Invaginación Intestinal: Generalidades y abordaje en el paciente pediátrico
Autora principal: Dra. Mariana Gutiérrez Moreno
Vol. XVIII; nº 13; 624
Intussusception: Generalities and approach in the pediatric patient
Fecha de recepción: 04/06/2023
Fecha de aceptación: 28/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 624
Autoras:
- Mariana Gutiérrez Moreno
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-4480-8242
- Kristel Cross Coblentz
Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-1672-4658
- Amalia María López Acosta
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0003-9604-245
Resumen
La invaginación intestinal es una alteración que se caracteriza por la introducción de una porción de intestino en sí mismo y en sentido distal. Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el lactante, en un 90% de los casos es idiopático. La triada de síntomas típicos consiste en dolor abdominal, masa palpable y heces mucosanguinolentas, sin embargo estos no siempre están presentes. Puede tener complicaciones fatales como perforación, oclusión y necrosis intestinal. La meta es la detección temprana mediante sospecha clínica y estudios de imágenes para poder realizar una reducción con enema, si este no es posible es necesaria la resolución quirúrgica.
Palabras clave: invaginación intestinal, pediatría, diagnóstico, manejo quirúrgico
Abstract
Intussusception is a disorder characterized by the introduction of a portion of the intestine into itself and distally. It is the most frequent cause of acute abdomen in infants, in 90% of cases it is idiopathic. The triad of typical symptoms consists of abdominal pain, a palpable mass and bloody stools, however these are not always present. It can have fatal complications such as perforation, occlusion, and intestinal necrosis. The goal is early detection through clinical suspicion and imaging studies to be able to perform a reduction with an enema; if this is not possible, surgical resolution is necessary.
Keywords: intussusception, pediatrics, diagnosis, surgical management
Declaración de buena práctica
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Dentro de las causas de obstrucción intestinal en niños, la invaginación intestinal es considerada la más frecuente, generalmente en lactantes con un pico entre los 3-9 meses de edad y en niños menores de 2 años en el 75% de los casos. (1,2,3,4,5) Es más común que se presente en varones que en mujeres y el 90% de los casos en la población pediátrica es idiopático. (6,7) Además también se considera una de las causas más frecuentes en la población pediátrica de dolor abdominal agudo, siendo el estreñimiento la más frecuente. (2,5)
Se define como invaginación intestinal a la introducción de un segmento de intestino proximal en otro segmento que se encuentra distal, así generando compresión de los vasos mesentéricos y por ende obstrucción. (1,2,3,7) Entre mayor sea esta invaginación mayor es el compromiso del retorno venoso generando edema local, congestión venosa, linfática e incluso isquemia y necrosis según la gravedad del caso. (1,2,7) Se caracteriza por la triada clínica de masa abdominal palpable, dolor abdominal y heces mucosanguinolentas en los casos típicos. (3)
En cuanto al diagnóstico además de realizar una historia clínica detallada y un examen físico abdominal completo en busca de características de la patología, este se basa en realizar un ultrasonido de abdomen el cual incluso se conoce como el método “estándar de oro” por su alta especificidad y sensibilidad, donde se visualizan distintos signos característicos en una invaginación como lo son el signo de la “diana” o “dona” y el signo del “pseudo riñón”. (1,2,3) Existen otros métodos como la radiografía simple de abdomen, sin embargo ésta es útil en casos donde se sospechen complicaciones como la presencia de un neumoperitoneo. (1,3,6) Otros métodos de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética son utilizados en casos de invaginaciones atípicas o recurrentes. (6)
Se debe de tratar al paciente desde el momento que ingresa, valorando el estado hemodinámico y su estabilidad, brindando una adecuada reanimación hídrica y analgesia en caso de que sea necesario, además de suspender la vía oral y colocar una sonda nasogástrica. (1,6)
Existen dos formas de tratamiento para una invaginación ya sea de manera no quirúrgica realizando una reducción por medio hidrostática o neumática guiados por métodos de imágenes, siendo este método el más utilizado en la actualidad al ser menos invasivo además de que tiene una alta tasa de éxito, solucionando incluso el 85-90% de los casos de invaginación. Así como también la resolución quirúrgica según el caso lo amerite en pacientes con mayor complicación. (1,2,3)
Metodología
Se realizó esta revisión bibliográfica basado en una búsqueda extensa de diferentes fuentes bibliográficas. Se revisaron artículos científicos que su fecha de publicación no sobrepasaron los cinco años de publicación, en un rango entre el 2018 y 2023, y los cuales se encontraron a través de los buscadores como la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Se analizaron y utilizaron 15 artículos para la elaboración de esta revisión. En su mayoría se utilizaron artículos en idioma español con excepción a 6 artículos que fueron publicados en idioma inglés.
Generalidades
La invaginación intestinal es cuando un segmento del intestino proximal y su mesenterio se introduce en el lumen del intestino distal. (1,3,4,8) Esta es la causa de oclusión intestinal más frecuente en los niños menores de dos años, con un pico máximo de incidencia entre los tres y nueve meses. (1,4,9) Siempre que ocurra en niños mayores, debe sospecharse de la existencia de una causa secundaria. (8) Representa una urgencia pediátrica que requiere de tratamiento oportuno para evitar secuelas abdominales catastróficas. (9) Se describe un predominio en varones, con una relación de 2:1. (8) La incidencia de la invaginación intestinal difiere de forma importante según países y regiones. (3)
La propagación distal del asa invaginada lleva a la compresión y angulación de los vasos del mesenterio entre las dos capas de intestino, lo que provoca la rápida instauración de edema local, compresión venosa y estasis. (1,8) Además arrastra al mesenterio y obstruye el retorno venoso, lo que provoca edema y congestión de la mucosa, con heces sanguinolentas y mucosas. (1,8) Cuando la congestión y presión tisular excede la presión arterial, se producen cambios isquémicos que llevan a necrosis intestinal y más tarde perforación. (1) La forma ileocólica es la más clásica. (4,3) Corresponde a la invaginación de un segmento de íleon en el colon. (3)
Etiología
La causa es idiopática en el 90% de los casos, a lo que se le conoce como invaginación intestinal de causa primaria, debida al engrosamiento de la pared intestinal y al aumento de volumen en las adenopatías mesentéricas en lactantes, debido a diversas causas . (1,4) Se asocia a una actividad hiperperistáltica que favorece que un segmento de intestino proximal se introduzca en el lumen del intestino distal. (4) En la mayoría de los casos, se sospecha de una etiología infecciosa responsable de un aumento del peristaltismo intestinal y de una hiperplasia linfoide. (3) Por lo que se suele asociar a una infección de las vías respiratorias y gastrointestinales. (3,4) Se ha descrito cierta implicación de la vacuna contra el rotavirus, aunque parece depender del tipo de vacuna utilizada. (3)
La existencia de una causa responsable de invaginación intestinal puede variar entre el 0,5% y el 10%, la presencia de lesiones anatómicas se incrementa con la edad a partir de los dos a tres años. (1,3) El divertículo de Meckel y el linfoma digestivo de Burkitt son las dos etiologías más frecuentes. (1) Otras causas mencionadas con : ganglios mesentéricos, pólipos, duplicidades digestivas y hematomas submucosos. (1,3)
Cuadro Clínico
La forma de presentación clásica sólo está presente en el 30% de los pacientes. (1) Esta consiste en dolor abdominal de aparición súbita, intermitente, intenso, progresivo, en intervalos de 15 a 20 minutos, acompañado de llanto inconsolable, estiramiento de piernas hacia el abdomen y a menudo palidez. (10) El vómito es un síntoma prominente, comienza poco después de los primeros episodios de dolor, puede llegar a ser bilioso a medida de avanza la obstrucción. (10) Se menciona la triada de dolor abdominal, masa abdominal palpable en forma de salchicha y heces mucosanguinolentas. Usualmente es un lactante eutrófico. Se caracteriza por dolores abdominales súbitos e intensos seguido por episodios de calma. (3) Pueden presentar signos de deshidratación si los síntomas se prolongan. (1) Un análisis reciente ha citado la asociación de dolor abdominal, astenia/letargo y vómitos en cerca del 80% de los pacientes. (3)
Al examen físico abdominal a la inspección se describe un abdomen excavado y más tardíamente distendido. Se puede palpar una masa alargada, en forma de embutido, generalmente en el cuadrante superior derecho por debajo del reborde hepático. Se auscultan ruidos hidroaéreos aumentados durante los episodios de cólicos. Al tacto rectal pueden haber heces mucosanguinolentas.(1) En pacientes con cuadros prolongados hay presencia de signos de peritonitis y shock. (1)
El cuadro clínico es de definición rápida, con un complejo sintomático fácilmente reconocible, basado en la presencia de síntomas y signos clásicos. Los signos clásicos no están presentes en la totalidad de los pacientes, por lo que con frecuencia el diagnóstico clínico es difícil de establecer. Los casos y manifestaciones atípicas constituyen un reto para definir el diagnóstico. (9)
Diagnóstico
Además de realizar una historia clínica detallada valorando signos y síntomas característicos de la patología, se debe de realizar un exámen físico general, dando énfasis a la exploración abdominal, en la cual se documentan datos importantes como la palpación de una masa ligeramente dolorosa, varios autores la caracterizan como alargada o en forma de “salchicha” o “embutido” localizada en el cuadrante superior derecho, este hallazgo se encuentra aproximadamente en el 30% de los casos. (2,3,7)
Por muchos años el método diagnóstico para esta patología fue el colon por enema con bario, sin embargo dicho método está en desuso y en la actualidad el método que es considerado “gold standard” es el ultrasonido abdominal, ya que tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100%, es de bajo costo, fácil acceso y no requiere de radiación. (1,2,3,6) Dentro de los hallazgos se visualizan dos signos importantes como lo son el signo de la “dona”, algunos autores también la denomina como imagen en “escarapela” en la sección transversal y el signo del “pseudo-riñón” o también conocido como el signo del “Sándwich” en la sección longitudinal. (1,3,4,5,6)
La realización de un ultrasonido doppler también es de gran ayuda para diagnosticar una invaginación intestinal, sobre todo cuando hay ausencia de flujo sanguíneo ya que esto orienta a que hay un proceso isquémico o de necrosis intestinal. (2)
La radiografía simple de abdomen no es utilizada para realizar el diagnóstico ya que en las primera horas del cuadro no suelen presentar hallazgos significativos, sin embargo sí es útil en casos en los que se requiera descartar neumoperitoneo secundario a una la presencia de una perforación. Dentro de los hallazgos que se pueden encontrar al realizarla es la presencia de una masa de tejidos blandos la cual representa a la invaginación, por la obstrucción se visualizan asas intestinales dilatadas y además escasa presencia de gas intestinal a nivel de fosa iliaca derecha. (1,3,6)
Otros métodos de imágen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética se utilizan en casos de invaginaciones atípicas o en casos recurrentes, sin embargo no es tan frecuente su uso por el grado de precisión diagnóstica que aporta el ultrasonido abdominal. (6)
Por otro lado se envían exámenes de laboratorio como hemograma completo, electrolitos, PCR, urea, creatinina, gasometría y si es necesario hemocultivos, sin embargo en dichos exámenes varía su resultado según el tiempo de evolución de la obstrucción por lo cual no son un método diagnóstico específico. (1,6)
Manejo no quirúrgico
Inicialmente se debe de tratar el estado hemodinámico y estabilizar al paciente según lo amerite, por lo tanto se debe de realizar reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa ya sea utilizando solución salina normal con un bolo mínimo de 20 ml/kg o con lactato de ringer además de suspender la vía oral y colocar una sonda nasogástrica para de este modo descomprimir el estómago.(1,6) Además se recomienda la administración de antibióticos de amplio espectro antes de una intervención ya sea no quirúrgica o quirúrgica. Según estudios, en aproximadamente el 11% de los pacientes con invaginación ésta resuelve de manera espontánea sin necesidad de ningún tratamiento. (6)
El manejo no quirúrgico o también conocido como manejo radiológico, en un 85-90% de los casos puede solucionar una invaginacion intestinal, se basa en realizar una reducción de los segmentos intestinales por medio de enemas así aumentando la presión intraluminal, los cuales se pueden realizar ya sea por medio de solución fisiológica la cual es guiada por una ecografía o de igual modo se puede realizar con bario sin embargo no se recomienda por la posibilidad de contaminación peritoneal en casos de complicaciones como perforación, con contraste hidrosoluble o de manera neumática los cuales son guiados por fluoroscopia. (1,2,3,4,6)
Es importante recordar que al tratarse de población pediátrica la utilización de ecografía es la más adecuada ya que no expone al paciente a radiación, incluso es una alternativa que puede utilizarse con enemas hidrostáticos o neumáticos. (2,3) Este método de tratamiento no requiere de anestesia general sin embargo se recomienda el uso de sedación o el de analgesia IV. (1,3)
Este tipo de manejo se realiza sobre todo en pacientes con invaginaciones principalmente primarias, sin signos de gravedad como una peritonitis o una perforación y en pacientes hemodinámicamente estables o que no presenten una inestabilidad significativa. (3,6)
Para escoger el método o la técnica a realizar, esto dependerá del criterio del cirujano y radiólogo a cargo, sin embargo es importante mencionar que el enema neumático tiene una tasa de éxito del 70-80% siendo de mayor eficacia que el enema hidrostático y además una tasa de recurrencia posterior a las 48 horas de una reducción exitosa de aproximadamente 8,5%. (3,6)
Se debe colocar una sonda foley de calibre 20-24fr en el recto del paciente, posteriormente para generar un sello se deben de unir los glúteos del paciente con cinta adhesiva y de este modo evitar que exista fuga de aire que afecte el aumento de la presión. (1,6) Luego se inyecta aire o la solución lo cual debe de monitorizarse bajo un control radiológico, inicialmente se recomienda mantener una presión intraluminal entre 60-80 mmHg y que ésta no exceda los 120 mmHg. (1,3,6) Se considera completa la desinvaginación cuando se evidencia el flujo ya sea de aire o líquido en el íleon distal. (1,2,3,6) En casos donde no se logre dicha desinvaginación completa, se debe de valorar el estado del paciente, si este se encuentra hemodinámicamente estable, se puede realizar un segundo intento de reducción, siendo tres el máximo de intentos permitidos para una reducción radiológica, distanciados en varios minutos o incluso horas según el estado hemodinámico del paciente, además cada intento de insuflación no debe de durar más de 3 minutos cada uno, se ha observado que la mayoría de las reducciones exitosas ocurren en el primer o segundo minuto del procedimiento. (3,6) Posteriormente se debe de vigilar al paciente por un periodo de 24 horas valorando que haya mejoría en los síntomas del pero sobre todo que no exista recurrencia. (6)
Dentro de la complicaciones que pueden presentarse en este método de tratamiento es que la reducción quede de manera incompleta como se mencionó anteriormente, el riesgo de recurrencias y en casos más graves una perforación lo cual provoca un neumoperitoneo a tensión el cual debe de ser tratado de forma inmediata insertando una cánula de gran calibre en fosa iliaca derecha y de este modo generando la descompresión del abdomen. (6)
Manejo Quirúrgico
Existen diversas Indicaciones para el tratamiento quirúrgico en las cuales se encuentran: cuando los intentos de reducción no operatoria fallan, si el paciente presenta inicialmente signos de peritonitis, evidencia clínica de necrosis intestinal, perforación o choque, si se ha producido una perforación durante la reducción, si existe la presencia de signos radiológicos de perforación o de oclusión mecánica al ingreso, ineficacia en reducción no quirúrgica aun tras realizar repetidos enemas, fuerte sospecha de que la invaginación es causada por una lesión patológica como el síndrome de Peutz Jegher, un abdomen agudo en que el diagnóstico pre quirúrgico no está claro por lo que se debe realizar una laparoscopía o laparotomía para revelar el diagnóstico. Otras indicaciones para el tratamiento operatorio, pero en algunos casos relativas, son los pacientes con más de 48 horas de evolución de los síntomas, los niños mayores de 2 años y la identificación de una causa anatómica. (2, 11, 12) La causa más común para el manejo quirúrgico es por una falta de resolución por parte del manejo no quirúrgico y en estos casos es común que se necesite realizar una resección intestinal donde se encuentra la invaginación (2)
La cirugía está indicada como tratamiento de segunda elección ante el fracaso del tratamiento radiológico o si aparecen complicaciones. Sin embargo, tiene un lugar en primera línea cuando el niño presenta una inestabilidad en su estado debido a una infección, a una deshidratación grave o asociado a un estado de shock; también cuando existen signos de gravedad indiscutibles en la ecografía, como una oclusión con signos de sufrimiento digestivo o peritonitis. (3)
El tratamiento quirúrgico de la invaginación intestinal en niños puede realizarse mediante dos técnicas: una cirugía abierta y una técnica laparoscópica. (11,12) Estudios comparan estas dos técnicas y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a duración, género, edad, peso, síntomas y signos clínicos. (13) Por otro lado, distintos estudios sí han demostrado ser una opción más segura, con una hospitalización menor e igual de efectiva que la laparotomía abierta. Sin embargo, generalmente los casos en que se decide por un manejo quirúrgico son aquellos de larga duración, donde el intestino se encuentra dilatado, o aquellos que presentan necrosis y se va a necesitar realizar una resección de la porción afectada por lo que realizar laparoscopia en estos casos puede ser de gran dificultad para el cirujano y aumenta el riesgo de la necesidad de conversión a laparotomía abierta durante la cirugía. (2)
También se habla se que se pueden combinar las dos vías de acceso, con realización de una laparoscopia en primer lugar, que permite confirmar la invaginación, evaluar su gravedad y su repercusión. Cuando es posible, el tratamiento consiste en una reducción manual de la invaginación. Se suele realizar una apendicectomía durante esta cirugía, para limitar el riesgo de recidiva, pero es motivo de debate (3)
La cirugía consiste en una laparotomía abierta con una incisión supraumbilical transversal derecha. Se realiza una reducción manual de la invaginación y solo en casos de necrosis, perforación o inhabilidad de realizar la reducción se resecaría la porción intestinal afectada.(2) Después de la reducción de la invaginación, el cirujano debe asegurarse de la ausencia de causas secundarias. Por ejemplo, se pueden realizar biopsias de las lesiones sospechosas de linfoma para precisar el diagnóstico. En caso de reducción quirúrgica imposible, de signos de sufrimiento digestivo, o de causas secundarias, como un divertículo de Meckel, se realiza una resección digestiva, en la mayoría de los casos sin enterostomía de protección. (14)
Complicaciones
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar están la perforación, sepsis, infecciones de heridas, enterotomía, fuga anastomótica, peritonitis, formación de abscesos y muerte. También se pueden observar complicaciones tardías las cuales ocurren después del alta de los pacientes como obstrucción intestinal, hernia y vólvulo. (11, 13) Por otro lado, tambien existen complicaciones postoperatorias que requieren reexploración como la fuga anastomótica, abdomen reventado, dehiscencia de herida y necrosis del estoma. (15)
Conclusión
La invaginación intestinal es una enfermedad frecuente en el servicio de emergencias que todo médico debe tener un amplio conocimiento de esta patología y debe de saber reconocerlo por sus signos y síntomas de manera eficaz. Además se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial siempre que se presenten por un dolor abdominal.
El diagnóstico de esta patología debe ser temprano al igual que su tratamiento ya que esto favorece a su pronóstico. En cuanto a su tratamiento, el de elección es el no farmacológico, sin embargo existen lugares donde el quirúrgico aún es el de primera elección. Aun así el tratamiento quirúrgico se realizará dependiendo las indicaciones establecidas, y de ser necesario se utilizará dependiendo del resultado que se el tratamiento radiológico o no quirúrgico.
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