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Acceso Venoso Central  y sus Generalidades

Acceso Venoso Central  y sus Generalidades

Autora principal: Mariana Meneses Carvajal

Vol. XVIII; nº 13; 625

Central Venous Access and its Generalities

Fecha de recepción: 04/06/2023

Fecha de aceptación: 28/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 625

Autoras:

Mariana Meneses Carvajal.   Caja Costarricense del Seguro Social,  Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-6073-6031

Sofía Madrigal Zamora.  Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-4719-6579

Nazareth Castillo Chacón.  Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0001-8062-235X

Resumen

El uso de catéteres intravasculares se ha vuelto cada vez más común en la medicina. El hecho de que permitan y faciliten muchas de ellas hace que esta práctica sea indispensable en nuestro tiempo.

Sin embargo, se cree que este tipo de procedimientos son una fuente importante de infección, además del potencial de complicaciones a corto y largo plazo.

Los tipos, los criterios de colocación, funciones, complicaciones y las medidas de prevención de infecciones se tratan en este artículo.

Palabras Claves: CVC, técnica, complicaciones

Abstract

The use of intravascular catheters has become increasingly common in medicine. The fact that they allow and facilitate many of them makes this practice indispensable in our time.

However, these types of procedures are believed to be an important source of infection, in addition to the potential for short- and long-term complications.

The types, placement criteria, functions, complications, and infection prevention measures are discussed in this article.

Keywords: CVC, technique ,complications

Introducción

El cateterismo intravenoso se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular.

La colocación de un CVC son comunes en las unidades de cuidados intensivos y quirúrgicos. Es un dispositivo que permite acceder al torrente sanguíneo a nivel central para farmacoterapia, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización hemodinámica y hemodiálisis. El tipo de acceso venoso central dependerá de la indicación y anatomía del paciente. Las complicaciones asociadas con el uso de catéteres centrales son comunes.

Diferentes tipos de Catéteres

  • Vía PICC: Un catéter central de inserción periférica, o línea PICC, es una línea central que se inserta en una vena del brazo en lugar de una vena en el cuello o el pecho.
  • Catéter tunelizado: Este tipo de catéter se inserta quirúrgicamente en una vena en el cuello o el pecho y se inserta debajo de la piel. Un extremo del catéter permanece fuera de la piel. Pasar el catéter debajo de la piel ayuda a que permanezca mejor en su lugar, lo que lo hace menos perceptible y le permite moverse con más facilidad.
  • Puerto Implantado: Este tipo parece un catéter de tunelizado pero permanece completamente debajo de la piel. Los medicamentos se inyectan en un catéter a través de la piel. Algunos puertos de implante tienen un pequeño contenedor que se puede rellenar de la misma manera. Una vez que se llena el depósito, libera lentamente el fármaco en el torrente sanguíneo. Los puertos implantados son menos visibles que los catéteres tunelizados y requieren menos cuidados de rutina. Menos impacto en el movimiento humano que las líneas PICC o los catéteres tunelizados. (1)

Métodos de Colocación 

Visión directa (como vasos sanguíneos superficiales o incisiones)

Visibilidad indirecta (por ejemplo, dispositivos infrarrojos)

Palpación (arterias pulsantes, venas llenas de sangre)

Localizar por puntos de referencia anatómicos (p. ej., cerca de arterias, clavícula)

Ultrasonido

Radiografías (después de la inyección de contraste)

La penetración de la aguja se confirma por el reflujo de sangre en la aguja o por aspiración de sangre. Solo allí se puede insertar un catéter o un alambre guía. (2)

Indicaciones

Un catéter intravenoso periférico que administra medicamentos en una vena cercana a la superficie de la piel no puede permanecer en su lugar tanto tiempo como un catéter venoso central.

Administrar medicamentos como vasopresores e inotrópicos, especialmente si se desea una respuesta rápida.

Administrar rápidamente grandes cantidades de sangre o líquido.

Recoge una gran cantidad de muestras de sangre sin tener que «pinchar» a nadie.

Si tiene insuficiencia renal, debe someterse a hemodiálisis. (1)

Inadecuado acceso venoso periférico.

Monitorización hemodinámica avanzada.

Acceso cardíaco para  la  estimulación transvenosa temporal.

Oxigenación por membrana extracorpórea (3)

Verificación de colocación

La posición de la punta del catéter se puede verificar usando una o más de las siguientes técnicas: ecocardiografía transesofágica (generalmente realizada durante la operación), electrocardiografía intracavitaria, fluoroscopia, ultrasonido y radiografía de tórax. Las técnicas más populares son la fluoroscopia y la radiografía de tórax.

Se recomienda una radiografía de tórax posterior al procedimiento en situaciones que no sean de emergencia para confirmar el enrutamiento del catéter y la posición de la punta antes de usar catéteres yugulares y subclavios. No es necesaria la confirmación radiológica de la posición de los catéteres femorales. Se ha cuestionado si es necesaria la confirmación radiográfica de rutina de una colocación de catéter aparentemente sin incidentes en la yugular interna derecha.

El ultrasonido y la ecocardiografía transesofágica son modalidades de imagen adicionales a la radiografía para confirmar la posición de la punta del catéter. Estas modalidades de imagen son especialmente útiles en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. La colocación correcta de la punta del catéter se puede determinar mediante ultrasonido en tiempo real, y el neumotórax posterior al procedimiento también se puede detectar mediante esta tecnología. (12)

Contraindicaciones relativas y absolutas

Absolutas
Traumatismo regional o hemorragia intraabdominal.
Trombosis de la venosa
Una infección en el punto de punción.
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico

Relativas
Coagulopatía, incluido el uso de anticoagulantes terapéuticos.
Obesidad macroscópica o distorsión anatómica localizada (debido a trauma o condiciones congénitas).
Uso previo de la vena central deseada para cateterismo.
Un paciente que no está dispuesto a cooperar (sedado si es necesario).
paciente ambulatorio.  (4)

Técnicas de colocación

Seldinger Implica insertar una guía de metal flexible a través del lumen de la cánula utilizada para perforar el vaso. El procedimiento comienza con la introducción del catéter a través de la guía, que luego se retira, dejando el catéter en el vaso sanguíneo deseado. (5)

Seldinger modificada consisten en introducir el catéter tal cual, sin o con aguja (la mayoría de los PICC tienen aguja para permitir una progresión más fácil al otorgar mayor rigidez), utilizando un introductor para guiar el catéter en la vena que se ha puncionado. El dilatador dentro de este introductor, también conocido como microintroductor, se retira para insertar el catéter. Cuando finaliza el procedimiento, se puede despegar.  (6)

El catéter guiado por ultrasonido permite identificar la ubicación del vaso, el sitio ideal de punción y las variaciones anatómicas. Como resultado, entre otras complicaciones, la trombosis venosa puede excluirse en gran medida. Sin embargo, el grado de beneficio varía según la habilidad, el entrenamiento y la curva de aprendizaje del operador, así como el sitio anatómico. El tipo de paciente, el equipo humano intervencionista y el equipo de US son los tres pilares de las intervenciones vasculares (US) guiadas por ultrasonido. (10)

Hay dos formas de usar el ultrasonido:

  • Método estático: primero se visualiza la anatomía antes de avanzar.
  • Enfoque dinámico: ver la inserción en tiempo real durante todo el proceso. (15)

Áreas de ubicación de la punta del catéter

La ubicación de la punta del catéter se debe considerar primero al colocar un catéter. Según algunas recomendaciones, la punta del catéter debe apuntar en las siguientes tres direcciones:.

Zona A: las porciones superior e inferior de la aurícula derecha. Zona B: La porción inferior de la vena cava superior. En esta ubicación, los catéteres se pueden colocar paralelos al vaso desde el lado izquierdo. Idealmente, los CVC colocados desde el lado derecho deberían regresar a la zona B.

Zona B: esta región se define como muy próxima a la vena cava superior y la intersección de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha. Los catéteres se pueden insertar aquí desde el lado derecho. El riesgo de que un catéter choque con la pared lateral de la vena cava superior aumenta cuando el catéter se inserta desde el lado izquierdo del cuerpo. En consecuencia, idealmente deberían moverse en la dirección de la zona A.

Zona C: la vena innominada izquierda se muestra aquí junto a la vena cava superior. Esta ubicación es adecuada para la monitorización de la PVC y la fluidoterapia a corto plazo, pero no para infusiones inotrópicas o uso a largo plazo. (13)

Complicaciones

Cuando se inserta o coloca un CVC, pueden surgir los siguientes problemas:

  1. Es posible que experimente dolor en el lugar donde se inserta el catéter debajo de la piel o en el sitio de colocación.
  2. La vena u otro vaso sanguíneo podría dañarse con la aguja o el catéter que se está utilizando. Como resultado, el sitio de punción puede sangrar, magullarse o infectarse.
  3. Antes de insertar el CVC, se realizarán pruebas para garantizar que su sangre coagule normalmente. La sangre puede filtrarse de la vena incluso con una coagulación normal, lo que puede provocar hematomas, presión sobre otros vasos sanguíneos u órganos y otros problemas. La mayoría de las veces, el sangrado es mínimo y se detiene por sí solo.
  4. Neumotórax, si la colocación del CVC es guiada por ultrasonido o fluoroscopia, el riesgo de este problema se reduce significativamente.
  5. Si se inserta el catéter, es posible que su ritmo cardíaco normal se vulva arrítmico. Una vez que se coloca el catéter, el ritmo cardíaco generalmente vuelve a la normalidad temporalmente. En raras ocasiones, esto podría conducir a problemas graves.
  6. Es posible que el catéter se inserte incorrectamente, como en una arteria en lugar de una vena. El catéter debe retirarse si esto sucede. La arteria generalmente se cura por sí sola si no hay complicaciones adicionales. (7)
  7. Infecciones de cvc: pueden ser provocadas por una variedad de microorganismos. Al menos dos tercios de las infecciones son causadas por cocos grampositivos, seguidos por bacilos gramnegativos, que tienen más probabilidades de causar infecciones relacionadas con el catéter en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que en pacientes que no están en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (8)

Los factores de riesgo que dan lugar a las infecciones del catéter venoso central son (9)

  • Edad < 2 meses.
  • Peso < 8 kg.
  • Enfermedad de base y su evolución clínica.
  • Neutropenia.
  • Nutrición parenteral completa.
  • Ventilación mecánica.
  • Ingreso en UCI.
  • Infecciones persistentes.
  • Tiempo de permanencia del catéter (> 7 o 12 días).
  • Catéteres de mayor número de luces.

Lugar de inserción

Complicaciones provocadas por la mala localización dependiendo de del zona.
Shock hemorrágico y presión arterial baja: arteria carótida.
La disnea, el dolor torácico y el dolor de espalda, edema pulmonar causado por difusión pleural: Vena Azygos
pericardio: fibrilación ventricular fatal.
La necrosis de tejidos y la disfunción de órganos son efectos secundarios de la fuga de fármacos al tejido circundante. (14)

Cuidados

Vigile regularmente el área de inserción del catéter, ya sea visual o físicamente.
Retire el vendaje para que se pueda examinar el área si el paciente tiene sensibilidad en el área afectada o fiebre de causa desconocida.
Realice el mantenimiento utilizando guantes estériles y técnica aséptica.
Desinfectar el sitio de inserción con un desinfectante de elección y s olucion fisiológico para eliminar cualquier rastro de sangre.
Si el apósito de gasa es de poliuretano transparente y se coloca directamente sobre el punto de inserción, cámbielo al menos una vez por semana. De lo contrario, cámbielo cada 48 horas. Si el vendaje está sucio, levantado o húmedo, debe reemplazarse.
Alternar el sistema de infusión y las llaves de paso de 3 vías cada 72 horas, con excepción de las emulsiones lipídicas, sangre y hemoderivados, e infusiones de propofol, que deben cambiarse cada 24 horas.
Mantenga cerradas las entradas de grifos de 3 vías que no se usen y evite desconexiones innecesarias.
Si hay sospecha de obstrucción, verifique la permeabilidad del catéter. Si lo hay, asegúrese de que no haya torceduras en el punto de entrada e intente despejar la obstrucción aspirando con una jeringa de 10 cc (indique al paciente que realice la maniobra de Valsalva o la movilización del cuello). Retíralo si no desaparece.
Utilice llaves de paso de 3 vías; evite clavar el equipo de infusión en el látex. Nunca vuelva a introducir el catéter si se sale alguna parte.
Seleccione y reserve una luz que se utilizará únicamente para la administración de nutrición parenteral.
Si se sospechan complicaciones infecciosas, enviar la punta del cateterismo venoso central a microbiología para cultivo (retirarla sin contacto con piel u otros objetos), junto con hemocultivos. Al retirar el cateterismo venoso central, colocar al paciente en decúbito supino o Trendelenburg, presionando mientras se extrae en la zona de inserción (para evitar embolia gaseosa). Si hay exudación en el punto de inserción, tome un hisopo para microbiología.

Destrezas

Se debe insertar una cantidad suficiente de catéteres venosos centrales anualmente para que un operador mantenga la competencia. Pero es obvio que la experiencia importa. En un estudio de cohorte prospectivo, los técnicos que habían colocado con éxito más de 50 catéteres venosos centrales en el pasado tenían más probabilidades de volver a hacerlo más tarde con menos problemas.

Muchos hospitales ahora exigen que antes de que un operador pueda insertar catéteres venosos centrales sin supervisión, primero debe realizar una cantidad predeterminada de inserciones exitosas de catéteres venosos centrales. Esto se debe a que entienden el valor de la experiencia del operador. También se ha demostrado que el entrenamiento simulado para la inserción de una vía central tiene beneficios menores a moderados en la reducción de las complicaciones. (11)

Conclusión

La selección adecuada de los pacientes candidatos a CVC basada en un análisis riesgo-beneficio basado en contraindicaciones, el uso de ultrasonido para guiar la colocación, medidas asépticas adecuadas, retiro temprano del catéter y vigilancia activa de complicaciones son pasos que han demostrado ser útiles en pacientes con acceso venoso central.

Referencias bibliográficas

  1. Catéteres venosos centrales [Internet]. Cigna.com.. Available from:https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/catteres-venosos-centrales-tc4109spec
  2. Bodenham A. ACCESO VASCULAR. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2017;28(5):713–26. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-acceso-vascular-S0716864017301141
  3. Urman R EJ. Anestesia de bolsillo. Cap. 11: Cateterización venosa central. 2nd ed.: Lippincott-Wolters Kluwer; 2014
  4. Manuales MSD. Canulación percutánea de la vena femoral. 2022.
  5. Técnica de Seldinger [Internet]. Cun.es. . Available from: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/tecnica-de-seldinger
  6. Parejo, M. (2020, June 26). Técnicas Seldinger clásica y modificada: ¿qué diferencias existen? Campus Vygon. https://campusvygon.com/tecnicas-seldinger-clasica-y-modificada-que-diferencias-existen/
  7. Sondas, vías endovenosas, catéteres y vías centrales con reservorio para el tratamiento del cáncer. (n.d.). Cancer.org. Retrieved December 21, 2022, from http://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/planificacion-manejo/tubos-y-vias-de-acceso-intravenoso.html
  8. Sabatier C, Peredo R, Vallés J. Bacteriemia en el paciente crítico. Medicina intensiva. 2009; 33(7): 336-345.
  9. Ostaiza Véliz I, Mackliff Arellano C, Llano Oquendo E, Agusto Álvarez MJ. Tendencias actuales sobre las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central. jah [Internet]. 6 de mayo de 2021;. Disponible en: com/index.php/jah/article/view/77
  10. Caballero, A. F., & Villarreal, K. (2018). Ultrasound for central vascular access. A safety concept that is renewed day by day: Review. Colombian Journal of Anesthesiology, 46, 32–38. https://doi.org/10.1097/cj9.0000000000000043
  11. Ir. Retrieved December 26, 2022, from https://www.medilib.ir/uptodate/show/8180
  12. Central venous access: General principles. (n.d.). Medilib.ir. Retrieved December 26, 2022, from https://www.medilib.ir/uptodate/show/8194
  13. Vygon, C. (2021, October 27). ¿Cuál es la longitud ideal para mi catéter venoso central? Campus Vygon. https://campusvygon.com/longitud-cvc/
  14. Wang L, Liu Z-S, Wang C-A. Malposition of Central Venous Catheter: Presentation and Management. Chin Med J (Engl) 2016; 129: 227–34. https://doi.org/10.4103/0366-6999.173525
  15. Martínez Calero, A. G., Escala Parker, C. L., Martínez Calero, M. D., & Calero Zea, M. A. (2021). Colocación de catéter venoso central guiado por ultrasonido. RECIMUNDO, 5(2), 54-61. https://doi.org/10.26820/recimundo/5.(2). abril.2021.54-61