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Intoxicación selectiva por monóxido de carbono

Intoxicación selectiva por monóxido de carbono

Se presenta un caso clínico en el que resultan intoxicadas dos personas por monóxido de carbono.

Autores:

 Gonzalo de la Concha Guimarey: Medico 061. Médico de Familia

 Gustavo Gutiérrez Rojo: Médico 061. Médico de familia

 Carmen Berasategui Saiz: Enfermera 061

 Sara Pardo González: FEA Anestesia y reanimación. Médico familia

Palabras clave:

 Monóxido carbono

Descripción del caso:

Avisan al 061 por que en una casa con dos habitaciones en la que viven hacinados siete adultos y dos  bebés de tres años, han perdido la consciencia dos de los adultos con un intervalo de separación de unos 10 minutos.

 Los dos adultos se han recuperado, pero continúan somnolientos y con nauseas.

 Uno de los afectados es epiléptico conocido, pero no ha sufrido ningún tipo de movimiento anómalo.

 Desde el centro coordinador del 061 se moviliza un Soporte Vital Avanzado para valoración.

 Cuando llegamos al domicilio, todos los integrantes de la familia se encuentran en el salón, y los afectados están el suelo tumbados en posición lateral de seguridad.

 Están conscientes y solo muestran cierta desorientación, cefalea y malestar general.

 En el salón no hay ningún calefactor o chimenea, pero la cocina está cerca.

Se decide sacar a todos los miembros de la familia de la casa hasta la calle ante la sospecha de presencia monóxido de carbono y se avisa al S bomberos ( en el momento en el sucedió el caso que nos ocupa el SVA no disponía de detectores de monóxido de carbono).

 Cuando llega el S bomberos, sus detectores detectan la presencia de monóxido desde el portal.

 Todos los miembros de la familia fueron trasladados con mascarilla de O2 con reservorio al 100% a urgencias para valoración.

 Una vez en urgencias se pudo confirmar la intoxicación por CO, dando mayores niveles de  carboxihemoglobina  los dos adultos que sufrieron la pérdida de consciencia.

 Los nueve afectados fueron tratados en la cámara hiperbárica y dados de alta al día siguiente.

 La fuente de CO resultó ser la caldera que  se encontraba en la cocina.

 Según el S. Bomberos el CO se suele concentrar a diferentes alturas dependiendo de su temperatura de ahí que sólo resultaran afectados los dos adultos que estaban de pie en la casa ; el resto de ocupantes estaban en el suelo o en sillas.

Comentarios :

Dada la dificultad que conlleva la detección de CO  y la importancia de iniciar medidas de forma precoz, sería conveniente destacar la importancia de iniciar el tratamiento en el lugar del suceso retirando al individuo inmediatamente de la fuente de CO y aplicando oxígeno de forma inmediata. El personal sanitario debe tomar precauciones para no intoxicarse (llevar detectores de CO, aireación de los sitios cerrados, máscaras protectoras, etc.).

Hay que tener presente que la intoxicación por CO se considera la segunda causa de muerte por tóxicos después de las drogas. Cada año, entre 5.000 y 10.000 personas se intoxican con este gas en España, sobre todo en las zonas más frías del país, provocando más de 100 muertes al año. Aunque la incidencia de esta intoxicación esta subestimada dadas las características del CO.

El CO es un gas incoloro, inodoro, insípido y no irritante, lo que facilita el proceso de intoxicación, dado que no despierta fenómenos de alergia que permitan al paciente crear conciencia de la presencia del tóxico. Este gas se produce por la combustión incompleta de hidrocarburos, por lo que puede haber producción de CO en calentadores, cocinas de leña, braseros, hornos a gas o leña, motores de combustión, etc.

Los principales mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación por CO son la hipoxia tisular y el daño celular directo mediante: formación de carboxihemoglobina(la afinidad del CO por la hemoglobina es de 200-300 veces mayor que para el oxígeno, desplazando a éste y originando hipoxia hística);unión a otras proteínas(como la mioglobina muscular y la cardíaca alterando la función muscular, por tanto, la disfunción del miocardio hipóxico origina mala perfusión), y daño celular directo.

La sintomatología de la intoxicación por CO es muy variada, poco específica y afecta a diversos sistemas, de ahí la dificultad en el diagnóstico. Los órganos que necesitan una alta concentración de oxígeno, como el cerebro (órgano más sensible a la inhalación por CO) y el corazón, pierden funcionalidad fácilmente por esta intoxicación. Los síntomas neurológicos más frecuentes son: cefalea, mareo, debilidad, ataxia, irritabilidad, somnolencia y, en los casos graves, convulsiones y coma. No hay que olvidar el síndrome neurológico tardío, en el que los pacientes tras recuperarse de una intoxicación grave, al cabo de semanas o meses presentan de nuevo síntomas neurológicos. Respecto al sistema cardiovascular, la sintomatología más frecuente es la disnea, el corazón se afecta rápidamente y se producen arritmias y alteraciones isquémicas. En el aparato digestivo se producen frecuentemente náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. En el sistema muscular, debilidad y dolor muscular consecuencia de la rabdomiólisis producida por el CO.

La sintomatología variará dependiendo de las características de la exposición (concentración del CO en el ambiente y tiempo de exposición al gas) y de la persona afectada, evolucionando de una sintomatología leve con cefalea, náuseas, vómitos y sensación de mareo, a la que se añaden, cuando aumenta la exposición al tóxico, somnolencia, irritabilidad, acúfenos, a formas graves donde se pueden producir síncopes, convulsiones, hipotensión, coma y muerte.

La exploración física de estos pacientes es muy anodina y no muestra hallazgos característicos de esta intoxicación salvo que se sospeche. El clásico color rojo cereza de la piel aparece en pacientes en situaciones muy graves y no es una constante.

La determinación de los valores de carboxihemoglobina (COHb) es la prueba complementaria fundamental que confirma el diagnóstico. Los valores normales de COHb sanguínea no superan el 1-2%. Se considera el diagnóstico de intoxicación a partir del 5%. En general, se puede decir que los primeros síntomas suelen aparecer con valores superiores al 5-10%; valores por encima del 50-70% pueden producir la muerte. Es importante destacar que cifras normales de COHb no descartan el diagnóstico de intoxicación por CO, porque el paciente ya pudo recibir oxígeno antes de la valoración. Las otras pruebas que se pueden realizar (hemograma, orina, coagulación, electrocardiograma, etc.) son para buscar complicaciones de esta intoxicación más que para llegar a un diagnóstico.

La agresividad en el tratamiento de este tipo de intoxicación variará en función del estadio clínico en que se encuentre el paciente y consistirá en soporte vital ABC, tratar de eliminar el tóxico (mediante la separación del paciente de la fuente que lo produce y aplicación de O2 al 100%) y tratar las complicaciones que se presenten.

Es muy importante la protección de las personas que atienden al paciente in situ, fundamentalmente mediante el uso de los detectores de CO (dada la dificultad en su identificación), que son aparatos de fácil manejo.

Con respecto a la aplicación de oxígeno normobárico, éste se debe administrar cuanto antes, en las concentraciones más altas posibles (100%), de forma continua y con mascarilla reservorio. En casos graves, se debe utilizar la cámara hiperbárica. Hay que pensar que la vida media de la COHb es de 4 a 6 h con O2 al 21%, disminuye a 60-90 min con O2 al 100% y con O2 hiperbárico a 2-3 atmósferas la vida media de la COHb es de 23 min.

Aunque no hay criterios claros en cuanto la utilización de la cámara hiperbárica, su beneficio parece demostrado cuando el paciente no mejora tras 4 h con O2 al 100%, el estado de conciencia está alterado, hay signos de isquemia, arritmias, acidosis severa, COHb > 25% o COHb > 15% en embarazo (la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, y requiere O2 hiperbárico por más tiempo).

Bibliografía:

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