Isquemia mesentérica aguda. Revisión de tema
Autor principal: Gabriel Villalta Bravo
Vol. XIX; nº 15; 556
Acute mesenteric ischemia. Topic review
Fecha de recepción: 17/07/2024
Fecha de aceptación: 06/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 556
Autores:
Gabriel Villalta Bravo Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324
Andrés Guerra Carreras Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9408-5805
Jimena Bustamante Pérez Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
María Valeria Venegas Chaves Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1972-7683
Samantha Jiménez Chavarría Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
Valeria Peña González Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7865-5182
Yin Gutiérrez Maradiaga Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2430-086X
Resumen:
La isquemia mesentérica aguda es caracterizada por una reducción significativa del flujo sanguíneo a nivel intestinal, lo cual es una emergencia médica, cuyo diagnóstico es un reto.
Esta patología tiene mayor incidencia en la población adulta mayor, asimismo sus manifestaciones clínicas son dolor abdominal súbito que comienza en epigastrio o mesogastrio. Se debe valorar la estabilidad del paciente para abordarlo de acuerdo con los métodos diagnósticos recomendados. El manejo debe incluir una buena historia clínica, pruebas de laboratorio, la oportuna realización de una angiografía por tomografía computarizada para evaluar su tratamiento definitivo.
Palabras clave: Isquemia mesentérica aguda; fallo multiorgánico; necrosis; resección intestinal.
Abstract:
Acute mesenteric ischemia is characterized by a significant reduction in blood flow at the intestinal level, which is a medical emergency, the diagnosis of which is challenging.
This pathology has a higher incidence in the older adult population, and its clinical manifestations are sudden abdominal pain that begins in the epigastrium or mesogastrium. The patient’s stability must be assessed to be approached in accordance with the recommended diagnostic methods. Management should include a good clinical history, laboratory tests, and timely performance of computed tomography angiography to evaluate definitive treatment.
Keywords: Acute Mesenteric Ischemia; multiple organ failure; necrosis; intestinal resection.
Declaración de buenas practicas
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médica (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una emergencia médica grave caracterizada por una disminución abrupta del flujo sanguíneo a los intestinos, sus síntomas suelen ser inespecíficos y se asocia a una alta mortalidad debido a un diagnóstico tardío debido a que representa el 0.5% de todo dolor abdominal, que se presenta en el servicio de emergencias.
La misma afecta principalmente al sexo masculino en la sexta década de vida, tiene una correlación importante con comorbilidades cardiovasculares como ateroesclerosis, cardiopatía, fibrilación auricular, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo.
El suministro arterial del intestino se da por ramas de la arteria aorta abdominal; como lo son la arteria celiaca la cual es la primera rama de la arteria aorta abdominal que suministra irrigación al estómago y duodeno; la arteria mesentérica superior (AMS) irriga páncreas, intestino delgado (excepto duodeno) y la primera mitad del colon; por último la arteria mesentérica inferior (AMI) que irriga el resto del colon y el recto. Una oclusión de la AMS resulta devastadora. (1) (2)
Fisiopatología:
La fisiopatología de la isquemia mesentérica aguda (IMA) es compleja y sus manifestaciones clínicas son diversas, lo que dificulta el diagnóstico temprano.
La lesión isquémica que se produce en el intestino puede sobrellevar a una inadecuada perfusión (oxígeno y nutrientes), conlleva a una reducción del flujo sanguíneo, provocando una vasoconstricción asociado a una demanda metabólica incrementada por la mucosa de los intestinos que consumen el 80% del flujo arterial, lo que condiciona una liberación de mediadores químicos debido a la traslocación bacteriana; resultando en un infarto transmural, perforación, necrosis, sepsis y falla multiorgánica. (1)
Existen diversos factores de riesgo en la IMA tales como; edad avanzada, tabaquismo, HTA, DM2, ERC, cardiopatía, hiperlipidemia, síndrome antifosfolipídico, cirrosis, obesidad, TVP, hipertensión portal, pancreatitis. (1)
La IMA puede ser causada por diferentes mecanismos, clasificados en tres tipos principales:
Embolia arterial:
La oclusión tromboembólica de la arteria mesentérica superior es la causa más común de isquemia mesentérica aguda, esta representa entre el 67-95% de los casos de IMA. (3)
Se ocluye parcial o totalmente la luz arterial, generalmente causada por émbolos originados en el corazón (atrio izquierdo, ventrículo izquierdo, válvulas cardíacas, aorta proximal) que obstruyen principalmente a la arteria mesentérica superior debido a su mayor diámetro la hacen más susceptible a la embolia. Por otro lado la parte media de yeyuno es la más afectada debido a que se encuentra más alejada de la circulación colateral de las arteria celiaca y arteria mesentérica inferior. La embolia arterial es más común en pacientes con fibrilación auricular, endocarditis infecciosa, infarto agudo de miocardio reciente, cirugía cardiaca, shock cardiogénico, aneurisma aórtico. (3)
Trombosis arterial:
Se produce en zonas de estrechamiento debido principalmente a ateroesclerosis, además de traumatismos abdominales como lo son la disección mesentérica, estados de hipercoagulabilidad e infección. (3)
Se da como resultado de la formación de un trombo en una arteria mesentérica superior o arteria celiaca previamente estenosada debido a aterosclerosis. Ocurre principalmente en el origen del vaso, se desencadena debido a deshidratación, estados de bajo gasto; es necesaria la afectación de dos arterias mesentéricas para que presente síntomas significativos. Esta afectación es más común en pacientes con enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular, edad avanzada, estados de bajo gasto, estados de hipercoagulabilidad, vasculitis (poliarteritis nodosa). (3)
Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI):
La lesión isquémica se produce cuando hay un aporte reducido de oxigeno y nutrientes para el metabolismo celular; el desarrollo de la isquemia depende de la perfusión sistémica y la circulación colateral, donde el intestino es capaz de compensar la reducción del flujo sanguíneo mesentérico durante 12 horas sin sufrir una lesión importante. (4)
La NOMI se debe a la vasoconstricción arterial mesentérica primaria, la misma se describió por primera vez en pacientes con insuficiencia cardiaca. La gran mayoría de estos casos se deben a espasmos de las ramas de la arteria mesentérica superior que irrigan el intestino delgado y colon proximal. Su manejo se realiza mediante la reversión de sus factores desencadenantes; como la corrección de la causa de hipoperfusión, el cese de medicamentos vasoconstrictores (vasopresina y angiotensina) y la anticoagulación. (4)
Los factores de riesgo más comunes para sufrir esta patología son insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica, insuficiencia aórtica, shock séptico, arritmia cardiaca, pancreatitis aguda, insuficiencia renal crónica y quemaduras graves. (4)
En todos los casos, la disminución del flujo sanguíneo intestinal lleva a hipoxia tisular, daño celular y necrosis, con consecuencias potencialmente fatales si no se revierte el flujo sanguíneo rápidamente.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la IMA se debe de tener una alta sospecha clínica, en conjunto con los factores de riesgo, signos y síntomas clínicos, es crucial tener un diagnóstico temprano para minimizar las complicaciones como infarto transmural, perforación, necrosis, sepsis y falla multiorgánica. Su diagnóstico se basa en una historia clínica y examen físico exhaustivo, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.
Examen físico:
El síntoma más frecuente en esta patología es el dolor abdominal desproporcionado con respecto al examen físico, al inicio de los síntomas se encuentra el paciente con una leve distensión abdominal sin signos de irritación peritoneal, ocasionalmente puede presentar heces con sangre. (5)
Asimismo, la sintomatología dependerá de la causa de IMA, en pacientes con embolia mesentérica se presentarán con un dolor abdominal repentino e intenso, referido en epigastrio o mesogastrio asociado a nauseas y vómitos. El paciente con trombosis acuden con un dolor abdominal posprandial, pérdida de peso involuntaria, náuseas y vómitos. En los pacientes sin oclusión el dolor abdominal esta ausente en un 25%, puede resultar difícil debido a sus comorbilidades que enmascaran la patología subyacente, alteración del estado mental. (4) (5)
Pruebas de laboratorio:
Las alteraciones más frecuentes son la leucocitosis, acidosis metabólica, hematocrito elevado (hemoconcentración), fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, alteración de dinero D y amilasa. (1)
Existen marcadores de isquemia intestinal como la medición de la alfa-glutatión S-transferasa sérica (alfa-GST) y la proteína trasportadora de ácidos grasos intestinales (I-FABP), pero ninguno está ampliamente disponible o extraña vez tienen utilidad en la práctica diaria. (5)
Imágenes:
Radiografía de abdomen simple: Tiende ser normal en más del 25%, los hallazgos que se evidencian son presencia del íleon, engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal (signo avanzado de isquemia mesentérica) (4)
Eco doppler: Evalúa la velocidad de flujo, resistencia y la vascularidad, identifica la estenosis del tronco celiaco y la arteria mesentérica superior, los hallazgos que se evidencian son hemorragia transmural, ascitis, engrosamiento de la pared. (1)
Angiografía por tomografía computarizada: Es el gold standart para el diagnóstico de esta patología, evidencia oclusión de vasos, engrosamiento y dilatación de asas, presencia de ascitis, gases en la vena porta o el infarto esplénico. (6)
Tratamiento:
El manejo de la IMA depende de la causa subyacente y la extensión del daño intestinal, el pilar fundamental es la revascularización temprana del flujo sanguíneo, colocando una reanimación agresiva de volumen, corrigiendo la acidosis metabólica, inicio de la administración de antibiótico de amplio espectro, colocación de sonda nasogástrica para descompresión gástrica y evitando el uso de los vasoconstrictores debido a que exacerba la isquemia intestinal. (1) (2) (4)
Dentro del tratamiento quirúrgico existen opciones como las embolectomías o las revascularizaciones con resección intestinal, siempre tomando en cuenta las complicaciones del síndrome de intestino corto. (7)
También los pacientes con signos peritoneales evidentes deben ser llevados a quirófano debido a que la exploración abdominal mejora la supervivencia, el abdomen debe quedar abierto para una segunda intervención, además así se evitan complicaciones debidas a un aumento de la presión abdominal (2)
La embolectomía de la arteria mesentérica superior se realiza por una laparotomía media, elevando el colon transverso en sentido superior y se desplaza el intestino delgado hacia el lado derecho, para realizar una incisión en el peritoneo visceral por debajo de la tercera porción del duodeno. (2)
Las técnicas para la revascularización mesentérica incluyen bypass mesentérico abierto, colocación de stent mesentéricos abiertos retrógrados; el acceso percutáneo se realiza por los vasos femorales o braquiales siempre guiados con ecografía en tiempo real. (2)
Conclusión:
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido, reduciendo la alta tasa de mortalidad asociada. La sospecha clínica junto con el uso adecuado de las herramientas diagnósticas y terapéuticas son esenciales para mejorar los resultados clínicos.
Bibliografía:
- Bolaños Alvarado, I., Castillo Gutiérrez, A., & Kourbanov Steller, S. (2020). Revisión General de Isquemia Mesentérica Aguda, Clasificación, Diagnóstico y Manejo. Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos, 75-84.
- Calderón Portilla, A. P., Rodríguez Baldassari, E. X., & Alcívar Gómez, N. d. (2022). Isquemia Mesentérica . Puerto Madero Editorial , 89-96.
- Casas Sicilia, E., Martínez Lahoz, Y., Domingo Bretón, M., Castán Villanueva, N., Valero Lázaro, I., & Delfau Lafuente, D. (4 de Agosto de 2022). Revista Sanitaria de Investigación . Obtenido de Revista Sanitaria de Investigación : https://revistasanitariadeinvestigacion.com/revision-bibliografica-sobre-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-isquemia-mesenterica-aguda/ (8)
- Fernández Sanz, P. L., Sanz Pupo, N. J., Rodríguez Pascual, Y., & González Pérez, B. (2020). Factores diferenciales entre etapas evolutivas de la isquemia mesentérica aguda. Scielo , 46-56.
- García Sarmiento, I., Rosales Alcántara, Y., & Suárez Fariñas, F. R. (2024). Isquemia mesentérica aguda: un desafío de la medicina. Reporte de un caso. Revista Medica Electrónica de la Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas, 1-10.
- Gilani, R., Eidt, J. F., & Mills, J. L. (Octubre de 2022). Acute mesenteric arterial occlusion. Recuperado el 13 de Julio de 2024, de UpToDate: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/acute-mesenteric-arterial-occlusion?search=Acute+Mesenteric+ischemia&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
- Smeds, M. R., Soult, M. C., Eidt, J. F., & Mills, J. L. (13 de Noviembre de 2023). UptoDate. Obtenido de UptoDate: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/surgical-and-endovascular-techniques-for-mesenteric-revascularization?search=isquemia+mesent%C3%A9rica+aguda&source=search_result&selectedTitle=3%7E150&usage_type=default&display_rank=3
- Tendler, D. A., Lamont, J. T., Eidt, J. F., & Mills, J. L. (13 de Julio de 2024). Overview of intestinal ischemia in adults. Obtenido de UptoDate: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults?search=isquemia+mesent%C3%A9rica+aguda&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2
- Tendler, D. A., Lamont, T., Eidt, J. F., & Mills, J. L. (13 de Diciembre de 2023). UptoDate. Obtenido de UptoDate: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/nonocclusive-mesenteric-ischemia?search=isquemia+mesent%C3%A9rica+aguda&source=search_result&selectedTitle=4%7E150&usage_type=default&display_rank=4
- Vanrell, D. A., Peralta, J., Sáez, A., & Ovalle Arciniegas, H. M. (2020). Isquemia mesentérica aguda: a propósito de un caso. Revista de la Asociación Médica Argentina , 21-24.