Inversión uterina puerperal: a propósito de un caso. Revisión de la literatura
Autora principal: Carolina Bravo Vaquero
Vol. XVII; nº 19; 785
Puerperal uterine inversion: about a case. Literature review
Fecha de recepción: 11/09/2022
Fecha de aceptación: 06/10/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 785
Autoras:
Carolina Bravo Vaquero. Matrona en Hospital Universitario Valle del Henares (Torrejón de Ardoz, España).
Beatriz Pulgarín Pulgarín. Matrona en Hospital Materno-infantil de Zaragoza (Zaragoza, España).
María Salud Benítez García. Matrona en Hospital Universitario de Jerez de la Frontera (Jerez de la Frontera, España).
Resumen.
La inversión uterina obstétrica es un evento poco frecuente, constituyendo una de las complicaciones más graves del tercer estadio del parto pudiendo comprometer la vida de la gestante2. onsiste en un cambio de disposición de sus paredes, la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de dedo de guante2,3. Su tratamiento debe ser inmediato.
Objetivo: Analizar un caso clínico ocurrido en el Hospital Mancha Centro y contrastarlo con la literatura publicada.
Caso clínico: Paciente de 32 años, primigesta, sin antecedentes de interés que ingresa para evolución espontánea de trabajo de parto. Parto eutócico, sin complicaciones en el alumbramiento. Se identifica inversión uterina durante la sutura de lesión perineal que se resuelve con éxito mediante cese de uterotónicos y maniobra de Jonhson.
Conclusiones: La inversión uterina es un evento obstétrico raro que requiere una atención urgente, ya que pone en riesgo la vida de la paciente. La primera opción debe ser intentar una reposición vaginal mediante la maniobra de Jonhson, previa pausa de la perfusión de uterotónicos, y, si no es posible, intentar un abordaje quirúrgico vía abdominal.
Palabras Clave:
Inversión uterina, hemorragia postparto, alumbramiento.
Abstract.
Obstetric uterine inversion is a rare event, constituting one of the most serious complications of the third stage of labor and can compromise the life of the pregnant woman2. It consists of a change in the arrangement of its walls, the internal face becomes external and the organ invaginates in the form of a gloved finger2,3. Your treatment must be immediate.
Objective: To analyze a clinical case that occurred at the Mancha Centro Hospital and contrast it with the published literature.
Clinical case: 32-year-old patient, primigravida, with no history of interest, admitted for spontaneous evolution of labor. Eutocic delivery, without complications in delivery. Uterine inversion was identified during the suture of the perineal injury that was successfully resolved by cessation of uterotonics and the Johnson maneuver.
Conclusions: Uterine inversion is a rare obstetric event that requires urgent attention, since it puts the patient’s life at risk. The first option should be to try a vaginal reposition using the Johnson maneuver, after pausing the perfusion of uterotonics, and, if this is not possible, try a surgical approach via the abdomen.
Keywords:
Uterine inversion, postpartum hemorrhage, childbirth.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La mortalidad materna es una de las principales preocupaciones de la salud pública. Representa un buen indicador para medir la calidad asistencial y, además, permite establecer claras diferencias socioeconómicas entre los países1. A diario mueren en torno a 1000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con la gestación y el parto1.
La inversión uterina obstétrica es un evento poco frecuente, constituyendo una de las complicaciones más graves del tercer estadio del parto pudiendo comprometer la vida de la gestante2.
Antiguamente, este evento fue confundido con el prolapso, siendo Hipócrates (460-370 a.C.) el primero en identificarla. Sorano (200 d.C.), además, concluyó que podía ser ocasionada por la tracción del cordón umbilical3. No obstante, fue Avicenna (980-1 037 d.C.) quien elaboró un diagnóstico diferencial entre inversión y prolapso3.
La inversión del útero consiste en un cambio de disposición de sus paredes, la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de dedo de guante2,3.
La literatura publicada expone una gran discordancia en cuanto a la incidencia de este evento. Por ejemplo, existen autores de señalan incidencias de 1/20 000 en Europa y 1/2000 en EEUU2,3. La incidencia de inversión uterina tras cesárea no se conoce de manera exacta pero hay autores de describen una incidencia mucho menor que tras parto vaginal 2,3,4.
Podemos clasificar la inversión uterina en puerperal y no puerperal, siendo la mayor parte de los casos reportados pertenecientes al primer grupo3,5. Dentro del primer grupo, en función de la duración del lapso de tiempo entre el parto y el momento del diagnóstico, podemos clasificarla en3:
- Aguda: primeras 24h tras el parto.
- Subaguda: de las primeras 24h al mes tras el parto.
- Crónica: mayor duración a 3 semanas.
No obstante, la clasificación más popular se basa en la extensión de la inversión2,3, 5
- Grado I: El fondo se extiende hasta el fondo uterino2,3.
- Grado II: protrusión del fondo por debajo del anillo cervical, pero no alcanza el orificio vaginal2,3.
- Grado III: Completa. Extensión del fondo hasta el anillo vaginal2,3.
- Grado IV: Total. Vagina invertida con el cuello del útero por debajo del orificio vaginal2,3.
Por otro lado, Vázquez Cabrera diferencia los grados de inversión uterina en3:
– Inversión parcial: Cuando el fondo se deprime parcialmente sin alcanzar el anillo
de Bandl3.
– Inversión completa: Cuando el fondo uterino rebasa el anillo de Bandl e incluye el
cuello y, el cuerpo uterino se coloca en plena vagina3.
-Inversión total: Cuando el útero invertido arrastra consigo a la vagina y se exterioriza a través de la vulva3.
El inadecuado manejo de la tercera etapa del parto se identifica como el principal factor de riesgo describiéndose, más específicamente, la tracción inapropiada del cordón umbilical, las maniobras de presión fúndica (maniobra de Credé), la extracción manual de la placenta, el acretismo placentario y la presencia de un cordón corto2.
Van Vugt y otros describieron factores predisponentes en la inversión uterina puerperal que incluyen la calidad de la pared uterina, ligamentos y pared abdominal, inserción de la placenta en el fondo uterino, baja paridad y edad joven3. También describieron algunos factores tales como la alta presión intraabdominal y, las fuerzas externas que actúan directamente en el útero3.
Los principales signos y síntomas que deberían hacer sospechar de una inversión uterina son: hemorragia abundante, dolor y shock, si bien se han descrito casos completamente asintomáticos1,2,3. En la exploración física, en función del grado de inversión, se podría observar una masa protruyendo o no por la vagina y, a palpación a nivel abdominal, no se identifica el fondo uterino2,3.4.
En cuanto al riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, este no está bien definido. Mientras existen autores que afirman que este riesgo no parece estar incrementado, otros aseguran que la presencia de una inversión uterina previa aumenta considerablemente el riesgo de recurrencia4.
Objetivo:
Analizar un caso clínico ocurrido en el Hospital Mancha Centro y contrastarlo con la literatura publicada.
Presentación del caso:
Paciente de 32 años, sin antecedentes de interés, primigesta, sin abortos previos. Embarazo de bajo riesgo, bien controlado por su matrón de Atención Primaria y bien tolerado hasta el momento. Acude a urgencias por sensación de dinámica uterina intensa y regular de 2 horas de evolución. Ingresa en trabajo de parto a las 8:15h con 39 semanas de gestación. Score de Bishop mayor a 6, dinámica regular.
Trabajo de parto en evolución espontánea. Se administra analgesia epidural a las 9:30h por petición materna. RCTG tranquilizador en todo momento, presentando escasas deceleraciones variables al final del expulsivo. Se asiste parto eutócico a las 12.43h: feto único, presentación cefálica, peso 3220g, sexo masculino. Apgar neonato: 9/10. Se realiza alumbramiento dirigido con 5 UI de oxitocina en bolo IV, sin complicaciones. Tras la expulsión de la placenta se administran 20UI de oxitocina diluidas en 500ml de Ringer Lactato en perfusión rápida.
Se revisa canal del parto, localizándose desgarro de 2º grado, delimitado, poco sangrante, que se comienza a reparar mediante sutura continua. Durante la reparación perineal, se observa masa protruyendo a través de cuello uterino. Se confirma diagnóstico de inversión uterina de manera precoz. Paciente asintomática, constantes estables y escaso sangrado. Se detiene perfusión de oxitocina y se intenta recolocación manual vía vaginal mediante presión ascendente (Maniobra de Jonshon) que consiste en desplazar el fondo uterino a través del cuello con la plama de la mano ejerciendo presión hacia el ombligo para que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión. Una vez reposicionado el útero se reinicia perfusión rápida de uterotónicos. No se desencadena sagrado uterino significativo posterior a la maniobra. La paciente se mantiene asintomática, constantes en rango.
Buena evolución. Puerperio sin complicaciones.
Discusión
Tal y como ya se ha comentado anteriormente, la inversión uterina es una emergencia obstétrica y una rara complicación del periodo del alumbramiento, que debido a su gravedad puede poner en riesgo la vida de la paciente. Un diagnóstico precoz es de suma importancia para tener la oportunidad de optar por un tratamiento que permita conservar la fertilidad de la paciente1,3.
Los signos y síntomas principales de la inversión aguda son la hemorragia y el shock hipovolémico; la identificación precoz del evento y su tratamiento urgente reducen en gran medida la morbimortalidad2,3,6. La mortalidad es prácticamente nula dado el diagnóstico oportuno y la rápida puesta en marcha de maniobras terapéuticas para resolución de este evento3.
La etiopatogenia de este cuadro es idiopática en la mayoría de las ocasiones aunque es cierto que se han descrito algunos factores de riesgo susceptibles de producirla, como por ejemplo: una presión intraabdominal elevada, la tracción del cordón umbilical y la presión externa sobre el útero2. Sin embargo, hay autores que afirman que la tracción del cordón umbilical no aumentaría en riesgo de hemorragia postparto, rotura de cordón o inversión uterina, pero si reduciría la duración de la tercera etapa del parto, disminuyendo así la necesidad de realizar una extracción manual de placenta2,3. Por su parte, otros autores sí identifican un riesgo aumentado de inversión en trabajos de parto aumentados, así como en la combinación de un expulsivo rápido junto con la inducción y dilatación prolongadas2. Por otro lado, el uso del sulfato de magnesio en gestantes con preeclampsia también se señala como un factor de riesgo para la inversión uterina2.
Teniendo en cuenta el caso presentado, podemos ver como las características que lo rodean no van en consonancia con la literatura publicada. Por un lado, la paciente no presentó en ningún momento la sintomatología típica de la inversión, permaneciendo asintomática durante todo el evento. Además, las características del parto tampoco podrían clasificarse dentro de las señaladas como de riesgo, ya que se trató de un parto de evolución espontánea, no prolongado, en ausencia de un expulsivo precipitado y sin problemas en el alumbramiento.
En cuanto al manejo, la literatura describe como primera medida a adoptar el cese de la administración de uterotónicos y, si disponemos de un acceso venoso, recurrir a la administración de fluidoterapia con el objetivo de mantener la presión arterial1,2,3. Es de destacar también, como una de las medidas iniciales, la administración de tocolíticos para conseguir una mayor relajación uterina que facilite las técnicas posteriores3. El salbutamol intravenoso y nifedipina de acción rápida vía oral serían algunas de las opciones2. En los casos en los que el uso de tocolíticos no es suficiente, el siguiente paso inmediato es solicitar anestesia general que aumenta el porcentaje de éxito de las maniobras para resolver la inversión2. Según estudios clínicos, la anestesia mantenida con propofol influye en el tono uterino. Es de señalar que la anestesia regional no tiene efectos sobre el tono uterino y, por tanto, no es útil para el abordaje de este problema2,3.
La reducción por vía vaginal de la inversión (maniobra de Jonhson) es el método de elección y debería realizarse de manera inmediata una vez diagnosticado el evento. La técnica de O´Sullivan, consistente en perfundir el útero con suero (con la paciente en posición Trendelemburg) hasta que el fondo vuelva a la posición correcta, se encuentra ya en desuso2,3.
Si el abordaje por vía vaginal no resulta exitoso, se ha de recurrir al tratamiento quirúrgico a nivel abdominal3. En cuanto a estas técnicas, podemos referirnos, por un lado, a la técnica de Huntington que consiste en la tracción con pinzas del fondo uterino iniciando la tracción desde la zona más cercana al anillo de inversión3,6. Por otro lado, la técnica de Haultin es similar a la anterior excepto en la realización de una incisión en el cérvix para abrir el anillo de retracción6. Otra técnica, sería la técnica de Spinelli se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción3.
La última opción sería recurrir a la realización de una histerectomía si no conseguimos la reposición del úteron con ninguna de las técnicas mencionadas, o bien si existe una atonía o una necrosis tras su reposición7.
Cuanto menor sea el tiempo que transcurre entre la inversión uterina y la reposición del útero, mayores serán las probabilidades de éxito7,8 . De hecho, una reposición inmediata es satisfactoria en 88 % de los casos8.
En el caso que se presenta, se observa como la identificación rápida del evento hace posible un abordaje sencillo, pasando únicamente por la suspensión de la perfusión de oxitocina y la reposición vía vagina mediante la maniobra de Jonshon, dando lugar a un tratamiento exitoso y sin complicaciones ni inmediatas ni en el puerperio tardío.
Conclusión
La inversión uterina es una grave complicación obstétrica que se caracteriza por un cambio en la disposición espacial de las paredes del útero, de manera que la cara interna se convierte en externa y el órgano protruye a través de la vagina1,2,3. Es una entidad grave que pone en peligro la vida de la paciente, por lo que un diagnóstico rápido y un tratamiento inmediato son de gran importancia para una resolución sin complicaciones2,3,6. No obstante, su escasa incidencia conduce a una experiencia limitada de los profesionales en el abordaje de este tipo de situaciones2,3,7.
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