Intoxicación por opioides: Una revisión actualizada
Autora principal: Dra. Amalia López-Acosta
Vol. XVIII; nº 13; 634
Opioid Intoxication: An updated review
Fecha de recepción: 04/06/2023
Fecha de aceptación: 29/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 634
Autores:
1 Dra. Amalia López-Acosta
2Dra. Catalina Martén-Sáenz
3Dra. Valerie Mora-Quesada
4Dr. Jeremy Quesada-Jackson
5Dra. Shelsy Ramírez Perera
1 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9604-245
2 Médico General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-0975-4867
3 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-6388-666X
4 Médico General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9672-5095
5 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-9368-3476
Resumen
La intoxicación con opioides es un problema creciente de la salud a nivel mundial. Los opioides son una clase de fármacos frecuentemente utilizados como analgésicos, no obstante presentan un alto potencial adictivo en conjunto con efectos de euforia y alucinaciones. Se ha demostrado un aumento en casos de trastornos por consumo de opioides en los últimos 20 años, esta situación junto a la venta ilícita de fentanilo ha hecho que la identificación temprana sea base del conocimiento del médico para un tratamiento adecuado. El manejo consiste en una evaluación inicial basada en el ABCDE, estabilizar signos vitales y la administración de un antídoto como lo es la naloxona.
Palabras clave: intoxicación por opioides, epidemiología, diagnóstico, manejo
Abstract
Opioid intoxication is a growing health problem worldwide. Opioids are a class of drugs frequently used for analgesic purposes, however they present a high potential for addiction in conjunction with effects such as euphoria and hallucinations. A rise in opioid use disorder cases has been demonstrated in the last 20 years, this situation along with the illicit fentanyl market has made early identification for adequate treatment be basic knowledge for physicians. Management consists in an initial evaluation based on the ABCDE, stabilizing vital signs, and the use of an antidote such as naloxone.
Keywords: opioid intoxication, epidemiology, diagnosis, management
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El uso del opio es bien conocido a través de la historia humana. Existe evidencia del cultivo y uso del opio por sociedades antiguas incluyendo Egipto, el medio oriente y Grecia. Se cree que los árabes introdujeron el opio a China y la India aproximadamente en el año 800, posteriormente se movilizó a Europa alrededor del año 1300. Los opioides son una clase de medicamentos que actúan en los receptores opioides localizados principalmente en el sistema nervioso central, estos fármacos son primordialmente utilizados por su potente efecto analgésico, sin embargo efectos secundarios como euforia, modulación de humor y alucinaciones son razones que contribuyen a su uso recreativo y por ello, una mayor probabilidad de intoxicaciones.
El abuso de opioides es un problema en salud que se ha incrementado en los últimos años, la intoxicación con opioides se refiere a complicaciones agudas y potencialmente mortales a raíz del uso excesivo de estos agentes, cuyas manifestaciones más significativas se caracterizan por efectos de depresión del sistema nervioso central y respiratoria.1,2,3 El objetivo de este artículo es revisar mediante una vista actualizada el abordaje adecuado de este padecimiento, así como la comprensión de la farmacología y sus efectos en el organismo.
Metodología
Se revisaron múltiples artículos publicados en revistas científicas tanto en inglés como en español en los últimos cinco años. Se usaron las siguientes palabras clave: “Intoxicación por opioides”, “Epidemiología”, “Diagnóstico” y “Manejo”. Los criterios de inclusión para la selección de artículo fueron aquellos que presentaban enfoque en la clínica, diagnóstico y tratamiento, se excluyeron los artículos no relacionados. Entre las bases utilizadas para buscar estos artículos se utilizaron Google Scholar, Pubmed, Scielo y Elsevier.
Epidemiología
El trastorno por consumo de opioides ha aumentado significativamente en incidencia en Estados Unidos. Entre los años 2002 y 2018 se han duplicado los casos de trastorno por consumo de opioides, este aumento se puede atribuir al incremento de prescripciones y la producción ilícita de fentanilo, este último provocó hasta un 64% de mortalidad debido a sobredosis de medicamentos entre mayo 2020 y abril 2021 y al mismo tiempo provocó un aumento en mortalidad relacionado con cocaína debido al consumo de este en conjunto con fentanilo.4,5 En 2017, hasta el 68% de la mortalidad por sobredosis farmacológica fue debido al uso de opioides, aproximadamente 47600 casos.6 Factores de riesgo identificados para el trastorno de consumo de opioides incluyen: pacientes jóvenes, historia previa de abuso de sustancias, dolor crónico y trastornos mentales asociados.7
Mecanismo de acción
Los opioides representan el componente fundamental del tratamiento del dolor. El término opioide designa compuestos que tienen una estructura relacionada con productos que contienen el opio.8 “Opioide” es el término utilizado para definir cualquier sustancia endógena o sintética que produce efectos similares a los de la morfina y que se bloquea con un antagonista.9
Los opioides endógenos y exógenos actúan sobre los receptores principales: µ (MOR), δ (DOR), Κ (KOR) se distribuyen en diversos lugares del sistema nervioso central (SNC) principalmente, bloqueando las señales de dolor ascendentes, sin embargo, se pueden encontrar también en otros tejidos como sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y musculoesquelético.10,11,12 Todos estos pertenecen a la familia de receptores acoplados a la proteína G y muestran homología significativa en la secuencia de aminoácidos. Inicialmente, el receptor cambia de forma e interactúa con la proteína G en el lado intracelular. Luego, la subunidad α de la proteína G intercambia una molécula de guanosín difosfato (GDP) por una de guanosín trifosfato (GTP), esto provoca que se presente la separación de las subunidades β y γ.
La subunidad α ya dividida se difunde por la membrana hasta encontrar su punto de acción.11 Los opioides presentan efectos presinápticos y postsinápticos en los diversos receptores del cuerpo. Dentro de los presinápticos estos reducen la entrada de calcio a la célula, inhibiendo la liberación posterior de neurotransmisores excitadores. Y los efectos postsinápticos incluyen el aumento de salida de potasio, resultando en hiperpolarización de la neurona. A nivel del tronco encefálico los opiáceos inhiben la transmisión gabaérgica, provocando la excitación de la inhibición descendente.13 De esta manera se cumple con la consecuente disminución de la información nociceptiva en la vía del dolor y el respectivo propósito que es la analgesia. A lo largo de un tiempo, el GTP es convertido en GDP, y el sistema retorna a su estado inicial de inactivación.8,11
La mayoría de los opioides utilizados en la práctica clínica son agonistas de los receptores de los opioides predominantemente selectivos para receptores de tipo MOR, los opioides endógenos afectan las sensaciones de dolor y el estado de ánimo, mientras que los exógenos producen efectos de euforia y analgesia en los mismos receptores.1,3 La activación del receptor MOR produce analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia. El receptor KOR provoca cese del dolor, pero media la disforia y el receptor DOR produce analgesia y depresión respiratoria.1,10,12
Los beneficios de la terapia analgésica con opioides es el resultado de la disminución de la excitabilidad de los nociceptores y la reducción de la liberación de los péptidos proinflamatorios en los terminales nerviosos.3 Sin embargo, los mismos receptores median la naturaleza adictiva de los opiáceos generando los efectos no deseados como la euforia, la modulación del estado de ánimo, alucinaciones causadas por el agonismo de los receptores.1,3 Los receptores de estas drogas se regulan al alza con el consumo de opiáceos exógenos, la falta de estimulación puede conducir a un aumento de la nocicepción, lo que genera que las propiedades adictivas busquen no solo la euforia sino también una huida del dolor.1
Presentación clínica
La sobredosis de opioides debe sospecharse siempre que llegue un paciente a un Servicio de Emergencias con la triada de pupilas mióticas, pérdida de la consciencia y depresión respiratoria.12 Se debe realizar siempre que sea posible una HC a un familiar o acompañante para preguntar por la escena, antecedentes y medicamentos principalmente.12
Los signos y síntomas de una intoxicación por opioides se pueden dividir por sistemas.12 A nivel de sistema nervioso central se puede encontrar disminución de la percepción de dolor, alteraciones del nivel de consciencia, euforia/disforia y somnolencia. 12,14,15 A nivel del sistema respiratorio, la consecuencia más temida es la depresión respiratoria lo que lleva a una apnea y un paro cardiorrespiratorio, siendo esto la causa principal de muerte en estos pacientes 15 Dentro de los efectos a nivel cardiovascular se mencionan hipotensión y bradicardia.12,14 Finalmente, a nivel gastrointestinal va a haber un descenso en la motilidad intestinal y un retraso en el vaciamiento gástrico, lo que va a causar náuseas, vómitos y constipación.12
El cuadro clínico va a depender del tipo de opioide utilizado, la cantidad, vía de administración y de si se mezcló con alguna otra sustancia.12 Se debe inspeccionar piel para valorar si hay estigmas de uso de drogas intravenosas. 14
Ante la sospecha de una sobredosis por opioides , en el EF se observan pupilas mióticas. El paciente puede estar hipotérmico o bradicárdico, con respuesta de la consciencia limitada o inconsciente. 15
Varios autores describen la respuesta del paciente a la naloxona como confirmación de la intoxicación. 12
Diagnóstico diferencial
Se debe considerar la intoxicación entre los diagnósticos diferenciales en casos de alteración del estado de consciencia, convulsiones, arritmias, alteraciones metabólicas como acidosis o hipoglucemia, en cuadros de dolor abdominal, náuseas, vómitos y en depresión respiratoria sin otra causa evidente. 16
Es crítico que el personal de salud esté entrenado para la identificación y manejo de intoxicaciones, además sea capaz de diferenciarlos para un abordaje correcto. Los toxindromes principales son: 17, 18
Colinérgico: producido por la estimulación de receptores muscarínicos. Entre sus manifestaciones clínicas se encuentran la sialorrea, lagrimeo, emesis, miosis, bradicardia y pérdida de control de esfínter vesical y anal. Algunas de sus causas son intoxicaciones por organofosforados, carbamatos y fisostigmina.
Anticolinérgico: producido por la inhibición de la actividad acetilcolina en el receptor muscarínico. Algunos de los síntomas que presentan son la taquicardia, hipertermia, midriasis, piel caliente, retención urinaria, íleo y delirium. Algunos de los agentes causantes son la atropina, escopolamina y antidepresivos tricíclicos.
Simpaticomimético: producido por el aumento del tono simpático, por efecto de catecolaminas o estimulación de receptores beta-1 y alfa-1. El cuadro puede presentarse con taquicardia, hipertensión, midriasis, agitación, diaforesis y psicosis. Entre los agentes causantes se encuentra la cocaína, MDMA y anfetaminas.
Hipnótico o sedante: producido por la estimulación de receptores GABA a nivel del sistema nervioso central. Asocia sintomatología como confusión, estupor, miosis, hipotermia, hipotensión, bradipnea e hiporreflexia. Entre los agentes causales se puede mencionar las benzodiacepinas y el alcohol.
Opiodes: este cuadro sindrómico se ha mencionado a lo largo de esta revisión bibliográfica.
Manejo
El abordaje inicial consta de la revisión sistemática de acuerdo con la valoración ABCDE y la estabilización del paciente, dado que en algunas ocasiones no se cuenta con la etiología de la intoxicación, se debe identificar el toxíndrome mediante la valoración de los datos clínicos. En caso de paro cardiorrespiratorio se siguen las recomendaciones de Soporte Vital Avanzado (ACLS). Se pueden solicitar pruebas complementarias para determinar daño a órganos, por ejemplo: hemograma, pruebas de función renal y hepática, gases arteriales, electrolitos y examen general de orina. En virtud del mecanismo de acción de los opioides, se debe prestar atención al riesgo de depresión respiratoria, por lo que se deben mantener saturaciones de 92% a 95% con oxígeno suplementario en caso necesario.
En caso de disminución de reflejos que permitan proteger la vía aérea o hipoventilación, se recomienda intubar e iniciar ventilación mecánica.19,20 Algunos opioides como la metadona pueden causar prolongación del intervalo QT por lo que se debe realizar un electrocardiograma como parte de la valoración. En algunos casos se requiere rehidratación intravenosa y vasopresores como norepinefrina en caso de hipotensión, bradicardia y vasodilatación. En estos pacientes también se debe evaluar el estado de consciencia según la escala de Glasgow, debido al efecto de estas drogas sobre el sistema nervioso. 10
El tratamiento específico para el manejo de la intoxicación por opioides es la naloxona. Este es un antagonista competitivo de los receptores opioides. Su vía de administración puede ser intravenosa, intranasal, endotraqueal, intramuscular o intraósea. Se administra a dosis de 0.4mg cada 2 a 3 minutos hasta revertir la bradipnea o el estado de consciencia, siendo la dosis máxima 10mg. 19,21
Resulta importante tomar en cuenta los efectos secundarios de la naloxona, los cuales incluyen náuseas, vómitos, arritmias cardiacas y edema pulmonar no cardiogénico. Se debe iniciar con dosis bajas del medicamento para luego aumentarlas progresivamente, debido al riesgo de estas complicaciones y del posible síndrome de abstinencia que puede desencadenarse. Por lo tanto, posterior a la administración del antídoto, se debe monitorear al paciente al menos 4 horas para valorar signos vitales y mejoría clínica. El paciente puede ser dado de alta al deambular por sus propios medios, presentar saturación mayor a 92%, frecuencia cardiaca normal, frecuencia respiratoria adecuada y puntaje en la escala de Glasgow de 15 puntos. 12
Prevención
Es importante hacer énfasis en la prevención y conciencia de este problema. Una vez que se presenta un paciente recuperado de una sobredosis es importante introducirlo a grupos de contingencia para evitar que el cuadro vuelva a suceder. Algunas medidas disponibles incluyen: brindarle toda la educación necesaria al paciente y familiares, entrevistas o conferencias motivacionales además de naloxona para la casa vía intranasal para reanimar pacientes en caso de emergencia pueden reducir índices de mortalidad. Es vital realizar estas intervenciones ya que se estima que hasta un 5,5% de los pacientes que sobreviven un episodio de sobredosis de opioides fallecen al año.15
Conclusión
La intoxicación por opioides es un tema de amenaza mundial que continúa creciendo en prevalencia por lo que es un tema que debe ser manejado por el personal médico.15 Los opioides son fármacos ampliamente utilizados debido a su potente efecto analgésico, pero también presentan efectos secundarios que contribuyen a su uso recreativo y, por lo tanto, a un mayor riesgo de intoxicaciones y muertes relacionadas.
Es importante reconocer los signos clásicos tales como: pupilas mióticas, pérdida de la consciencia y depresión respiratoria para poder considerar la intoxicación por opioides a la hora de que se presente un paciente con dicha sintomatología y poder brindar un abordaje oportuno.12
En cuanto al manejo, se destaca la necesidad de un abordaje inicial que incluya la evaluación ABCDE y la estabilización del paciente con énfasis en la importancia de mantener una adecuada oxigenación y ventilación en caso de depresión respiratoria.
Financiamiento
Los autores declaran no contar con fondos públicos ni privados para este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.
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