Intubación nasotraqueal e intubación submentoniana

Intubación nasotraqueal e intubación submentoniana

Autora principal: María del Pueyo Badel Rubio

Vol. XVI; nº 7; 308

Nasotracheal intubation and submental intubation

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 14/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 308

Autores:

María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Carmen Serrano Ibáñez. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Azcárate Pardos. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Miren González Cintora. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Jaime Sánchez Mateos Moreno. Matrón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La vía aérea en el paciente sometido a cirugía maxilofacial supone un reto para el anestesiólogo debido a las potenciales complicaciones con riesgo vital que pueden aparecer durante su manejo. A diferencia de otras cirugías, en cirugía maxilofacial, es habitual usar otras alternativas diferentes a la intubación orotraqueal convencional con el objetivo de intentar disminuir estos incidentes adversos.

En el siguiente artículo les ofrecemos una revisión bibliográfica a cerca de dos tipos de intubación frecuentes en este tipo de procedimientos: la intubación nasotraqueal y la intubación submentoniana. Profundizaremos en sus indicaciones, ventajas, inconvenientes, la técnica a realizar así como sus complicaciones.

Palabras clase: cirugía maxilofacial, intubación nasotraqueal, intubación submentoniana

ABSTRACT

The airway in the patient undergoing maxillofacial surgery represents a challenge for the anesthesiologist due to the potential life-threatening complications that may appear during its management.

Unlike other surgeries, in maxillofacial surgery, it is common to use alternatives other than conventional orotracheal intubation with the aim of trying to reduce these adverse incidents.

In the following article we offer us a bibliographic review about two types of frequent intubation in this type of procedure: nasotracheal intubation and submental intubation. We will delve into its indications, advantages, disadvantages, the technique to be performed as well as its complications.

Keywords: “maxillofacial surgery”, “nasotracheal intubation”, “submental intubation”

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el manejo de la vía aérea en cirugía maxilofacial, en concreto sobre dos técnicas de intubación endotraqueal frecuentes en este tipo de cirugía: la intubación nasotraqueal y la intubación submentoniana. Esta revisión se ha llevado a cabo mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea en cirugía oral y maxilofacial supone un reto para el anestesiólogo por varias razones. Se trata de una cirugía donde el acceso a la vía aérea y el campo quirúrgico comparten el mismo espacio, además en este tipo de intervenciones es frecuente la difícil ventilación e intubación ( 2-11%) siendo tres veces más la incidencia que en cirugía general. Esto es debido a una laringoscopia difícil (tumores bucofaríngeos, malformaciones genéticas o post-traumáticas, desviación de estructuras anatómicas), limitación de la apertura bucal (por trismus, anquilosis temporomaxilar, secuelas de quemaduras, radioterapia cérvicofacial, bloqueo intermaxilar), limitación de la movilidad cervical ( patología reumática, diabetes, radioterapia) y laringoscopia peligrosa (como en flemones orofaríngeos, sangrados post- traumáticos, fractura mandibular o fractura de columna cervical). También suele ser necesario la movilización del tubo durante la cirugía con el consecuente riesgo de obstrucción, acodamiento y migración. Además pacientes intubados con facilidad en cirugía maxilofacial pueden presentar problemas en el despertar si fuese necesario una reintubación.

Para intentar disminuir el riesgo de complicaciones durante la intubación orotraqueal en cirugía maxilofacial, se realizan otro tipo de técnicas distintas a la intubación orotraqueal convencional. Entre ellas destacan la intubación nasotraqueal y submentoniana, las cuales describiremos a continuación.

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

La intubación nasotraqueal consiste en la introducción de una sonda en la vía aérea a través de uno de los orificios nasales. Este tipo de intubación es la más usada en este tipo de cirugía.

Sus indicaciones son:

• Necesidad de este tipo de intubación debido a que interfiere en el campo quirúrgico ( cirugía oral u ortognática)
• Imposibilidad de inmovilización de la columna por lesión o traumatismo cervical o su sospecha
• En intubaciones orales difíciles es habitual que la intubación nasal sea de fácil realización

Con respecto a las contraindicaciones encontramos:

• En fracturas de base de cráneo por riesgo de colocación intracraneal y meningitis
• Diátesis hemorrágica
• Cirugía previa transesfenoidal
• Poliposis nasal
• Cuerpos extraños en vía aérea superior
• Rinorrea
• Algunas fracturas faciales ( las fracturas tipo Lefort II y III, se asocian a fracturas de base de cráneo)

Con este método de intubación se pueden dar algunas complicaciones como sinusitis, intubación intracraneal, disección de la mucosa y epistaxis, siendo ésta última la más frecuente. Para limitar la aparición de epistaxis se suelen utilizar tubos endotraqueales preformados flexometálicos de diámetro más pequeño que el usado habitualmente (6-7 mm), evitando también la necrosis por presión del ala nasal. Para su colocación es imprescindible lubricar adecuadamente el tubo antes de su inserción, topicalizar las fosas nasales con vasoconstrictor consiguiendo más diámetro y la aparición de menos edema y no forzar el tubo durante la maniobra.

Hay diferentes tipos de intubación nasotraqueal:

• “A ciegas” con paciente despierto:

Se trata de un método poco utilizado actualmente debido a la aparición de la fibrobroncoscopia, por lo que sólo estaría justificado su uso en casos de vía aérea difícil en ausencia del fibrobroncoscopio.

Para la realización de esta técnica es necesario oxigenar previamente al paciente, monitorizarlo y administrar anestesia tópica nasal más vasoconstrictor (lidocaína 4% con fenilefrina al 0,5%) disminuyendo el riesgo de epistaxis. También se administrará anestesia orofaríngea con 10-15 ml de lidocaína al 2% mediante gárgaras. Para disminuir el reflejo laríngeo se pueden usar pequeñas dosis de midazolam, fentanest, propofol o remifentanilo.

Durante la maniobra el paciente se mantiene en ventilación espontánea. Introduciremos el tubo previamente lubricado por el orificio más permeable facilitando dicha introducción mediante pequeños movimientos de rotación o lateralización que permiten guiar el tubo durante su progresión hacia la entrada de la glotis. Se debe avanzar el TET (tubo endotraqueal) durante las inspiraciones. Si aparece tos, condensación con vapor de agua y pérdida de la voz podemos afirmar que hemos pasado las cuerdas vocales y nos encontramos en tráquea, aunque siempre su correcta colocación la debemos verificar mediante capnografía. La introducción del TET en la tráquea la podemos facilitar haciendo sacar la lengua del paciente al mismo tiempo que flexionamos la cabeza del mismo (en ausencia de una lesión raquídea cervical) e inflando el manguito en la hipofaringe.

• Intubación con paciente dormido

Para la intubación con paciente dormido se debe también hacer vasoconstricción de los vasos del plexo de Kiesselbach. Se selecciona la narina a través de la cual el paciente respira mejor aunque no está demostrado que eso facilite la intubación. El bisel del TET debe orientarse hacia los cornetes y la punta hacia el tabique nasal para evitar el sangrado de los cornetes, ya que éstos están más vascularizados. El tubo se avanza a través de la nariz y nasofaringe antes de realizar la laringoscopia. A veces se puede avanzar el tubo hacia la tráquea sin dificultad mediante rotación antihoraria, pero generalmente se facilita el paso a través de las cuerdas con las pinzas de Magill, evitando dañar el manguito. De esta forma se supera el ángulo entre la laringe y la tráquea, que hace que el tubo tienda a chocar con la pared anterior de la tráquea. Avanzamos el tubo hasta notar una pérdida de resistencia, momento en el cual se hincha el neumotaponamiento de aire, lo que permite elevar la punta del tubo y colocarla delante del orificio laríngeo. Una vez que la punta del tubo ha tomado asiento sobre el anillo laríngeo, se deshincha el balón y se introduce el tubo en la tráquea. Van Elstraete y Cols (1993), en un estudio comparativo randomizado, demostraron que el porcentaje de éxitos de la intubación nasotraqueal ha sido superior con el balón hinchado (95% versus 45%). Dicha técnica la podemos aplicar tanto con el paciente despierto como dormido y curarizado.

• Con fibrobroncoscopio

Se trata del método de intubación en auge en cirugía maxilofacial debido a una serie de ventajas:

• La laringoscopia por vía nasal es más fácil y confortable requiriendo menor colaboración del paciente.
• Es más fácil mantener el fibroscopio en la línea media y la anatomía de la nasofaringe facilita la dirección del fibroscopio hacia la laringe. También es más sencillo el acceso a la laringe, pues una vez pasado el cavum se llega directamente a las cuerdas vocales.
• Evita riesgo de mordedura del aparato.
• Menor incidencia de reflejo nauseoso, tolerándose mejor que la vía oral.
• No se requiere la apertura bucal.
• Menor lesión laríngea a corto plazo.
• Menor incidencia de choque de la punta del tubo o con el fibrobroncoscopia.

A pesar de sus múltiples ventajas, nos encontramos con los siguientes inconvenientes:

• Se trata de un método mucho más traumatizante en el momento de la introducción del TET hacia la orofaringe, por lo que la epistaxis es frecuente. Además existe riesgo de tunelización submucosa y de ejercer presión con necrosis de la mucosa septal del ala nasal.
• Pueden existir problemas anatómicos de las fosas nasales que nos dificultarían la visión con el consecuente riesgo de traumatismos y hemorragias como es en el caso de desviación de tabique nasal o la hipertrofia de cornetes.
• Los TET son de diámetro más pequeño pudiendo generar problemas en la ventilación del paciente.
• El tiempo de preparación de intubación es más largo.
• Las sinusitis, otitis y bacteriemias son probables a largo plazo.

Para la realización de la técnica se debe oxigenar y monitorizar al paciente además de preparar la orofaringe con gargarismos de lidocaína al 2% y la mucosa nasal con lidocaína 4% y fenilefrina al 0,5% como efecto analgésico y vasoconstrictor respectivamente. Se deben preparar las dos fosas nasales, ya que con frecuencia la imposibilidad de introducir el TET por una de las fosas nasales nos obliga a cambiar a la contigua. Siempre que el estado del paciente lo permita se administrará 0,1 mg de fentanest o perfusión de remifentanilo a dosis de 0,05 mcg/kg/min con el objetivo de disminuir el reflejo laríngeo. El tubo endotraqueal se monta proximalmente en el fibroscopio. Comprobaremos cual es el orificio nasal más permeable para el paso del TET.

El paso previo de cánulas nasofaríngeas de diferentes calibres, blandas y generosamente lubricadas, ayudan a dilatar la fosa nasal y a que el paciente acepte la sensación de cuerpo extraño y sirven de guía del fibroscopio. Con el fin de mejorar la visión del orificio glótico se puede solicitar al paciente que inspire profundamente o bien que eleve ligeramente la barbilla para desplazar la epiglotis de la pared posterior faríngea. Una vez enfrente de ellas administramos una dosis de refuerzo de anestésico local a través del canal de aspiración. Para que ésta sea efectiva y dar la menor dosis posibles efectuamos la siguiente maniobra: en una jeringa de 5 ml aspiramos 2 ml de lidocaína al 2% y el resto de aire. Se inyecta a presión a través del canal de trabajo, el aire hace que el anestésico local no se quede dentro del canal y al salir con fuerza pulveriza la región supra e intraglótica. Una vez pasadas las cuerdas vocales es necesario girar la punta del fibroscopio en dirección caudal para evitar chocar con la pared anterior de la tráquea. Empujamos el TET con una presión suave y mantenida empleando el fibroscopio como guía. En este momento se puede producir el denominado “fenómeno de látigo” en el que el fibroscopio se luxa fuera de la tráquea debido a la curvatura del tubo.

La intubación fibroscópica se concluye después de medir la distancia entre la punta del tubo y la carina. En adultos debería oscilar entre 3 y 4 cm. Existe otro procedimiento que nos facilita la intubación nasotraqueal que consiste en introducir en primer lugar el tubo nasotraqueal por el orificio nasal elegido hasta la orofaringe. A continuación se desliza el fibroscopio a través del tubo hasta rebasarlo y bajo visión directa guiamos la punta del fibroscopio hasta introducirlo en la tráquea; una vez alcanzada la carina, se desliza el tubo endotraqueal a lo largo del endoscopio hasta su correcto emplazamiento. En ambas técnicas es de vital importancia no profundizar la hipnosis del paciente ni la relajación neuromuscular sin antes haber comprobado la correcta colocación del TET mediante capnografía.

INTUBACIÓN SUBMENTONIANA

La intubación submentoniana fue descrita por primera vez por Hernández Altemir, en 1986, como una vía alternativa de intubación para traumatismo facial severo. Es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo de las vías respiratorias en pacientes con fracturas múltiples en la cara en las que las vías naturales de intubación (nariz y boca) están comprometidas por el traumatismo. Esta situación constituye un reto para el cirujano y el anestesista porque la zona de trabajo es común, ya que estos pacientes suelen presentar lesiones que alteran la anatomía de cavidad oral y faríngea y que precisan la colocación de un bloqueo intermaxilar –que mantenga la boca cerrada en oclusión–, así como un taponamiento nasal –que mantenga la forma de la nariz fracturada. Altera tanto la seguridad de la vía aérea así como interferencia en el campo quirúrgico.

Esta técnica es utilizada en los casos en que la intubación oral y nasal están contraindicadas, como la necesidad de bloqueo maxilomandibular en transoperatorio o en fracturas que presentan el riesgo de lesiones en la base del cráneo (predispone a la posibilidad de intubación intracraneana y meningitis). También está indicada en fracturas panfaciales o en intervenciones de los huesos propios de la nariz y ante la presencia de defectos nasales congénitos o adquiridos.

La situación ideal para el uso de este tipo de intubación sería una fractura del tercio medio facial que afecta a la nariz sin fractura del tercio inferior y sin lesiones asociadas que probablemente se pueda extubar en 24-48 horas pero que precise fijación intermaxilar en ese periodo.

La intubación submentoniana presenta menor índice de complicaciones y riesgos en comparación con la traqueotomía que es una técnica agresiva y debe ser reservada cuando es estrictamente necesario. La traqueotomía es una técnica de alta morbilidad asique se reserva para situaciones que necesiten un tiempo ventilatorio prolongado como en casos de deterioro neurológico y traumatismo torácico.

Para llevar a cabo la intubación submentoniana se intuba a través de la vía orotraqueal convencional con tubo flexometálico para pasar después el TET por el acceso submentoniano. Se realiza una incisión de unos 2-3 cm en uno de los lados de la región submentoniana para evitar traumatizar los conductos de Wharton e interferir con la inserción de los músculos geniogloso y genihioideo y para evitar dañar los vasos linguales que en un 98% de los casos están en línea media. Al hacer la incisión submentoniana se debe tener cuidado para evitar lesiones del nervio lingual, conducto submandibular, glándula sublingual y sangrado por vasos submentonianos. Para la introducción del tubo es necesario retirar previamente la conexión de plástico de su zona distal. Es esencial garantizar que el TET no se haya desplazado durante el paso por el acceso quirúrgico. Esto se puede comprobar utilizando como referencia la posición de la sonda en relación con los dientes antes y después del paso por la laringoscopia al final de la intubación, y también por la permeabilidad de las vías aéreas. Al final de la cirugía el TET se puede colocar de nuevo en la cavidad oral.

Las ventajas de la intubación submentoniana son las siguientes:

• Bajo porcentaje de accidentes y complicaciones
• Técnica sencilla, rápida y segura
• Permite la manipulación de la oclusión dentaria y el acceso a fracturas de la región frontonasal
• Previene las complicaciones derivadas de la intubación nasal (meningitis o intubación intracraneal)
• Previene las complicaciones de la traqueotomía (estenosis traqueal, hemorragia, infección, laceración esofágica, neumotórax, enfisema subcutáneo, aerofagia)

A pesar de las múltiples ventajas de la técnica también existen limitaciones:

• En pacientes con déficit neurológico asociado con un traumatismo torácico y requieren de soporte ventilatorio durante más de siete días o pacientes politraumatizados que vayan a requerir múltiples cirugías.
• Afectación del tercio inferior facial que pueda causar gran edema de la vía aéreo-digestiva superior.
• Cuando estén asociadas fracturas graves craneales.
• Tumores en la región maxilomandibular o trauma cervical inestable.

Nunca se debe realizar una intubación submentoniana para «ahorrar» al paciente una traqueotomía en caso de que la necesite, o por rechazo del paciente a esta técnica.

Las complicaciones en la técnica de intubación submentoniana son raras. Entre ellas encontramos:

• Desplazamiento del TET y consecuentemente la extubación accidental ( para evitarlo es necesario la fijación del TET mediante sutura)
• La infección local es la complicación más frecuente que suele curar sin dejar secuelas estéticas
• Absceso submentoniano
• Fistula orocutánea o salival
• Cicatriz hipertrófica (la cicatriz de esta técnica es mucho menos visible que la de una traqueotomía y por tanto mejor tolerada por el paciente)
• Sangrado
• Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión del nervio lingual y del conducto de Wharton, que se evitan fácilmente si en la disección seguimos la cortical interna mandibular.

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