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Isquemia mesentérica

Isquemia mesentérica

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 14; 765

Mesenteric ischemia

Fecha de recepción: 09/06/2021

Fecha de aceptación: 20/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 765

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

Resumen: la isquemia mesentérica es la interrupción o la reducción del flujo sanguíneo al intestino, de causas muy variables, lo que provoca un trasporte de oxígeno inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas de los territorios irrigados. Las consecuencias últimas varían desde funcionales, reversibles, hasta una necrosis del intestino y el fallo multiorgánico que conlleve la muerte del paciente. El diagnóstico temprano es fundamental.

Palabras clave: isquemia intestinal, isquemia mesentérica, arteria mesentérica

Abstract: Mesenteric ischemia is the interruption or reduction of blood flow to the intestine, of highly variable causes, which causes an inadequate oxygen transport to satisfy the metabolic demands of the irrigated territories. The ultimate consequences vary from functional, reversible, to necrosis of the intestine and multi-organ failure that leads to the death of the patient. Early diagnosis is essential.

Keywords: intestinal ischemia, mesenteric ischemia, mesenteric artery

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

La isquemia intestinal comprende dos problemas similares pero distintos:

  • Síndrome de isquemia mesentérica: está relacionado con la arteria mesentérica superior.
  • Colitis isquémica: relacionado con la arteria mesentérica inferior.

Con frecuencia su diagnóstico es complicado y largo. Se termina por dar con el diagnóstico por la exclusión de otros procesos. La isquemia mesentérica aguda es un cuadro que se debe a la falta de riego sanguíneo en parte o todo el territorio de la arteria mesentérica superior (es decir, el intestino delgado y el colon derecho). Supone la aparición de una patología intestinal reversible hasta el momento en el que se genera un infarto intestinal que lleva a la necrosis masiva, a la gangrena y, de forma eventual, a la muerte del paciente.

También existe una forma larvada de angor crónico abdominal. Es una forma de isquemia crónica en la que existe, no obstante, una suficiente perfusión como para, en principio, mantener la viabilidad del intestino.

A veces la patología responsable radica no en la arteria mesentérica superior, sino en su vena homóloga. Y a veces el problema no se encuentra ni en la arteria ni en la vena.

La isquemia mesentérica aguda no se trata de un cuadro frecuente. Sólo representa el 0,1-0,2% de las urgencias hospitalarias y se da con más frecuencia en los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, también existe un grupo de riesgo constituido por pacientes jóvenes consumidores de anticonceptivos orales. Pero hoy en día lo más frecuente es que la isquemia mesentérica se deba a una patología sistémica por aterosclerosis.

  1. ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

La arteria mesentérica superior nace de la aorta por debajo del lugar en el que lo hace el tronco celiaco. Es retropancreática. Da varias ramas:

  • Arteria pancreato-duodenal inferior: se enlaza con la arteria pancreato-duodenal superior, que es rama de la arteria hepática propia (rama a su vez del tronco celiaco). Esto crea un círculo arterial entre la arteria mesentérica superior y el tronco celiaco. Esto explica que ante una situación de isquemia mesentérica por alteración de la arteria mesentérica superior no se alteren los primeros 10 cm de duodeno y yeyuno, tributarios de esta doble circulación (circulación vicariante).
  • A la izquierda da ramas yeyunales e ileales.
  • A la derecha da una rama terminal llamada tronco ileocólico o ileobicecoapendiculocólico.
  • Las arterias cólica media y cólica derecha se unen para formar la arcada de Riolano, que permite la anastomosis de las circulaciones de las arterias mesentéricas superior e inferior

El colon derecho puede afectarse en una isquemia de la arteria mesentérica superior.

  1. ETIOLOGÍA

La isquemia mesentérica crónica suele deberse a un cuadro de aterosclerosis o también a enfermedades autoinmunes como la tromboangeítis obliterante.

La isquemia aguda puede tener tres tipos de causas diferentes:

  • Causas arteriales: embolias, trombosis y otros.
  • Causas venosas
  • Causas idiopáticas, anoclusivas

Émbolos arteriales: generan más del 50% de las oclusiones de la arteria mesentérica superior. En una embolia, el coágulo se ha originado lejos de donde luego asienta para crear la obstrucción. Los émbolos suelen provenir del corazón izquierdo y pueden deberse a varias causas:

  • Estenosis mitral con dilatación auricular y arritmia completa por fibrilación auricular.
  • Flúter auricular después de un IAM reciente. El corazón, durante el infarto, sufre un síndrome de hipocinesia-acinesia que favorece un éstasis sanguíneo en la zona infartada. La inflamación del endocardio hace que pueda acabar coagulando esa sangre estancada, formándose trombos.
  • Desprendimiento de placas de ateroma aórticas.
  • Embolias paradójicas (émbolos provenientes de corazón derecho) en pacientes que presentan una comunicación interauricular o interventricular. Son raras. En las embolias paradójicas los coágulos provienen del sistema venoso.
  • Iatrogenia.

No es raro que estos pacientes hayan sufrido episodios previos de accidente cerebrovascular.

Trombosis: la trombosis de los vasos mesentéricos puede deberse a:

  • Arteriosclerosis de esos mismos vasos.
  • Tromboangeítis obliterante.
  • Poliarteritis nodosa.
  • Aneurisma de aorta.
  • Compresión extrínseca por un tumor.

La trombosis es desencadenada por elementos como traumatismos, cirugía abdominal, aortografías, situaciones de hipercoagulabilidad…, que actúan sobre las situaciones previas de trombosis.

El trombo se puede localizar en el tronco de la arteria mesentérica superior o en sus ramas. En general, cuanto más distal es el coágulo, mejor tolera el cuadro el paciente gracias a que la red vascular de irrigación arterial del intestino es muy trabada. De esta forma, cuanto más distal sea la trombosis, mayores posibilidades de compensación existirán.

El trombo o émbolo desencadena un vasoespasmo, que afectará a la circulación que haya tanto por encima como por debajo del obstáculo. Por eso no puede establecerse la topografía de la lesión según la localización del trombo, ya que el territorio afectado por el vasoespasmo es más extenso.

Por otra parte, las ramas colaterales que podrían suplir el cuadro de isquemia no se generan debido a la situación de aterosclerosis.

Causas anoclusivas: el enfermo no presenta una oclusión de la arteria mesentérica superior pero sobreviene una disminución del gasto cardiaco que deja sin sangre al intestino (hipovolemia aguda y descenso del débito sanguíneo esplácnico). Algunas de las causas de esto son:

  • Insuficiencia cardiaca
  • Shock
  • Sepsis
  • Hipotensión arterial
  • Uso de fármacos vasopresores y digitálicos

En estas situaciones no cabe la cirugía arterial. Se utilizarán otros procedimientos o bien una resección intestinal directa.

Causas venosas: en la trombosis venosa actúan tres factores:

  • La pared del vaso: inflamada (flebitis) por ejemplo, por radioterapia, o bien por traumatismo.
  • El éstasis mesentérico, por ejemplo, en una situación de hipertensión portal.
  • La hipercoagulabilidad: en situaciones de cáncer, de poliglobulia, de toma de anticonceptivos orales(imp), de hiperplaquetosis post-esplenectomía…

Componente mecánico: la isquemia puede instaurarse cuando existe algún compromiso en la irrigación de origen mecánico como puede ser un íleo mecánico con componente mesentérico (un vólvulo, una hernia, la estrangulación, tumores, hernia, adenopatías, pancreatitis, hematoma mesentérico, fibrosis retroperitoneal)

  1. FISIOPATOLOGÍA

Una isquemia por embolia genera una hipoxia que afecta al intestino regado por el vaso ocluido. La mucosa intestinal es la capa más sensible, y en ella se crean úlceras (si inspeccionamos estas lesiones al microscopio óptico, veremos que la mucosa se encuentra desintegrada). Como respuesta, se liberan sustancias vasoactivas como la 5HT, la histamina, potasio y derivados del NO. Estas sustancias también actúan como factores depresores del miocardio (MDF-Factor depresor del miocardio), de forma que hacen disminuir el flujo coronario. Esto hace que el corazón se contraiga con menor potencia y que la tensión descienda (potenciando el cuadro de isquemia intestinal).

Por otra parte, las sustancias vasoactivas pueden llegar a provocar un cuadro de distrés respiratorio o pulmón de shock.

El intestino se paraliza, entrando en íleo paralítico. Los líquidos y jugos intestinales atraviesan la pared intestinal para quedar en la cavidad peritoneal, creando una peritonitis aguda difusa. Se crea una hipovolemia por acumulación de líquidos en un tercer espacio. Junto con los líquidos, y ante el deterioro de la mucosa, también acontece una translocación bacteriana que se debe a la disfunción por hipoxia de la barrera mucosa intestinal. Ello provoca un aumento de la permeabilidad intestinal, lo que permite llegar a las endotoxinas bacterianas liberadas a la sangre pueden llegar a producir sepsis y, secundariamente, insuficiencia renal como parte del conjunto de fallos que acontecerán, resultando en fallo multiorgánico en poco tiempo de no instaurarse el tratamiento prontamente.

El cuadro aboca en una situación de shock hipovolémico y séptico y, finalmente, de un fallo multiorgánico.

El vasoespasmo es el último factor que rige las lesiones del intestino. Puede ser más o menos intenso y dar lugar a más o menos patología.

Al principio el intestino se ve pálido y con hiperperistaltismo. Al cabo de unas horas del inicio de la isquemia intestinal, el intestino se vuelve azulado y se adelgaza su pared. Si la isquemia es arterial, la arteria involucrada no latirá. Si es venosa, la arteria latirá pero la vena se encontrará llena de coágulos.

Cuando la causa del cuadro de isquemia intestinal es una trombosis, la evolución es más rápida y agresiva.

La isquemia comienza en la mucosa y avanza hacia la serosa (va desde dentro hacia afuera). Por eso, en los primeros momentos, el aspecto externo del intestino es normal y nos puede engañar haciéndonos creer que todo está en orden cuando, de no actuar, el paciente sufrirá un cuadro irreversible. Es importante tener esto en cuenta para no indicar una operación por laparoscopia.

En caso de que la isquemia no haya sido mortal, al cabo de los años se pueden producir úlceras intestinales. Siempre que las lesiones rebasen la muscularis mucosae habrá fibrosis y estenosis.

  1. CLÍNICA

Cuanto más precozmente se diagnostique el cuadro, el pronóstico mejora.

Primera fase – primeras 12 horas de evolución: durante la primera fase de evolución aparecerán los siguientes síntomas:

  • Dolor abdominal progresivo cada vez más intenso. Llama la atención el dolor importante e inesperado inicial y la ausencia de datos en la exploración (no existe una contractura abdominal y la radiografía simple de abdomen es normal). El dolor se refiere al mesogastrio cuando predomina la afectación intestinal y se refiere al flanco derecho cuando domina la afección colónica.
  • El 50% de los pacientes hacen un preshock o un shock. Esto suele aparecer algo más tarde que el dolor y que los vómitos.
  • Náuseas y vómitos. El espasmo intestinal que se produce al principio del cuadro explicaría los vómitos y, a veces, las diarreas.
  • Alteraciones del tránsito intestinal (al principio no hay hemorragias anales).

Posteriormente este cuadro va evolucionando y los síntomas se hacen más importantes:

  • Íleo paralítico.
  • Dolor muy intenso.
  • Shock.

Segunda fase – a partir de las 12 horas de evolución: cursa con esta clínica:

  • Peritonitis aguda difusa.
  • Shock.
  • Enterorragia (se desprende mucosa intestinal, que es excretada por el ano).
  • Acidosis.
  1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ha de hacerse un diagnóstico diferencial de la isquemia intestinal con:

  1. Pancreatitis aguda necrohemorrágica.
  2. Ulcus gastroduodenal perforado (estableceremos el diferencial mediante la radiografía de abdomen; en un ulcus perforado veremos la presencia de neumoperitoneo).
  3. IAM (estableceremos el diferencial con la realización de un ECG).
  4. Rotura de aneurisma abdominal: es un cuadro mucho más urgente. Si la rotura del aneurisma fuese incompleta podría dar tiempo a realizar una angiorresonancia o un TAC.
  5. Obstrucción intestinal con compromiso mesentérico (la oclusión intestinal simple suele debutar de forma distinta).

El diagnóstico, como ya hemos comentado anteriormente, lo haremos o lo determinaremos por exclusión. Nos basaremos en:

  • La clínica.
    • La isquemia intestinal es más frecuente en varones (61,3% frente a un 38,6% en mujeres). Un 84,09% de los casos se dan en pacientes entre 60 y 90 años. También es importante en mujeres jóvenes que consumen anticonceptivos orales.
    • La cardiopatía es un dato de riesgo a tener en cuenta.
    • El dolor abdominal puede adquirir varios patrones: en epigastrio, en FID, en FII, por todo el abdomen…
    • A la auscultación podemos escuchar ruidos de dilatación.
  • Las exploraciones radiológicas:
    • Radiografía simple de abdomen: llama la atención la falta de aireación del abdomen, que es típica de la fase de comienzo. 8 horas después aparece una imagen de íleo paralítico.
    • Arteriografía selectiva de mesentérica superior (es una medida de diagnóstico y de tratamiento). Para todo cuadro de sospecha. Base de entrada.
    • Angiorresonancia: permite ver la arteria mesentérica superior contrastada. Tanto esta prueba como la anterior son fundamentales.
  • Las determinaciones de laboratorio: (Poco relevante)
    • Hipovolemia, sepsis, aumento del hematocrito
    • Leucocitosis con desviación izquierda
    • Hiperamilasemia leve
    • Uremia y aumento de la creatinina
    • Acidosis metabólica
  1. TRATAMIENTO

El factor tiempo es clave. La intervención quirúrgica ha de realizarse, como muy tarde, entre las 8 y las 12 horas del comienzo del cuadro.

Se dispensará al principio un tratamiento médico basado en:

  • Tratamiento en la UCI: monitorización, sondaje…
  • Aspiración nasogástrica continua
  • Fluidoterapia
  • Antibióticos

Las técnicas quirúrgicas ideadas por Boley en 1984 cambiaron el pronóstico de estos pacientes. La arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior unida a la administración de vasodilatadores y de papaverina en perfusión continua como método único o realizada en el postoperatorio de una cirugía ha supuesto que se alcancen unas tasas de mortalidad de no más del 30%.

La realización de una angiografía permite hacer el diagnóstico de una embolia mesentérica. Ante la presencia de signos peritoneales, se opta por realizar una intervención quirúrgica sobre la arteria mesentérica superior (embolectomía con técnica de Fogarty o trombectomía) y sobre el tramo de intestino delgado afectado para resecarlo (el tramo intestinal dudoso puede ser excluido de la resección). A la vez, se inicia la perfusión con papaverina.

La perfusión de papaverina sigue durante el postoperatorio. Durante éste puede repetirse la laparotomía (“second look”) a las 24 horas; la finalidad de la realización de una segunda laparotomía consiste en comprobar si ciertas zonas del intestino que habían sido calificadas de dudosas en cuanto a pronóstico vital en la intervención han quedado desvitalizadas o no; el “second look” supone una mejora de la supervivencia del 13%. Si estas zonas estuviesen afectadas se resecarían dejando el intestino que es finalmente viable.

Si no hubiese signos peritoneales, se optaría sencillamente por la perfusión de papaverina con vigilancia angiográfica.

Un caso especial lo constituyen los enfermos que sufren una isquemia aguda mesentérica anoclusiva. En estos pacientes lo que produce una isquemia es una vasoconstricción esplácnica debida a la liberación de sustancias vasoactivas y una disminución del gasto cardiaco por una situación de shock. En ellos hay que abstenerse de realizar una cirugía vascular. En ellos no hay que realizar técnicas de trombectomía o de embolectomía pero sí que están indicadas las técnicas de resección intestinal ante un intestino necrosado.

Si hay signos peritoneales

  • Papaverina
  • Angiografía preoperatoria
  • Laparotomía y resección intestinal
  • Papaverina AMS postquirúrgica
  • Repetir la angiografía
  • No se hace una resección arterial
  • IBP

Si no hay signos peritoneales

  • Papaverina
  • Vigilancia (observación)
  • IBP

La cirugía de resección intestinal puede ser muy amplia según el segmento necrosado. Una de las complicaciones que tiene esto es que no se destruya la hormona gastrina producida en el antro gástrico. Es por ello que se puedan crear unas altísimas tasas de hipergastrinemia a tratar con IBP y anti-H2 para evitar que el paciente sufra úlceras enormes.

Si la causa de la isquemia mesentérica fuese una trombosis venosa, sería preferible hacer un postoperatorio con anticoagulación y fibrinolíticos, no con una trombectomía.

  1. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
  1. Debidas a las cardiopatías embolígenas:
  • Embolia cerebral o periférica (recidivas)
  • Edema agudo de pulmón. El EAP en sí mismo no se debe a una causa embolígena, sino que la causa embolígena (por ejemplo, una arritmia completa por fibrilación auricular) conduce a una disnergia contráctil que lleva a un bajo gasto, lo que condiciona el edema de pulmón.
  1. Íleo paralítico post operatorio por el manoseo intestinal.
  1. Dehiscencia de anastomosis digestivas.
  1. Síndrome de revascularización: en la isquemia intestinal se liberan sustancias vasoactivas que se incorporan a la circulación una vez restablecida la revascularización. Actúan como factores depresores del miocardio que pueden provocar crisis o complicaciones en el enfermo (como, por ejemplo, un IAM por descenso del flujo coronario).
  2. Hemorragia aguda digestiva: contamos con que muchos de estos pacientes son tratados con anticoagulación tras el postoperatorio. A esto se añaden las úlceras debidas a la hipergastrinemia (es por ello que a estos pacientes se los trata con IBP, para prevenir el desarrollo de úlceras pépticas).
  1. Síndrome del intestino corto: hiperhidratación parenteral ambulatoria, vitaminas, ingresos.
  1. Oclusiones años después debido a la fibrosis por afección parietal que es más profunda que la musculares mucosae.
  1. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

La causa principal de este cuadro es la aterosclerosis. Cursa, sobre todo, con un dolor abdominal que no cesa. El tratamiento se realiza con una intervención quirúrgica consistente en un by-pass entre la aorta o la arteria mesentérica superior con la vena safena. Fue una operación ideada por De Bakey en 1961.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21:171-8
  2. Bobadilla JL. Mesenteric ischemia. Surg Clin N Am. 2013;93:925-40
  3. Lewis RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2011; 29:253-72
  4. Stone JR, Wikins LR. Acute mesenteric ischemia. Tech Vasc Interventional Rad. 2015:18:24-30