La consulta de la matrona en atención primaria: seguimiento prenatal

La consulta de la matrona en atención primaria: seguimiento prenatal

Autora principal: Luisa Rus Jódar

Vol. XV; nº 16; 825

The consultation of the midwife in primary care: prenatal monitoring

Fecha de recepción: 15/07/2020

Fecha de aceptación: 12/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 825

 AUTORES

LUISA RUS JÓDAR. Matrona – Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

PATRICIA CHÁVEZ BARROSO. Matrona – Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

ANA MARÍA SÁNCHEZ ADRIÁN. Matrona – Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

ESTHER LÓPEZ ROMERO. Matrona – Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

PATRICIA LIZA GÓMEZ DÁVILA. Matrona – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

DEYANIRA TÉBAR TOMÁS. Matrona – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

LUCÍA SIMON MELCHOR. Matrona – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

RESUMEN

            Introducción: La gestación es un proceso fisiológico y esto determina las directrices fundamentales para una atención integral que va orientada a la promoción, prevención y educación sanitaria. Además se contemplan una serie de criterios para identificar de forma precoz a las gestantes que presentan riesgos para su salud o la de su feto, y necesitan una atención más especializada.

            Metodología: búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos (Pubmed, Scielo, CUIDENplus y Cochrane Library).

            Resultados: Los centros de atención primaria son la puerta principal para el control de la gestación y para los programas de educación maternal por parte de los sanitarios, la cual debe realizarse de forma temprana, tanto en las consultas médicas o de enfermería. Para un seguimiento del embarazo de calidad y bien controlado las distintas sociedades científicas establecen un mínimo de 5-6 visitas prenatales.

            Conclusiones: Las visitas prenatales y los programas de educación maternal favorecen  una experiencia positiva durante el embarazo y un alto nivel de participación e involucramiento de la mujer en el cuidado de su salud.

            Palabras clave: Matrona, Atención primaria, Psicoprofilaxis, Obstétrica, Beneficios, Gestantes, Mortalidad.

SUMMARY

            Introduction: Pregnancy is a physiological process and this determines the fundamental guidelines for comprehensive care that is aimed at health promotion, prevention, and education. In addition, a series of criteria are contemplated to identify the form prior to pregnant women who present risks to their health or that of their fetus, and require more specialized care.

            Methodology: bibliographic search in different databases (Pubmed, Scielo, CUIDENplus and Cochrane Library).

            Results: Primary care centers are the main door for the control of pregnancy and for maternal education programs by health workers, which must be carried out early, both in medical and nursing consultations. For quality and well-controlled pregnancy monitoring, the different scientific societies establish a minimum of 5-6 prenatal visits.

            Conclusions: Prenatal visits and maternal education programs favor a positive experience during pregnancy and a high level of participation and involvement of women in their health care.

            Keywords: Midwife, Primary care, Psychoprophylaxis, Obstetric, Benefits, Pregnant women, Mortality.

INTRODUCCIÓN

            La matrona en España es la enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecología. Tiene unas competencias definidas legalmente y reconocidas tanto el ámbito de la atención primaria, como la atención especializada, con su propia autonomía. Su labor se centra en la atención integral del ciclo vital de la mujer en todas sus fases: salud reproductiva, climaterio y sexualidad¹.

            Dentro de la atención primaria, las matronas tienen un abanico muy amplio de programas y competencias específicas, relacionadas con la salud sexual de la mujer. Entro ellos cabe destacar²:

• Programas de salud de la embarazada (seguimiento del embarazo y clases de educación maternal)
• Asesoramiento pre-concepcional.
• Colaboración en los programas de prevención de cáncer de cérvix y de mama (realización de citología)
• Asesoramiento y seguimiento de métodos anticonceptivos.
• Valoración del suelo pélvico y prevención de incontinencias.
• Programas dirigidos a menopáusicas.

            Debido a que el gran peso de la consulta de atención primaria de una matrona reside en el seguimiento de la mujer gestante, es dónde centraremos nuestro trabajo.

            El embarazo es el período que va desde la fecundación del óvulo hasta el momento del parto, con un total de 40 semanas de gestación.

La gestación es un proceso fisiológico y esto determina las directrices fundamentales para una atención integral que va orientada a la promoción, prevención y educación sanitaria. Además, se contemplan una serie de criterios para identificar de forma precoz a las gestantes que presentan riesgos para su salud o la de su feto, y necesitan una atención más especializada³.

            Los embarazos de riesgos son los responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal y materna, por esto, cada país europeo tiene sus propias pruebas de screening para poder actuar de forma precoz ante las complicaciones.

La mortalidad materna de España es muy baja, esto se debe en gran parte por el correcto seguimiento que se le hace a las mujeres embarazas por parte del Sistema Nacional de Salud. El control del embarazo en Atención Primaria se basa en la preparación integral hacia la maternidad y sus objetivos son: reducir la morbimortalidad tanto materna como perinatal, reducir las complicaciones obstétricas, promover hábitos saludables y la lactancia materna³.

            La educación maternal, incluida en los programas de seguimiento del embarazo, es el conjunto de actividades que se desarrollan durante el embarazo y van dirigidas a la pareja. Tienen unos objetivos claros que van dirigidos a la prevención y promoción de salud y son útiles en el embarazo, parto, puerperio y cuidados del recién nacido⁴.

            Por todo ello, la vigilancia prenatal y la educación maternal, son dos herramientas imprescindibles para reducir la morbimortalidad materna y perinatal, relacionada con el embarazo, por lo que, como matrona, es de gran importancia conocer y basarnos en las últimas evidencias científicas⁵.

OBJETIVOS

• Describir las recomendaciones actuales del seguimiento del embarazo normal en la consulta de la matrona de Atención primaria.
• Enumerar las visitas recomendadas que debe realizar la mujer embarazada en el seguimiento de su gestación y las actividades a realizar en cada una de ellas.

METODOLOGÍA

            La metodología de estudio llevada a cabo para este artículo ha sido la Revisión de la Literatura científica que consiste en obtener y consultar la bibliografía para un análisis y estudio de los conocimientos científicos sobre un tema en concreto. Hemos elegido esta modalidad por ser la que se ajusta a la consecución de nuestros objetivos.

            En primer lugar,se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos (Pubmed, Scielo, CUIDENplus y Cochrane Library), seguida de una lectura crítica de los resúmenes y posterior elección de los artículos.

            Las palabras clave o descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) que se han empleado en las diferentes búsquedas de las bases de datos indicadas anteriormente, han sido: Midwife, Primary care, Psychoprophylaxis, Obstetric, Benefits, Pregnant women, Mortality.

DESARROLLO

 

            El conjunto de acciones médicas, asistenciales y psicosociales que tienen como fin controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación tanto para el parto como para los cuidados del recién nacido es lo que conocemos como seguimiento prenatal^6,7.

            Los centros de atención primaria son la puerta principal para el control de la gestación por parte de los sanitarios, la cual debe realizarse de forma temprana³. El seguimiento del embarazo normal se realiza conjuntamente entre los profesionales de atención primaria y especializada cumpliendo una serie de características^6,7:

• Precoz: primera visita antes de las 12 semanas de gestación.
• Periódico: visitas programadas.
• Completo y de calidad.
• Amplia cobertura: debe llegar a toda la población.
• Accesible

            Los objetivos que se pretenden con el seguimiento prenatal de la mujer embarazada son^6,7:

• Captación precoz de todas las embarazadas.
• Dar información sobre los cambios que se producen a lo largo del embarazo, promoviendo los cuidados adecuados.
• Explicar la realización de procedimientos, pruebas y exploraciones que se vayan a realizar.
• Identificar riesgos específicos de cada gestante, para poder prevenir patologías derivadas de ellos.
• Detectar y tratar de forma precoz los problemas y patologías surgidas durante el embarazo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
• Animar y favorecer a la participación, tanto de la mujer como de su pareja, durante todo el embarazo.

            La frecuencia de las visitas prenatales siempre se programaran en función de las necesidades individuales de cada embarazo, pero de normal general en un embarazo normal, sin factores de riesgo, la Guía de Práctica Clínica (GPC) de atención en el embarazo y puerperio de 2014 recomienda entre 6 y 9 visitas; la Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus recomendaciones sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo de 2016 cita un mínimo de 8 consultas; la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), por su parte, en el Protocolo de control prenatal de 2017, recomienda entre 7 y 10 consultas prenatales. Aunque es difícil establecer el número de visitas ideales, se conoce que con menos de 5-6 visitas no se considera que el embarazo este bien controlado. El reparto de estas visitas suele ser el siguiente^7,8,9:

• Hasta la semana 36 de gestación: cada 4-6 semanas.
• De la semana 37 a la 40 de gestación: cada 1-2 semanas.
• A partir de las 41 semanas de gestación: 1-3 veces por semana.

VISITAS PRENATALES

• 1ª VISITA:

            La primera visita debe realizarse en atención primaria, con la matrona, preferentemente antes de las 12 semanas de gestación. En esta visita es muy importante realizar una completa y buena anamnesis registrando toda la información en la historia clínica, para detectar posibles factores de riesgo e identificar la necesidad de cuidados adicionales. Los datos que debe recoger la historia clínica son^6,7,8:

• Datos de filiación: nombre completo, edad, dirección, teléfono y documento nacional de identidad.
• Historia familiar: información sobre la pareja y familiares de primer grado para identificar enfermedades hereditarias, de predisposición familiar o las que puedan repercutir en el embarazo: enfermedades genéticas, malformaciones genéticas o retraso mental, diabetes, hipertensión…
• Antecedentes médicos: evaluar los riesgos potenciales que pueda tener la enfermedad sobre la madre y el feto y los asociados a su tratamiento. Lo ideal es que las mujeres con una enfermedad crónica acudan a una consulta preconcepcional para planificar su embarazo.
• Antecedentes obstétrico-ginecológicos: embarazos previos (sobre todo son de especial interés los que han tenido un mal resultado obstétrico: muerte perinatal, abortos, nacidos con defectos congénitos…), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, patología ginecológica, cirugías previas, historial de esterilidad o infertilidad…
• Estilo de vida: alimentación, consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, ejercicio físico, actividad laboral, factores psicosociales (apoyo familiar y social, economía, violencia de género) y antecedentes de viajes al extranjero.
• Datos de la gestación actual: fecha de última regla (FUR), fecha probable de parto (FPP), edad gestacional (EG) y los síntomas asociados al embarazo actual.

            La matrona también realizará una exploración física general^6,7,8,9:

• Calcular el índice de masa corporal (IMC), para planificar correctamente la ganancia óptima de peso.
• Toma de la presión arterial para detectar el riesgo de preeclampsia.

            Ofertaremos la realización del cribado de anomalías congénitas del primer trimestre, explicando las características, los objetivos y sus limitaciones.

Se dispone de diversos métodos de cribado, pero el que está recomendado en España es el cribado combinado del primer trimestre^7,8,10:

• Parámetros bioquímicos: B-hCG y PAPP-A. Se pueden determinar entre las semanas 9+0 y 13+6, pero se recomienda entre la semana 9-11 porque la tasa de detección es mayor.
• Parámetros ecográficos: Translucencia nucal. Se recomienda hacerla entre las semanas 11-12, cuando la tasa de detección es mayor. Pero se puede realizar hasta la semana 13+6.

            En esta primera visita se deben solicitar las siguientes pruebas de laboratorio, para que la mujer se las realice entre la semana 9-10 de gestación^7,8,9:

• Cribado de cromosopatías del primer trimestre, si la mujer lo desea.
• Hemograma: cribado de anemia.
• Grupo y Rh.
• Test de Coombs indirecto: cribado de anticuerpos irregulares.
• Glucemia.
• Serologías: rubéola (si no está inmunizada, recomendar vacunación tras parto), sífilis, hepatitis B y VIH a todas las mujeres.

Las siguientes serologías se realizarán si han estado en situación de riesgo: Enfermedad de Chagas, Virus Zika y screening de enfermedades de transmisión sexual.

• Test de O´Sullivan: cribado diabetes gestacional, solo en aquellas mujeres que tengan uno o más factores de riesgo: edad > 35 años, IMC > 30, diabetes gestacional previa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado y antecedente de hijo nacido con macrosomía.
• Cribado de disfunción tiroidea, solo si hay factores de riesgo.
• Urocultivo.

            Daremos recomendaciones sobre los siguientes temas^6,7:

• Medidas higiénicas, estilo de vida, dieta y relaciones sexuales.
• Medidas preventivas de la toxoplasmosis.
• Si es fumadora, efectos de este sobre su salud y la del feto, así como los beneficios del abandono del tabaco.
• Si es temporada de gripe, la administración de la vacuna antigripal.
• La contraindicación de usar productos yodados durante el embarazo, parto y lactancia.
• Profilaxis con ácido fólico y yodo para evitar defectos del tubo neural.

            Por último, en esta visita, resolveremos todas las dudas que la mujer nos plantee y dejaremos dadas las siguientes citas: Consulta con el obstetra para la primera ecografía (11-13 SG), grupo de educación maternal para consejos del primer trimestre (desarrollado en punto 2) y próxima cita en atención primaria^3,6.

• 2ª VISITA:

            Se realiza en atención especializada por parte del obstetra. Se debe actualizar la anamnesis y la exploración física³.

Si la mujer acepto la realización del cribado prenatal, se hará el cribado combinado del primer trimestre, mediante la exploración ecográfica (translucencia nucal) y la valoración de los marcadores bioquímicos. El cálculo del riesgo se realiza mediante un software informático utilizado en laboratorio y se deben introducir además otra serie de datos de la mujer que afectan a los niveles de los marcadores, estos son: edad, peso, gestación única o múltiple, diabetes, hábito tabáquico y raza¹⁰.

            Según el resultado del cribado, se actuará de forma distinta¹⁰:

• Bajo riesgo: >1/1000 (se sigue el control normal del embarazo)
• Alto riesgo: < 1/270 (Derivación a Unidad Específica de Diagnóstico Prenatal).

            La ecografía del primer trimestre también se hace con los siguientes objetivos: identificar el número de embriones, diagnosticar la amniosidad y cigosidad en caso de gestación múltiple, comprobar latido cardiaco fetal, observar la morfología embrionaria, datar la edad gestacional e identificar alguna patología uterina o de los anejos^6,11.

            Por último, se resuelven todas las dudas que la mujer pueda presentar y se volverá a incidir en la educación para llevar unos hábitos saludables durante el embarazo³.

• 3ª VISITA:

            Vuelve a ser en la consulta de la matrona de atención primaria, entre la semana 16-18 de gestación^3,6.

En esta visita la matrona realiza las siguientes acciones, dejando todo reflejado en su historia clínica^6,7,8:

• Informa a la mujer de los resultados de las pruebas realizadas, si hay algo alterado deriva a su médico de atención primaria.
• Exploración física: toma de tensión arterial, peso, altura uterina y auscultación de latido cardíaco fetal.
• Valoración de síntomas asociados al embarazo.
• Seguir reforzando las recomendaciones sobre hábitos de vida saludable.
• Comprobar que tiene cita para la ecografía del segundo trimestre.
• Resolver dudas de la mujer.
• Dejar cita anotada para siguiente visita en atención primaria.

            En el caso que hayamos captado a la mujer en esta etapa más avanzada del embarazo, le realizaremos la historia igual que en la primera visita y se le propondrá el cribado bioquímico para la detección de anomalías congénitas del segundo trimestre¹⁰.

• 4ª VISITA:

            Es la segunda visita en atención especializada y es realizada por el obstetra entre la semana 19-21 de gestación^6,7,11,12.

Se realiza la ecografía del segundo trimestre para el cribado de malformaciones estructurales, si todo es normal se continua con el control normal del embarazo y si se descubre alguna anomalía se realiza la derivación al servicio de diagnóstico prenatal para un estudio más completo^10,11,12.

            Se informa a la mujer de los resultados de la ecografía realizada y se deja todo registrado en la historia clínica. Además, se valora la necesidad de cuidados adicionales y se reforzarán las recomendaciones y consejos sobre hábitos de vida saludables^3,6.

• 5ª VISITA:

            Esta visita se realiza en Atención primaria con la matrona, alrededor de la semana 24-26 de gestación^3,6.

En esta visita se realizarán las siguiente acciones^6,7,8,9:

• Exploración física: toma de tensión arterial, peso, aparición de edemas, altura uterina y auscultación de latido cardíaco fetal.
• Valoración de síntomas asociados al embarazo.
• Recomendar la administración de la vacuna antitetánica Td (tétanos-difteria) en aquellas mujeres que no tienen la vacunación completa, se evita administrar en el primer trimestre.
• Solicitar siguientes pruebas de laboratorio:
  • Hemograma: cribado de anemia.
  • Test de O´Sullivan (en semana 24-28 de gestación): a todas las gestantes como cribado universal de la diabetes gestacional y aquellas que se lo realizaron en el primer trimestre y tuvieron un resultado negativo.
  • Test de Coombs indirecto: únicamente en gestantes Rh (-).
  • Sedimento de orina.
• Se volverá a incidir en las recomendaciones y consejos sobre hábitos de vida saludables.
• Se informará del inicio de las clases de educación maternal, a partir de la semana 28 de gestación.
• Resolución de dudas de la mujer y anotación de todo lo realizado en la historia clínica.

• 6ª VISITA:

            Se realiza entre las semanas 27-30 de gestación en la consulta de atención primaria de la matrona^3,6.

            En esta visita se darán los resultados de la última prueba de laboratorio realizada, si el test de O ‘Sullivan ha salido POSITIVO (>140 mg/dl), se pedirá la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) y se la citará para ver resultados. Si la SOG sale alterada se hará derivación a obstetra y endocrino.

También se debe solicitar el test de O ‘Sullivan a aquellas mujeres a las que no se le haya realizado¹³.

            En las mujeres que son Rh (-) y tienen un Coombs indirecto negativo, por lo que no están sensibilizadas se les administrará la profilaxis con 300 μg (1500 UI) de gammaglobulina anti-D para reducir el riesgo de sensibilización^3,6,8.

            Se realizará una exploración física, al igual que en las visitas anteriores, valorando: tensión arterial, peso, aparición de edemas, altura uterina, a partir de la semana 28 ya se realizan también las maniobras de Leopold para valorar la estática fetal y se escucharan los tonos fetales^6,7,8.

            Se debe valorar los síntomas asociados al embarazo y signos de alarma, como sangrado o contracciones.

            Comprobar que tiene cita para la ecografía del tercer trimestre.

            Se recordará y ofrecerá el inicio de las clases de educación maternal, así como las recomendaciones de hábitos saludables.

            Por último, resolveremos dudas y se dejará constancia de todas las actividades realizadas en la historia clínica^3,6.

• 7ª VISITA:

            Se realiza en atención especializada por parte del obstetra entre las semanas 33-35 de gestación^3,6.

En esta visita se realiza la ecografía del tercer trimestre con el objetivo de identificar la vitalidad y estática fetal, estimar el crecimiento fetal y diagnosticar anomalías de la placenta y del líquido amniótico¹¹.

Se informa a la mujer de los resultados.

            Se solicita las pruebas de laboratorio del tercer trimestre, que incluyen:

• Hemograma: cribado anemia.
• Bioquímica.
• Coagulación: plaquetas
• Serologías.
• Sedimento de orina.

            Además, como en el resto de visitas se reforzarán las recomendaciones sobre hábitos saludables de vida, se resuelven dudas y se deja todo anotado en la historia clínica^6,7,8.

• 8ª VISITA:

            Esta visita se realiza entre la semana 35-37 de gestación en la consulta de la matrona de atención primaria^3,6.

Se realizan las siguientes actividades, registrándolas en la historia clínica^6,7,8,9:

• Exploración física: tensión arterial, peso, aparición de edemas, altura uterina, maniobras de Leopold y tonos fetales.
• Se valoran síntomas asociados al embarazo y posibles signos de alarma.
• Se toma la muestra de cultivo vagino-rectal del estreptococo del Grupo B a todas las mujeres, excepto si dio positivo en el cultivo de orina o con anterioridad uno de sus hijos ha nacido afecto con una infección neonatal por EGB, porque en ambos casos se realiza la profilaxis con antibiótico durante el parto. En el volante, deberemos añadir si la mujer es alérgica a la Penicilina y en el resultado, si es positivo también nos debe poner a que antibiótico es sensible.
• Se seguirán recordando las recomendaciones sobre hábitos saludables.
• Se informará a la gestante sobre temas relacionados con la preparación al nacimiento y la crianza: analgesia durante el parto, signos y síntomas de inicio del parto, posibilidad de donación de sangre de cordón, cuidados del recién nacido, cuidados y cambios en el puerperio.
• Por último, se resolverán dudas y se le informará de la necesidad de coger cita en la consulta de la matrona tras una semana del nacimiento del recién nacido.
• 9ª VISITA:

            Si es un embarazo de bajo riesgo, la siguiente cita se realiza a la semana 40 en las consultas de atención especializada dónde la matrona realiza un registro cardiotocográfico para el control del bienestar fetal y después es valorada por el obstetra, mediante una ecografía y exploración para valorar las condiciones del cuello uterino; y se informará a la mujer de forma clara y precisa de su evolución^3,6,7.

            Se le dará el resultado del cultivo vagino-rectal.

            Se seguirán dando consejos sobre hábitos saludables y si no se ha hecho con anterioridad, se citará con el servicio de anestesia para asistir a una charla sobre la analgesia epidural y firmar el consentimiento informado, si la desea^6,7,8.

            De manera individualizada, se irá citando a la gestante en esta consulta de 1 a 3 veces por semana hasta el momento del parto^3,6.

CONCLUSIONES

            La calidad y continuidad de la atención prenatal es indispensable para el adecuado desarrollo del embarazo y evitar complicaciones maternas y/o fetales. Es importante un trabajo multidisciplinar entre los distintos profesionales.

            Las visitas prenatales favorecen una experiencia positiva durante el embarazo y un alto nivel de participación e involucramiento de la mujer en el cuidado de su salud. Por este motivo es muy importante llegar a toda la población, sobre todo a la de riesgo.

            Con el paso del tiempo la evidencia científica y las necesidades y estilo de vida de las mujeres embarazadas van cambiando, por lo que es necesario una continua revisión de los protocolos de seguimiento de embarazo para adecuarlos a las necesidades.

            Otro de los aspectos importantes es el rol del padre, el cual debemos fomentar porque aportan un gran número de beneficios en la madre y en el recién nacido. Es un gran apoyo durante el embarazo y el parto para la gestante y refuerza la instauración de la lactancia materna y los cuidados del recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA

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12. SEGO. Guía práctica de asistencia: guía de la sistemática de la exploración ecográfica del segundo trimestre, 2015.

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