta en personas vulnerables, como los ancianos, aumenta la probabilidad de toxicidad.

Los síntomas de intoxicación digitálica pueden variar desde náuseas y vómitos hasta arritmias graves, bloqueo auriculoventricular, e incluso alteraciones neurológicas como confusión, visión borrosa y coma. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y en la medición de los niveles plasmáticos de digoxina. El tratamiento se centra en la interrupción del fármaco, la corrección de desequilibrios electrolíticos y, en casos graves, el uso de anticuerpos anti digoxina. La prevención incluye una dosificación cuidadosa, la monitorización de los niveles en sangre (en casos seleccionados) y la atención a posibles interacciones con otros medicamentos.

Palabras clave

Digoxina, intoxicación, servicio de urgencias.

Abstract

Digitalis poisoning is a potentially serious condition that can occur during the treatment of patients with rhythm control in heart failure. Digitalis, derived from the Digitalis purpurea plant, act on the cardiovascular system by increasing the contractility of the heart and controlling the rhythm; however, due to its narrow therapeutic range, poisoning may occur.

Risk factors for developing digitalis poisoning include accidental (or voluntary) overdose, kidney dysfunction, drug interactions, and electrolyte disorders, especially low potassium or magnesium levels. Additionally, prolonged use or incorrect administration in vulnerable people, such as the elderly, increases the likelihood of toxicity.

Symptoms of digitalis poisoning can range from nausea and vomiting to severe arrhythmias, heart block, and even neurological disorders such as confusion, blurred vision, and coma. Diagnosis is based on clinical symptoms and measurement of plasma digoxin levels. Treatment focuses on discontinuation of the drug, correction of electrolyte imbalances, and, in severe cases, the use of specific antidotes, such as anti-digoxin antibodies. Prevention includes careful dosing, monitoring blood levels (in selected cases), and attention to possible interactions with other medications.

Keywords

Digoxin, poisoning, emergency service.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción.

La digoxina tiene absorción oral y eliminación renal. A dosis terapéuticas disminuye el automatismo, prolonga el período refractario y disminuye la conducción nodal. A dosis tóxicas aumenta la actividad simpática y genera arritmias. La dosis tóxica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg/Kg o digoxinemia > 2,5 ng/ml1. Por lo que es importante calcular la cantidad ingerida para establecer la potencial gravedad.

En la intoxicación aguda tras una fase inicial asintomática, aparecen síntomas digestivos (náuseas, vómitos y diarreas), neurológicos (mareos, cefalea, síncope, convulsiones, alucinaciones o visión con borde de amarillo de los objetos). En las agudas son más frecuentes los digestivos. Las manifestaciones cardiacas son las más graves, con alteraciones en el ECG, generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero también pueden producir arritmias rápidas y ventriculares. Por ello, se hace imprescindible la monitorización continua (Frecuencia cardiaca, Tensión arterial, Saturación de O2 y trazado electrocardiográfico)2.

Descripción.

Presentamos el caso de un paciente que realiza ingesta voluntaria de 25 comprimidos de digoxina (0,25 mg) con finalidad autolítica. Aproximadamente a las 6 horas de la ingesta inicia sintomatología tipo molestia abdominal y clínica vertiginosa, motivo por el que solicita atención por parte de 061. Atendido por UVI móvil, se precisan varias dosis de atropina por bradicardia de 35 x´. A su llegada a nuestro hospital, paciente estable hemodinámicamente con frecuencias superiores a 100 por min

Como antecedentes personales, varón de 72 años, buena calidad de vida. Fibrilación auricular, hipertensión, depresión, dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, prótesis mitral metálica, prótesis de rodilla derecha (accidente de caza) y colostomía (neoplasia colon). En tratamiento con: zolpidem, mirtazapina, lorazepam, escitalopram, candesartan, acenocumarol, digoxina, dutasterida y atorvastatina.

Exploración física:

A su llegada. Glasgow 15. Orientado en tiempo y espacio.  Saturación sin O2: 99%. Tensión arterial 120/80 mmHg. Temperatura 37,4ºC. Frecuencia Cardiaca 115 por min y arrítmico. Auscultación cardiaca: sin signos de insuficiencia cardiaca. Auscultación pulmonar: sin hallazgos. Abdomen: sin hallazgos. En el monitor se apreciaban constantes alteraciones en cuanto a la frecuencia cardiaca oscilando desde bradicardias extremas a 30 latidos por min hasta fibrilación auricular con respuestas ventriculares rápidas de hasta 160 latidos por min. En todo momento, estas oscilaciones y cambios fueron bien tolerados.

Pruebas complementarias:

Potasio: 6,4 mmol/l. Digoxinemia: 14,35 ng/ml. Resto de parámetros bioquímicos, hematimétricos, gasométricos y de coagulación normales. ECG: 115 x´ fibrilación auricular sin alteraciones de la repolarización con múltiples extrasístoles ventriculares. Radiología: sin hallazgos de evolución aguda.

Tratamiento en Urgencias:

Las horas transcurridas desde la ingesta imposibilitaban otras medidas terapéuticas, por lo que se optó por la administración de anticuerpos antidigital. En nuestro caso ajustado por peso (70 kg) fueron 10 viales (en la discusión se explica pauta de administración).

Evolución:

El paciente debido a su inestabilidad eléctrica previa a la llegada al hospital y las cifras tan tóxicas de digoxinemia, fue ingresado en UCI donde se le pautó anticuerpos antidigoxina. Con progresiva disminución de la digoxinemia (24h:10,25 ng/ml //48h: 6,3 ng/ml //72h: 4,6 ng/ml), quedando con un trazado electrocardiográfico de fibrilación auricular a 44 x´. Fue dado de alta a la planta de Psiquiatría, donde permaneció 13 días con buena evolución tanto médica como psiquiátrica.

Diagnóstico final:

Intoxicación digitálica grave por ingesta autolítica.

Discusión.

Es importante clarificar las circunstancias de la ingesta en dos aspectos; las horas de evolución, así como, la existencia de otros fármacos. El lavado gástrico es eficaz siempre que no hayan transcurrido más de 2 horas. Algunos fármacos modifican la farmacocinética por reducción de la excreción renal (propafenona, quinidina, verapamilo, amiodarona) y otros aumentan la toxicidad por modificaciones farmacodinámicas (β-bloqueantes, diuréticos, antagonistas del calcio) 1,3. Además conviene recordar la interacción con antibióticos, en especial macrólidos, como la eritromicina, la claritromicina, y las tetraciclinas4.

En caso de arritmias ventriculares se emplea 3: a) Fenitoína: 100 mg i.v. cada 5 minutos (máximo 1g) si coexiste con bloqueo AV completo. b) Lidocaína: 1-2 mg/Kg i.v. en bolo y a continuación perfusión a 1-4 mg/min (evitar la desfibrilación eléctrica por el riesgo de inducir arritmias ventriculares malignas). Es de primera elección en arritmias ventriculares si no hay bloqueo AV. c) Magnesio: 2g i.v. de sulfato de magnesio en 20 minutos e infusión 1g/hora si la función renal es normal. Es de 2ª elección. No son útiles la procainamida, la quinidina, el bretillo o el propanolol.

Las posibles alteraciones metabólicas pueden agravar los efectos, especialmente la hipopotasemia (< 2,5 mEq/l) y en el caso de la hiperpotasemia si es > 6 mEq/l entraña riesgo de muerte y por ello se debe utilizar glucosa e insulina. No emplear calcio ya que favorece las arritmias ventriculares.

Otro factor que potencia la toxicidad es la insuficiencia renal. Las técnicas de depuración renal o extrarrenal no son efectivas por el alto volumen de distribución del fármaco, pero si existe insuficiencia renal establecida se puede indicar hemodiálisis o hemodialfiltración, no para eliminar digital, sino para aminorar su efecto tóxico por el disbalance iónico.

Los anticuerpos antidigital (Fab) son fragmentos purificados de anticuerpos generados por las ovejas contra la digoxina 2,3,5. Una vez reconstituidos deben ser administrados inmediatamente, o refrigerarlos, administrándolos antes de 4 horas. Su administración se lleva a cabo en perfusión continua i.v. de 30 minutos.

Debido a su alto coste y escasa disponibilidad, la indicación de tratamiento con fragmentos Fab antidigoxina se limita a las intoxicaciones agudas graves que no responden al tratamiento convencional y que presentan riesgo vital valorado por algunos de los siguientes criterios:

Bradiarritmia con frecuencia ventricular < 40 lpm que no responde a dosis repetidas de atropina.

Extrasístole ventricular con riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular.

Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia, shock cardiogénico.

Potasemia > 5 mEq/L con presencia de otros signos de toxicidad digitálica (únicamente en la intoxicación aguda).

Concentración plasmática de digoxina > 6 ng/ml (> 6 h postingesta).

En cuanto a la posología de administración según la situación clínica:

Nombre comercial: DIGI-FAB 40 mg VIAL. Principio activo: Anticuerpos antidigoxina (AcAD). Medicamento extranjero.

Cada 0,5 mg de carga corporal total de digoxina (CCTD) precisan 40 mg de AcAD para ser neutralizados (dosis incluida en 1 vial).

Ingestión aguda de cantidad desconocida: IV: Inicial: 10 viales; Si es necesario, administre una segunda dosis de 10 viales –> dosis total: 20 viales.

Ingestión aguda de cantidad conocida: IV: (TABLA) – Basado en la cantidad de tabletas o cápsulas ingeridas:

Paso 1: Calcule la carga corporal total (mg):

-Cápsulas de digoxina: Nota: Esto supone un 100% de biodisponibilidad de digoxina. Carga corporal total (CCTD) (mg) = Cantidad (mg) de cápsulas de digoxina ingeridas.

-Tabletas de digoxina: Nota: Esto supone un 80% de biodisponibilidad de digoxina. Carga corporal total (CCTD) (mg) = 0,8 x (cantidad [mg] de comprimidos de digoxina ingeridos).

Paso 2: Calcule la cantidad de viales necesarios Digoxina Immune Fab Dosis (viales) = Carga corporal total (mg) x 2.

Dosis aproximada de AcAD para revertir una dosis grande de digital.
Número de tabletas o cápsulas ingeridas*. Dosis de factor inmunológico digoxina (nº de viales).
25 10
50 20
75 30
100 40
150 60
200 80
*Los comprimidos de 250 mcg tienen una biodisponibilidad del 80%, las cápsulas de 200 mcg tiene una biodisponibilidad del 100%.

Basado en la concentración sérica de digoxina en estado estacionario:

Nota: Si la dosis calculada basada en la concentración de digoxina es diferente de la dosis estimada basada en la cantidad ingerida conocida (si está disponible), use la dosis más alta.

En la práctica una fórmula rápida para calcular la dosis (número de viales) =

[Concentración plasmática de digoxina en ng/mL] x [Peso en kg]

————————————————————————————-

100.

Estimación de AcAD (en número de viales) a administrar a partir de la concentración de digoxina en suero en estado estable.
Peso en Kg Concentración de digoxina en suero (ng/ml)
1 2 4 8 12 16 20
40 0,5 vial 1 vial 2 vial 3 vial 5 vial 7 vial 8 vial
60 0,5 vial 1 vial 3 vial 5 vial 7 vial 10 vial 12 vial
70 1 vial 2 vial 3 vial 6 vial 9 vial 11 vial 14 vial
80 1 vial 2 vial 3 vial 7 vial 10 vial 13 vial 16 vial
100 1 vial 2 vial 4 vial 8 vial 12 vial 16 vial 20 vial

La valoración de los niveles séricos de digoxina debe hacerse a las 6-8 horas desde la ingesta. Una vez administrado el antídoto se inhabilita la determinación sérica del fármaco ya que los niveles están falsamente elevados.  La mejoría es esperable al cabo de 3 horas.  La misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de ineficacia o recidiva de la sintomatología. Hay que monitorizar el potasio (tendencia a la hipopotasemia). El éxito de tratamiento nos lo dará la mejoría del ECG, no los niveles que estarán falsamente elevados 6,7.

La valoración de la gravedad de la intoxicación no atiende únicamente a la digoxinemia, dada la discrepancia entre sus concentraciones plasmáticas y repercusiones cardiovasculares. Para calibrarla es necesario disponer de la función renal, iones, monitorización ECG, evaluación hemodinámica y repercusiones sistémicas. Dada la frecuencia de uso de la digoxina y las posibles intoxicaciones8, parece conveniente que su antídoto este presente en la farmacia de un hospital.

Bibliografía:

1.- Osés I, Burillo-Putze G, Munné P, Nogué S, Pinillos MA. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicofármacos y antiarrítmicos. ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 49-63.

2.- Tratado de Medicina de Urgencias. Ed Moya Mir MS, Piñera Salmerón P, Mariné Blanco M. Intoxicación por digitálicos. págs 1208-1210.

3.- Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. Ed Jiménez. 3ª Edic. Cap 97. Intoxicación aguda por digitálicos. págs 409-414.

4.- Pujal Herranz M, Soy Muner D, Nogué Xarau S. Riesgos de la digoxina en el anciano. Nefrologia 2010;30(5):588-9.

5.- González Andrés V. Revisión sistemática sobre la efectividad e indicaciones de los anticuerpos antidigoxina en la intoxicación digitálica Rev Esp Cardiol 2000;53:49-58.

6.- Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med. 2008;36:3014-3018.

7.- Eyer F, Steimer W, Müller C, Zilker T. Free and Total Digoxin in Serum During Treatment of Acute Digoxin Poisoning With Fab Fragments: Case Study. doi: 10.4037/ajcc2009227.

8.- Manual de Urgencias. Ed. M. Rivas. 2ª Edición. Cap 15. Urgencias toxicológicas. Conducta ante una posible intoxicación págs 602-609.