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Istmocele tras cesárea. Diagnóstico y tratamiento. Revisión bibliográfica

Istmocele tras cesárea. Diagnóstico y tratamiento. Revisión bibliográfica

Autora principal: María Guarga Montori

Vol. XV; nº 10; 455

Istmocele after cesarean section. Diagnosis and treatment. Bibliographic review

Fecha de recepción: 14/04/2020

Fecha de aceptación: 13/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 455

Guarga Montori María1, Callau Calvo Aurora2, Elfau Mur Helena3, Armijo Sánchez Alberto4, Marzal López Blanca5, Carrera Banzo Jara6.

  1. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)
  2. MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)
  3. MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)
  4. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla)
  5. Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)
  6. FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge (Huesca)

RESUMEN

Introducción: El istmocele es un problema creciente en las consultas debido al aumento de realización de cesáreas. Sus síntomas más característicos son el sangrado anómalo y el dolor pélvico pudiendo generar incluso infertilidad. Su diagnóstico y tratamiento todavía suponen un reto debido a la falta de protocolos y guías para este propósito y debido a la cantidad de resultados contradictorios de los diferentes estudios.

Objetivos: Describir la fisiopatología del istmocele y definir su óptimo diagnóstico y tratamiento.

Material y métodos: revisión bibliográfica de diferentes bases de datos como Pubmed, ScienceDirect y Cochrane.

Resultados y discusión: múltiples técnicas de imagen pueden utilizarse en el diagnóstico del istmocele. Son la ecografía transvaginal y la histerosonografía las más empleadas, siendo la segunda ligeramente más costo-efectiva. Sin embargo, es la histeroscopia el método Gold standard, aunque no siempre es necesaria su realización. El tratamiento abarca desde las medidas farmacológicas con hormonas hasta la cirugía laparoscópica. Depende en gran medida de los síntomas, tamaño del defecto y deseo genésico de la paciente. No es necesario en pacientes asintomáticas.

Conclusiones: el método diagnóstico de elección es la histeroscopia, aunque a veces sea suficiente con el empleo de la ecografía. A su vez, la histeroscopia puede ser útil en el tratamiento en caso de que el miometrio residual sea mayor de 3 mm. En caso de miometrio residual más fino en pacientes con deseo genésico no cumplido, la laparoscopia representa una opción adecuada de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Istmocele, cesárea, histeroscopia, laparoscopia, sangrado anómalo

ABSTRACT

Introduction: Cesarean section is the most common surgical procedure performed worldwide, and one of the consequences of this technique is isthmocele. Postmenstrual spotting and pelvic pain are the most common symptoms. The diagnosis and treatment are still difficult for gynecologists. Protocols and guidelines for the isthmocele management are needed to improve its diagnosis and treatment. Further studies should be performed to better understand its pathogenesis.

Objectives: To describe the physiopathology of istmothele ant to analyze its diagnosis and treatment.

Materials and methods: bibliographic review of databases such as Pubmed, ScienceDirect and Cochrane.

Results and discussion: several imaging techniques can be used to diagnose isthmocele. Transvaginal ultrasound can assess the integrity of the uterine wall, but sonohysterography is more sensitive in diagnosis. However, hysteroscopy is the gold standard method for diagnosis although it is not always needed. Treatment depends on symptoms, size of the defect and plans on childbearing. Hormones or even surgery can be required.  Asymptomatic women should not be treated.

Conclusions: the gold standard for isthmocele diagnosis is hysteroscopy.  Hysteroscopic correction of symptomatic isthmocele may constitute a safe and effective technique, recommended in residual myometrium wall > 3 mm. In patients with plans of childbearing with large defects with residual myometrium < 3 mm, laparoscopy is a good option for treatment.

KEYWORDS

Isthmocele, caesarean scar defect, caesarean section, hysteroscopy, laparoscopy, uterine bleeding

INTRODUCCIÓN

La cesárea es una cirugía destinada a salvar vidas si se realiza bajo indicaciones adecuadas. La Organización Mundial de la Salud determina que tasas entre el 10 y el 15 % se asocian a mejoras en los resultados de mortalidad materna, neonatal e infantil. Por encima de estas cifras, la tasa de parto por cesárea no se asocia a mejoras en los resultados de mortalidad. Sin embargo, tasas superiores al 50% se han relacionado con un aumento en el número de complicaciones (1). A pesar de ello, la cesárea sigue siendo una de las cirugías más comúnmente realizadas y su incidencia, que persiste en aumento, alcanza tasas de entre el 17 y el 25% en algunos países.(2)

Este aumento en la realización de cesáreas conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; los más conocidos son los obstétricos, siendo los ginecológicos menos frecuentes. Entre estos últimos destaca la aparición del istmocele (3). El istmocele representa un defecto de cicatrización del miometrio a nivel de la incisión de una cesárea previa. Se objetiva como un área hipoecoica en segmento uterino, reflejando una discontinuidad de la capa muscular uterina. Su prevalencia varia del 6,9 al 69% dependiendo de la población de estudio y la metodología (1). Utilizando ecografía transvaginal al diagnóstico, la prevalencia se estima entre el 24 y el 70% y entre el 56 y 84% si utilizamos histerosonografía. En más del 50% de las mujeres con historia de cesárea previa, el istmocele puede observarse utilizado histerosonografía entre los 6 y 12 meses tras la cirugía (4).

La presencia del istmocele implica un aumento en el riesgo de aparición de ciertas complicaciones como rotura uterina y embarazo ectópico implantado sobre el defecto que, a pesar de ser poco frecuentes, son ambas potencialmente catastróficas. Sin embargo, son el spotting postmenstrual, la dismenorrea, la dispareunia o dolor pélvico crónico los síntomas más comúnmente relatados por las pacientes. (1). En cuanto al sangrado anómalo, este suele ser postmenstrual. Se explica su aparición debido a que el istmocele actúa como un reservorio que dificulta la salida de sangre menstrual y a su vez, acumula la propia sangre generada en torno a él debido al aumento de vascularización circundante (3). Este spotting es la complicación más frecuente y se registra en el 28,9% – 82% de los casos estudiados y parece existir una correlación entre el tamaño del defecto y la gravedad de los síntomas (4). El istmocele también se asocia a cuadros de esterilidad. Se postula que la sangre acumulada influye negativamente sobre el moco cervical, y el hematómetra frecuentemente generado dificulta la implantación (3). A su vez, la continua presencia de sangre acumulada podría generar inflamación crónica en torno al área cicatricial.

Aunque está clara la relación del istmocele con la realización de una cesárea, los mecanismos que conducen a su formación permanecen desconocidos. Se ha objetivado mayor prevalencia de istmoceles en úteros en retroflexión, pacientes con múltiples cesáreas, obesas e hipertensas (4). Un estudio reciente, basándose en la histerosonografía, muestra que el índice de masa corporal, la diabetes gestacional, más de una cesárea previa, son factores que se asocian a un aumento en la presencia de istmocele (1). También se han postulado diferentes factores implicados relacionados con la propia cirugía, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía, el material de sutura o el tipo de sutura empleadas, sospechándose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del defecto de cicatrización (3). Dos ensayos (CORONIS(5) Y CAESAR(6)) estudiaron los resultados maternos después de 6 semanas tras la realización de la cesárea comparando el cierre de histerotomía con sutura única o doble, no hallando diferencias entre ambas técnicas. Roberge et al. en su revisión bibliográfica tampoco encontraron diferencias entre los dos tipos de sutura (7).  A su vez se ha asociado la aparición de istmocele con la incisión de cesárea baja, o la realización de la cirugía en trabajo de parto. Vikhareva Osser et al. hayan más istmoceles en casos de cesárea con dilatación cervical mayor a 5 centímetros y en trabajo de parto prolongado más de 5 horas.  A pesar de ello, el istmocele se objetivó en dos tercios de las mujeres con cesárea electiva (8). Thurmond et al. sugirieron que el defecto de cicatrización es resultado de la contractilidad uterina debilitada en la zona de incisión (9). Si bien, otros autores como Vervoot et al. hipotetizaron que la retracción del tejido cicatricial podría tirar de la cicatriz uterina hacia la pared abdominal, generando el istmocele (4). Como puede comprobarse, la etiopatogenia del istmocele ha generado múltiples hipótesis, muchas todavía no aclaradas.

A su vez, las diferentes guías de diagnóstico y tratamiento del istmocele tampoco son claras. Actualmente las opciones terapéuticas incluyen desde tratamiento conservador con estrógenos y progesterona hasta cirugía histeroscopia, laparoscopia o transvaginal (10).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y ScienceDirect.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

            Diagnóstico

El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica asociada a diversas pruebas complementarias.

La ecografía es el método inicial y más utilizado para describir la integridad de la pared uterina en pacientes no embarazadas (10). Demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico, con el vértice de esta dirigida hacia la vejiga y la base comunicante con cavidad. Se evidencia con más claridad en fase postmenstrual por el acúmulo de sangre en su interior (3). Es útil y a veces suficiente, como prueba inicial.

La histerosonografía también es una técnica utilizada. La prevalencia de istmocele utilizando esta técnica parece ser mayor comparada con ecografía y a su vez parece ser más sensitiva y específica al diagnóstico, debido a la presión del líquido dentro del útero rellenando el defecto con contraste (10). Como ventaja presenta la identificación del defecto en cualquier momento del ciclo menstrual (3).

La histerosalpingografía también es útil al diagnóstico, pero presenta como desventaja la imposibilidad de medir el grosor uterino restante. A su vez, el acumulo de moco o sangre en el defecto no siempre permite la visualización de este.

En cuanto a la histeroscopia, esta permite la visualización directa y por tanto la confirmación del istmocele. Se objetiva como una discontinuidad en la cara anterior y a su vez permite realizar un tratamiento. Es la técnica Gold standard en el diagnostico (10).

            Tratamiento

La decisión de iniciar un tratamiento en pacientes diagnosticadas de istmocele depende en gran medida de los síntomas relatados, gravedad de los mismos, tamaño del istmocele o futuros planes de embarazo (10). Los casos asintomáticos no deberían ser tratados (4).

El tratamiento expectante puede ser una opción en istmoceles pequeños.

Se postula el tratamiento hormonal como primera opción en pacientes con síntomas tolerables, si bien diferentes estudios analizando su utilidad han mostrado resultados contradictorios en su efectividad (10). El mecanismo de acción del tratamiento hormonal, probablemente se deba a su acción regulatoria sobre el endometrio (4).

En cuanto a la histeroscopia es el tratamiento Gold standard (4). En pacientes con sangrado anómalo y dolor pélvico que no desean embarazo, la corrección histeroscópica debería ser la primera opción terapéutica (11). La istmoplastia es la denominación dada al tratamiento corrector del istmocele por vía histeroscópica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica, consiste en remodelar la saculación «poniendo a plano» el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo” (3). De acuerdo con la literatura, el criterio de elección para seleccionar la histeroscopia como tratamiento es el grosor miometrial residual. Con la histeroscopia existe riesgo de lesión vesical y perforación uterina si el grosor miometrial residual es menor a 3 mm. Por ello algunos autores únicamente la recomiendan cuando el miometrio es mayor de 2 – 2,5 mm (4), mientras que otros marcan el límite en 3 mm (5). En la comparación con el tratamiento hormonal, algunos estudios muestran que la resección histeroscópica es más efectiva, acortando la corrección del sangrado postmenstrual y reduciendo la prevalencia de dolor pélvico crónico (4). Así, algunos estudios muestran una solución completa del sangrado anómalo en el 72,4% de las pacientes utilizando esta técnica (10).

La laparoscopia se recomienda en pacientes con miometrio residual menor a 3 mm, sintomáticas y con deseo genésico no cumplido (5) (6). La visión laparoscópica ofrece la posibilidad de realizar una correcta separación vésico-uterina, reduciendo las probabilidades de daño vesical. Aporta ventajas como una rápida recuperación en comparación con la laparotomía, requiriendo estancias hospitalarias más breves (2). Por supuesto, en caso de hallazgo casual en pacientes asintomáticas, la cirugía no está recomendada (7). Sin embargo, en pacientes asintomáticas que deseen concebir en el futuro, podría requerirse la reparación quirúrgica debido al riesgo aumentado de rotura uterina, y los pros y contras deberían ser al menos discutidos con la paciente, individualizándose cada caso (12).  También se puede considerar el uso combinado de histeroscopia y laparoscopia aportando ventajas como la posibilidad de movilizar la vejiga para evitar lesión, la identificación del defecto por vía laparoscópica por transiluminación mediante histeroscopia, y confirmación histeroscópica tras reparación laparoscópica (5).

CONCLUSIONES

El istmocele representa un problema en ascenso debido al incremento constante en la tasa de cesáreas. A pesar de que faltan por definir protocolos y guías de actuación y más estudios son necesarios para aportar conclusiones claras, podemos decir que el método diagnóstico de elección es la histeroscopia, aunque a veces es suficiente con el empleo de la ecografía. A su vez, la histeroscopia puede ser útil en el tratamiento en caso de que el miometrio residual sea mayor de 3 mm. En caso de miometrio residual más fino en pacientes con deseo genésico no cumplido, la laparoscopia representa una opción adecuada de tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

  1. Antila-Långsjö RM, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(5):458.e1-458.e8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.004
  2. Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril. 2008;89(4):974–80.
  3. Pacheco LA, Rodrigo Olmedo M. Cirugía histeroscópica del istmocele: ¿solución a un viejo problema? Progresos Obstet y Ginecol. 2013;56(1):38–40.
  4. Iannone P, Nencini G, Bonaccorsi G, Martinello R, Pontrelli G, Scioscia M, et al. Isthmocele: From Risk Factors to Management. Rev Bras Ginecol e Obstet. 2019;41(1):44–52.
  5. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P et al; CORONIS Collaborative Fractional, Group. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9888):234–248
  6. CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117(11):1366–1376 Doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02686.x.
  7. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211(05):453–460.
  8. Vikhareva Osser O VL. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG. 2010;117 (09):1119–1126.
  9. Thurmond AS, Harvey WJ, Smith SA. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med 1999;18(01):13–16, quiz 17–18.
  10. Kremer TG, Ghiorzi IB, Dibi RP. Isthmocele: An overview of diagnosis and treatment. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(5):714–21.
  11. De Albornoz AVC, Carrasco IL, Pastor NM, Blanco CM, Matos MM, Pacheco LA, et al. Outcomes after hysteroscopic treatment of symptomatic isthmoceles in patients with abnormal uterine bleeding and pelvic pain: A prospective case series. Int J Fertil Steril. 2019;13(2):108–12.
  12. Donnez O, Donnez J, Orellana R, Dolmans MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil Steril [Internet]. 2017;107(1):289-296.e2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.033