Plan de cuidados de enfermería en lactante con bronquitis aguda. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en lactante con bronquitis aguda. Caso clínico

Autora principal: Cristina Martínez Baquero

Vol. XVI; nº 7; 309

Nursing care plan for infant with acute bronchitis. Clinical case

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 13/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 309

Autores:

Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto Universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología Social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen:

Lactante de 9 meses que acude al servicio de urgencias por empeoramiento de sintomatología respiratoria de 10 días de evolución. Presenta tos, mocos y dificultad respiratoria. A su llegada a urgencias tiene una saturación de oxígeno de 92% por lo que se inicia oxigenoterapia. En la auscultación respiratoria se aprecia cierta hipoventilación derecha y abundantes roncus. Presenta tiraje subcostal y la espiración muy alargada con quejido. Se realiza aspirado nasofaríngeo para averiguar el agente causal y se administran Estilsona gotas y varias nebulizaciones de Salbutamol, que muestran escasa mejoría.

El paciente es diagnosticado de bronquitis aguda de origen vírico (VRS). Ante la necesidad de oxígeno para mantener saturaciones y dada su auscultación pulmonar, se decide su ingreso en hospitalización. Permanece ingresado tres días en los que realizaremos el plan de cuidados de enfermería para intentar resolver los problemas de salud.

Palabras clave: Bronquitis aguda, disnea, lactante, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

A 9-month-old infant attended the emergency department due to worsening respiratory symptoms of 10 days’ evolution. He presented with cough, mucus and respiratory distress. On arrival at the emergency department, oxygen saturation was 92% and oxygen therapy was started. Respiratory auscultation showed some right hypoventilation and abundant rhonchi. The patient had subcostal tugging and very elongated expiration with wheezing. A nasopharyngeal aspirate was performed to determine the causal agent and Stilsone drops and several nebulisations of Salbutamol were administered, which showed little improvement.

The patient was diagnosed with acute bronchitis of viral origin (RSV). Given the need for oxygen to maintain saturation and given his pulmonary auscultation, it was decided to admit him to hospital. He remained in hospital for three days, during which time we carried out the nursing care plan to try to resolve the health problems.

Keywords: Acute bronchitis, dyspnoea, infant, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La bronquitis aguda es una enfermedad inflamatoria transitoria de la vía aérea de mayor calibre (tráquea y bronquios principales). En niños, es producida habitualmente por causa infecciosa. Más del 90 % de los casos de bronquitis aguda tiene una causa vírica (adenovirus, virus de la gripe, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En un 10% se trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) estando influenciado por el carácter epidémico y la estación del año.

La tos es el síntoma principal y suele durar entre 5 días y 3 semanas, pudiendo asociarse o no a esputo purulento. Puede cursar con vómitos y dolor retroesternal. En la exploración física podemos encontrar respiraciones profundas y sibilantes. En el caso de que aparezca una sobreinfección bacteriana secundaria, se manifiesta con fiebre y abundantes secreciones en el tracto respiratorio.

En la bronquitis aguda, en general es suficiente el tratamiento sintomático. En los casos en los que se identifique virus Influenzae A o B como responsable de la clínica se puede iniciar un tratamiento con antivíricos. Solo se aconseja el uso de antibióticos en situaciones especiales y cuando se sospecha de infección bacteriana.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 9 meses que acude al servicio de urgencias con proceso respiratorio de 10 días de evolución habiendo presentado ingresos anteriores por bronquitis y bronquiolitis. Acude por empeoramiento clínico y respiratorio. Refiere la madre que en el día de hoy ha persistido la tos, y la dificultad respiratoria ha sido progresiva. Ha presentado también mocos, ingesta disminuida y varios vómitos. Afebril hasta el momento y la diuresis está conservada.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: No intervenciones quirúrgicas. Dos ingresos previos por bronquitis/bronquiolitis. Bien vacunado (incluye dos dosis de Bexsero).
Medicación actual: Vitamina D gotas. Bisolherbal jarabe.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Exploración dificultosa por irritabilidad y llanto intenso.
Normocoloreado y normohidratado, mucosas húmedas. Bien perfundido. Fontanela normotensa. No exantemas ni petequias.
Auscultación pulmonar: aceptable entrada de aire con cierta hipoventilación derecha. Se auscultan abundantes roncus. Presencia de tiraje subcostal. Tonos rítmicos. Llama la atención la espiración muy alargada con quejido.
Abdomen: blando, depresible y no doloroso a la palpación. No hay signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
Orofaringe sin hallazgos. Otoscopia bilateral sin alteraciones.
Constantes: Peso 11Kg, frecuencia cardiaca: 168 p.m., temperatura 37 °C, saturación de oxígeno 92%, frecuencia respiratoria de 38 r.p.m.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Test rápido de antígeno Covid-19. Resultado: Negativo.
Aspirado nasofaríngeo de virus. PCR de gripe A y B, VRS y Covid-19. Resultado: positivo en VRS.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN EN URGENCIAS

A su llegada a urgencias se colocan gafas nasales (GN) con oxígeno a 1litro para mantener saturaciones por encima de 94%.

El tratamiento inicial es: Salbutamol nebulizado 2.5mg, Estilsona gotas orales 17.5mg y toma de saturación de oxígeno 20 minutos tras finalizar la nebulización.

Tras la primera nebulización coge el pecho de la madre pero sigue mostrando irritabilidad. A nivel respiratorio mantiene saturaciones variables aunque con tendencia a disminuir de 94%. Persiste la espiración alargada y el quejido. A la auscultación continúa la hipoventilación derecha, los roncus y hay discretos sibilantes bibasales al final de la inspiración. Se repite nebulización de Salbutamol añadiendo Bromuro de Ipratropio.

El paciente es revalorado una hora después y tras la segunda nebulización. Está tranquilo y dormido. Ya no presenta quejido pero si tiraje subcostal, intercostal y supraesternal. Dormido mantiene saturaciones basales de 91-92% y taquipnea por lo que se vuelven a colocar las GN a 1.5l. Hipoventilación derecha más marcada que antes. Se repite nebulización.

Se vuelve a reevaluar al paciente tras tercera nebulización. Continúa dormido. Saturación de oxígeno de 94-96% con GN a 1.5l. Aceptable entrada de aire bilateral continuando con la hipoventilación en base derecha. Persiste tiraje.

DIAGNOSTICO

Tras la clínica presente, el paciente es diagnosticado de bronquitis aguda. El agente causal es de origen vírico (VRS) como muestra el resultado del aspirado nasofaríngeo. Ante la necesidad de oxígeno para mantener saturaciones y dada su auscultación pulmonar, se decide su ingreso en hospitalización donde se realizara el plan de cuidados por parte de enfermería.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

El paciente tiene saturaciones basales <94%. Presenta taquipnea y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, además de hipoventilación derecha, precisando oxígeno en GN. Comenta la madre que lleva también unos días con mocos y tos.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratado. Presenta desde hace dos días ingesta disminuida y varios vómitos desde ayer. Toma de manera habitual purés y lactancia materna.

Necesidad de eliminación.

Diuresis mantenidas y deposiciones espontáneas acorde a su edad.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Habilidades y equilibrio acordes a su edad.

Necesidad de descanso y sueño.

Generalmente duerme toda la noche. Se ve alterado el sueño por estímulos ambientales, o manipulaciones relacionadas con los cuidados como puede ser la colocación de las gafas nasales.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Le visten de manera adecuada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Afebril a su llegada a urgencias y durante el ingreso hospitalario.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se realiza el baño diario con posterior hidratación. No presenta eritemas ni signos de irritación en área del pañal.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se enseña a los padres la importancia de tener las barandillas de la cuna subidas para evitar caídas.

Necesidad de comunicarse.

Los padres se muestran muy comunicativos con el personal y muy colaboradores.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No valorable.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

No valorable.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Se entretiene con juguetes que muestran luces y sonidos.

Necesidad de aprendizaje.

Los padres hacen preguntas sobre el tratamiento y evolución. Se interesan por lo que le ocurre a su hijo. El paciente va a la guardería todos los días.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

(00031) Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c mucosidad excesiva m/p sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, roncus…), cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio y disnea.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías permeables.

NOC:

(403) Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
(402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales
(410) Estado respiratoria: permeabilidad de las vías respiratorias. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
(1918) Control de la aspiración. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

NIC:

(3160) Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
(3140) Manejo de las vías aéreas. Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
(3320) Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
(3350) Monitorización respiratoria. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado

Actividades:

Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con un dispositivo de aspiración, si procede.
Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro interior del tubo o vía aérea del paciente).
Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Administrar tratamientos con aerosoles, si está indicado.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el oxígeno y administrar mediante un sistema humidificado.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Asegurar la recolocación de la cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el tipo de movimiento torácico.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de la respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, esquemas respiratorios.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hipoventilación m/p prolongación de las fases espiratorias y disnea.

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

NOC:

(403) Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
(410) Estado respiratoria: permeabilidad de las vías respiratorias. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
(802) Estado de los signos vitales. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.

NIC:

(3140) Manejo de las vías aéreas: asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
(3320) Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia.
(3350) Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

Administrar broncodilatadores, si procede.
Administrar tratamientos con aerosoles, si está indicado.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Preparar el oxígeno y administrar mediante un sistema humidificado.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Asegurar la recolocación de la cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el tipo de movimiento torácico.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de la respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, esquemas respiratorios.

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos m/p ingesta inferior a las recomendaciones.

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

(1008) Estado nutricional: ingestión alimentarias y de líquidos.
(1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
(1612) Control de peso.
(1802) Conocimiento: dieta.

NIC:

(1100) Manejo de la nutrición. Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos
(2080) Manejo de líquidos / electrolitos. Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
(5246) Asesoramiento nutricional. Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades:

Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
Pesar a diario y valorar la evolución.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

(00155) Riesgo de caídas r/c edad inferior a dos años.

Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico

NOC:

(1902) Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
(1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas. Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
(1912) Estado de seguridad: caídas. Número de caídas en la última semana.

NIC:

(6486) Manejo ambiental: seguridad.
(6490) Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
(6654) Vigilancia: seguridad. Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en las transferencias del paciente.
Educar a los miembros de la familia de los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
Disponer de una estrecha vigilancia al colocar a los bebes en superficies elevadas.
Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando el cuidador no esté presente, si procede.
Disponer de “tope de protección” en las cunas de pacientes pediátricos que puedan subirse a barandillas elevadas, si procede.
Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

EVALUACIÓN

A su llegada a la planta se toman las constantes vitales y se coloca un pulsioxímetro de manera continua en la habitación. Continúa afebril y con saturaciones >94% con oxígeno a 1.5l.

Durante su ingreso se administran nebulizaciones de Salbutamol c/4h, disminuyendo la frecuencia en días posteriores hasta administrarlo cada 8h. Se continúa durante dos días con Estilsona gotas vía oral. El paciente, precisa lavados nasales antes de las tomas y de las nebulizaciones, ya que presenta abundante mucosidad y en varios ocasiones necesita aspiración de nariz y nasofaringe. Se deja en cabecero de la cuna elevado 30º.

Realiza dos vómitos alimenticios el primer día durante las nebulizaciones y por el intenso llanto. El resto de días va perdiendo el miedo a la mascarilla y tolerando la alimentación.

Se procede a la disminución progresiva del aporte de oxígeno. A las 24h de su ingreso se retiran las GN mientras está despierto y activo, precisándolas solo para dormir por la noche. A las 48h mantiene saturaciones basales supriores a 94% durante la noche por lo que no se le administra.

A los tres días de su ingreso continua afebril, sin precisar oxígeno en las últimas 24 horas. Buena ventilación en ambos pulmones y ausencia de tiraje. Dada su mejoría y el buen estado general se decide dar alta al domicilio. Se dan pautas generales y de administración de Salbutamol en cámara espaciadora, si fuese preciso.

BIBLIOGRAFIA:

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
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