La Enfermedad Diverticular Colónica: Una revisión comprensiva
Autor principal: Taylor Sevilla Sevilla
Vol. XIX; nº 16; 645
Colonic Diverticular Disease: A comprehensive review
Fecha de recepción: 29/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 645
Autor principal: Dr. Taylor Sevilla Sevilla. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-2957-2286
Autores:
Dra. Sofía Escobar Gutiérrez. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0002-1408-667X
Dra. María Paz Borge Cedeño. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0000-0001-8130-8266
Dra. María Fernanda Castillo Acuña Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0000-8875-5341
Dra. Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0006-2048-4307
Dr. Javier Aguilar Pérez. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0003-4507-0985
Resumen:
La enfermedad diverticular del colon es prevalente en las sociedades occidentales, afectando principalmente a individuos mayores de 60 años. La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad, alcanzando el 50% en personas mayores de 60 años y superando el 65% en mayores de 65 años. Aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulosis desarrolla síntomas clínicos, y entre el 10% y el 25% experimenta complicaciones como la diverticulitis. Los factores de riesgo incluyen edad, genética, dieta baja en fibra, obesidad y estilo de vida, con una incidencia creciente en países occidentales. La etiología de la enfermedad es multifactorial, implicando debilidad de la pared colónica, factores genéticos y alteraciones en el microbioma intestinal. La enfermedad se clasifica en diverticulosis y enfermedad diverticular, con la diverticulitis categorizada según el sistema de Hinchey. La presentación clínica varía desde asintomática hasta síntomas severos como dolor abdominal y hemorragia rectal. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen como la tomografía computarizada, y el manejo depende de la gravedad, desde cambios dietéticos hasta cirugía en casos complicados. La educación del paciente y la investigación continua son fundamentales para mejorar el tratamiento y prevenir complicaciones.
Palabras clave: Diverticulosis, Diverticulitis, Epidemiología, Factores de Riesgo, Diagnóstico, Clasificación, Tomografía Computarizada (TC), Complicaciones, Enfermedad Diverticular.
Abstract:
Diverticular disease of the colon is prevalent in Western societies, primarily affecting individuals over 60 years of age. The prevalence of diverticulosis increases with age, reaching 50% in people over 60 years old and exceeding 65% in those over 65. Approximately 20% of patients with diverticulosis develop clinical symptoms, and 10% to 25% experience complications such as diverticulitis. Risk factors include age, genetics, low-fiber diet, obesity, and lifestyle, with an increasing incidence in Western countries. The etiology of the disease is multifactorial, involving weakness of the colonic wall, genetic factors, and alterations in the intestinal microbiome. The disease is classified into diverticulosis and diverticular disease, with diverticulitis categorized according to the Hinchey system. Clinical presentation ranges from asymptomatic to severe symptoms such as abdominal pain and rectal bleeding. Diagnosis is based on imaging techniques such as computed tomography, and management depends on the severity, ranging from dietary changes to surgery in complicated cases. Patient education and ongoing research are essential to improving treatment and preventing complications.
Keywords: Diverticulosis, Diverticulitis, Epidemiology, Risk factors, Diagnosis, Classification, Computed Tomography (CT), Complications, Diverticular Disease.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad diverticular del colon es una patología de alta prevalencia en las sociedades occidentales, caracterizada por la formación de divertículos en la mucosa y submucosa del colon. Estos divertículos son comúnmente observados en personas mayores de 60 años, con una prevalencia que alcanza aproximadamente el 50% en esta población, y supera el 65% en individuos mayores de 65 años. A pesar de que muchos pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos, un porcentaje significativo puede desarrollar síntomas clínicos y complicaciones graves como la diverticulitis, cuya incidencia es proporcional a la edad del paciente. La presente revisión aborda de manera integral la epidemiología, factores de riesgo, etiología, clasificación, presentación clínica, diagnóstico y manejo de la enfermedad diverticular; destacando las diferencias en el abordaje de la enfermedad diverticular sintomática no complicada, la diverticulitis no complicada, la diverticulitis complicada y la colitis segmental asociada a diverticulosis (CSAD). Este análisis es esencial para entender la complejidad de la enfermedad y mejorar las estrategias de prevención y tratamiento, con el objetivo de reducir la carga clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Metodología
El presente artículo fue elaborado a través de la revisión de artículos de diferentes revistas tales como el New EnglandJournalof Medicine, Elsevier, Springer y bases de datos tales como Google Scholar, PubMed, Scopus y BMJ. En la recopilación de información se incluyó tanto el idioma inglés como el español, con un máximo de antigüedad de cinco años. Los términos y palabras utilizadas para la investigación fueron: “Diverticulosis”, “Diverticulitis”, “Epidemiología,” “Factores de Riesgo,” “Diagnóstico,” “Clasificación,” “Tomografía Computarizada (TC)”, “Complicaciones,” y “Enfermedad Diverticular”. Dentro del presente artículo, únicamente se utilizaron referencias o artículos de revisión bibliográfica y protocolos de manejo. Por ende, se excluyeron reportes de casos clínicos.
Epidemiología
La enfermedad diverticular tiene una alta prevalencia en adultos mayores, específicamente por encima de los 60 años con valores alrededor de un 50% según Mastoraski, et al; mientras que Martínez-Pérez, et al reportan valores por encima de un 65% en mayores de 65 años. Se puede concluir que con el aumento de la edad del paciente, aumenta la incidencia de la Enfermedad Diverticular. Además, se menciona que entre un 10-25% de los pacientes desarrollan complicaciones tales como Diverticulitis (1, 2). Asimismo, estudios reportan que la prevalencia de diverticulitis es menor al 10% en pacientes mayores de 45 años en comparación a pacientes mayores de 85 años cuyo valor es del 80%. Por ende, se puede inferir que la incidencia de diverticulitis es proporcional a la edad del paciente (3).
Durante muchos años, la enfermedad diverticular se consideraba exclusivamente una enfermedad directamente relacionada con la edad. Nuevos estudios han concluido que los factores genéticos y ambientales, los cambios en el microambiente intestinal incluyendo un desbalance de la microbiota, la inflamación de las mucosas, el sistema nervioso entérico y las alteraciones neuroinmunitarias desempeñan un papel fundamental en la fisiopatología de la diverticulosis y de la enfermedad diverticular sintomática sin mención de complicación (2, 4).
Factores de riesgo
La prevalencia de la diverticulosis varía entre diferentes regiones, influenciada en gran parte por la dieta. En los países occidentales, una dieta baja en fibra ha sido asociada con un aumento de la presión intraluminal en el colon, favoreciendo la formación de divertículos. No obstante, estudios recientes han cuestionado el rol exclusivo de la fibra en esta condición (1, 2, 5).
En Japón, factores como la edad, el sexo masculino, el uso de tabaco, el aumento de peso en la adultez, condiciones prediabéticas, el consumo de alcohol y niveles elevados de triglicéridos han sido identificados como riesgos para la diverticulosis. Estos factores también se consideran riesgos en otras regiones del mundo (1, 2).
Para la enfermedad diverticular, los factores de riesgo se dividen en no modificables y modificables. Entre los no modificables se incluyen la edad, el sexo y la genética, mientras que los modificables abarcan el estilo de vida y el uso de ciertos medicamentos. Un estudio en Suecia mostró que los inmigrantes de países no occidentales tenían un menor riesgo de hospitalización por enfermedad diverticular en comparación con los nativos suecos. Sin embargo, al adoptar un estilo de vida occidental, el riesgo entre los inmigrantes aumentó a niveles similares a los de la población sueca nativa, sugiriendo que el estilo de vida es un factor de riesgo más relevante que la etnicidad (1, 2, 5).
En los países occidentales, la obesidad, el alto consumo de carne roja, la hipertensión, la hiperlipidemia, el uso de anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal, el tabaquismo y el uso de medicamentos como la aspirina, AINEs y corticosteroides son factores de riesgo para la hospitalización por enfermedad diverticular, especialmente la diverticulitis aguda. Por el contrario, la actividad física regular, un alto nivel educativo, un alto consumo de fibra y una dieta vegetariana se asocian con un menor riesgo de hospitalización. La adherencia a un estilo de vida de bajo riesgo, que incluye bajo consumo de carne roja, alto consumo de fibra, actividad física regular, un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m² y no fumar, está relacionada con una menor incidencia de diverticulitis aguda (1, 2, 5).
Etiología y clasificación
Etiología:
La enfermedad diverticular del colon es una condición multifactorial que involucra una combinación de factores genéticos, ambientales y dietéticos. La patogénesis de los divertículos se atribuye principalmente a la debilidad de la pared colónica en puntos específicos donde los vasos sanguíneos penetran la muscular propia del colon. Estos puntos débiles permiten la formación de saculaciones conocidas como pseudodivertículos, que son comunes en el colon sigmoide y descendente en las poblaciones occidentales, mientras que en poblaciones orientales, se observa con mayor frecuencia en el colon derecho (2, 6, 7).
Los factores de riesgo genéticos juegan un papel importante, como se ha evidenciado en estudios que demuestran una predisposición familiar a la enfermedad. Además, ciertas condiciones genéticas, como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan, están asociadas con una mayor incidencia de diverticulosis debido a las alteraciones en el colágeno y la matriz extracelular que caracterizan estos trastornos (2, 7, 8).
Los factores dietéticos y ambientales también son cruciales en el desarrollo de la enfermedad diverticular. Una dieta baja en fibra, común en las sociedades occidentales, se ha asociado con un aumento en la presión intraluminal y una alteración en la motilidad colónica, lo que puede llevar a la formación de divertículos. La baja ingesta de fibra produce heces más pequeñas y duras, aumentando así el esfuerzo durante la defecación y la presión dentro del colon, lo que favorece la formación de estas estructuras. Además, el rol del microbioma intestinal y su interacción con la mucosa colónica está siendo cada vez más reconocido en la fisiopatología de esta enfermedad. Cambios en la composición bacteriana pueden contribuir a la inflamación y a la progresión de la enfermedad (2, 7, 8).
Clasificación:
La enfermedad diverticular puede clasificarse en dos categorías principales: diverticulosis y enfermedad diverticular. La diverticulosis se refiere a la presencia de divertículos sin síntomas asociados. Es una condición común que se incrementa con la edad y generalmente no causa molestias clínicas. Por otro lado, la enfermedad diverticular se refiere a la presencia de síntomas asociados a los divertículos, como dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, y en casos graves, complicaciones como la diverticulitis.
La diverticulitis, una complicación de la enfermedad diverticular, se clasifica según la severidad de la inflamación y la presencia de complicaciones, utilizando comúnmente el sistema de clasificación de Hinchey. Este sistema clasifica la diverticulitis en las siguientes etapas (6, 9, 10):
- Etapa 0: Diverticulitis clínica leve sin absceso.
- Etapa Ia: Inflamación pericólica limitada sin absceso.
- Etapa Ib: Absceso pericólico menor de 5 cm.
- Etapa II: Absceso pélvico, intraabdominal a distancia o retroperitoneal.
- Etapa III: Peritonitis purulenta generalizada.
- Etapa IV: Peritonitis fecaloidea
Estas categorías son esenciales para guiar el manejo clínico de los pacientes y para determinar la necesidad de intervenciones quirúrgicas. La comprensión de la etiología y la clasificación de la enfermedad diverticular es crucial para el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento adecuadas.
Presentación clínica:
La enfermedad diverticular del colon puede manifestarse de manera asintomática o sintomática. La mayoría de los pacientes con diverticulosis colónica, que es la presencia de divertículos en la mucosa del colon, permanecen asintomáticos. Sin embargo, aproximadamente el 20% desarrollará síntomas clínicos. Estos síntomas pueden incluir dolor abdominal intermitente, cambios en el hábito intestinal, como diarrea o estreñimiento, y, en ocasiones, hemorragia rectal (9).
La enfermedad diverticular sintomática se caracteriza por la presencia de síntomas relacionados con la diverticulosis. Estos pueden incluir dolor abdominal crónico o recurrente, generalmente localizado en el cuadrante inferior izquierdo, distensión abdominal y cambios en los hábitos intestinales. En algunos casos, los síntomas pueden superponerse con el síndrome del intestino irritable, lo que dificulta el diagnóstico diferencial (2, 10, 11).
La diverticulitis aguda es una complicación de la enfermedad diverticular que se presenta con inflamación de los divertículos. Los síntomas típicos incluyen dolor abdominal agudo, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor suele ser constante y se localiza en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. En casos más severos, la diverticulitis puede complicarse con la formación de abscesos, perforaciones, fístulas o estenosis colónica (9, 11).
La hemorragia diverticular es otra complicación de la enfermedad diverticular y es una de las causas más comunes de hemorragia gastrointestinal baja. Los pacientes suelen presentar hematoquecia (sangrado rectal rojo brillante) indolora. La hemorragia diverticular puede ser autolimitada, pero en casos graves, puede requerir intervención médica urgente (2, 9, 11).
Diagnóstico:
El diagnóstico de la enfermedad diverticular generalmente se realiza mediante técnicas de imagen, ya que la mayoría de los casos son asintomáticos y se descubren incidentalmente. Las herramientas diagnósticas incluyen:
- Tomografía Computarizada (TC): La TC es el método de elección para diagnosticar la diverticulitis aguda y sus complicaciones. Permite identificar la inflamación de los divertículos, la presencia de abscesos, perforaciones y otras complicaciones. Es especialmente útil para estratificar a los pacientes en aquellos con enfermedad no complicada y complicada, guiando así el manejo clínico (2, 9, 11).
- Colonoscopia: Aunque no se recomienda durante un episodio agudo de diverticulitis debido al riesgo de perforación, la colonoscopia puede ser útil para evaluar el colon después de la resolución de los síntomas agudos. Se utiliza para excluir otras patologías colónicas como el cáncer colorrectal y para confirmar el diagnóstico de diverticulosis (2, 9, 10, 11).
- Ecografía y Resonancia Magnética (RM): Estos métodos pueden ser útiles en ciertos casos, especialmente cuando la TC está contraindicada. La ecografía es operador-dependiente y menos precisa para evaluar la extensión de la enfermedad, mientras que la RM es más costosa y menos accesible, pero ofrece una alta sensibilidad y especificidad (2, 9, 11).
- Análisis de Sangre: Los análisis de sangre pueden mostrar un aumento de los reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) y el recuento de glóbulos blancos, lo que sugiere inflamación. Estos marcadores son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (2, 9, 12).
En resumen, la presentación clínica de la enfermedad diverticular varía desde la asintomática hasta complicaciones graves como la diverticulitis aguda y la hemorragia digestiva baja. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos y estudios de imagen, siendo la TC el estándar de oro para la evaluación de complicaciones agudas. La identificación temprana y precisa de la enfermedad es crucial para el manejo adecuado y la prevención de complicaciones.
Abordaje
La enfermedad diverticular del colon abarca una variedad de presentaciones clínicas, desde la diverticulosis asintomática hasta complicaciones graves como la diverticulitis complicada. El manejo de esta condición depende de la severidad de los síntomas y la presencia de complicaciones. A continuación, se detallan las estrategias de manejo para las diferentes formas clínicas de la enfermedad diverticular.
Enfermedad Diverticular Sintomática No Complicada:
La enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNCC) se caracteriza por la presencia de síntomas como dolor abdominal sin evidencia de inflamación aguda. El manejo de EDSNCC incluye principalmente cambios en el estilo de vida y tratamiento sintomático. Se recomienda una dieta rica en fibra para aumentar el volumen fecal y reducir la presión intraluminal en el colon. En algunos casos, se pueden utilizar antibióticos como la rifaximina y antiinflamatorios como la mesalazina para aliviar los síntomas (9,10). La evidencia sobre el uso de probióticos es limitada, pero pueden ser beneficiosos en algunos pacientes para mejorar la sintomatología (9, 12).
Diverticulitis No Complicada
La diverticulitis no complicada se refiere a la inflamación de los divertículos sin la presencia de abscesos, perforaciones o fístulas. El manejo de la diverticulitis no complicada ha evolucionado, con un enfoque hacia el manejo ambulatorio en pacientes seleccionados. Se ha demostrado que muchos pacientes con diverticulitis leve pueden ser manejados sin antibióticos, siempre y cuando no presenten síntomas graves ni comorbilidades significativas. En los casos en que se utilizan antibióticos, se prefieren aquellos con cobertura contra bacterias gram negativas y anaerobias, como la amoxicilina-clavulánico o una combinación de quinolonas y metronidazol (9, 10, 11, 13).
Diverticulitis Complicada
La diverticulitis complicada incluye la formación de abscesos, perforaciones, fístulas y obstrucciones intestinales. El manejo de esta condición depende de la severidad de la complicación. Los abscesos menores de 3 cm pueden ser tratados con antibióticos y reposo intestinal, mientras que los abscesos más grandes generalmente requieren drenaje percutáneo (14). La diverticulitis con peritonitis o perforación generalmente requiere intervención quirúrgica urgente, que puede incluir resección colónica con o sin anastomosis primaria (5, 9, 10, 14, 15).
El uso de cirugía electiva se considera en casos de episodios recurrentes de diverticulitis complicada. Las decisiones sobre la resección quirúrgica deben ser individualizadas, teniendo en cuenta factores como la edad del paciente, comorbilidades y la extensión de la enfermedad. En algunos casos, se puede optar por procedimientos menos invasivos como el lavado laparoscópico, aunque su uso es controvertido y se reserva para pacientes seleccionados (5, 9, 14, 15).
Colitis Segmental Asociada a Diverticulosis (CSAD)
La CSAD es una forma de enfermedad inflamatoria del colon que ocurre en asociación con la diverticulosis. Se caracteriza por inflamación localizada en el área de los divertículos, sin afectar los orificios diverticulares. El manejo de la CSAD incluye el uso de antiinflamatorios como la mesalazina y, en casos más severos, corticoides o inmunomoduladores. La CSAD generalmente tiene un curso benigno y autolimitado, aunque puede haber recurrencias (5, 10).
En conclusión, el manejo de la enfermedad diverticular requiere un enfoque individualizado basado en la presentación clínica y la severidad de la enfermedad. Las estrategias de tratamiento van desde cambios en el estilo de vida y el manejo ambulatorio hasta intervenciones quirúrgicas en casos de complicaciones graves. La identificación temprana y el manejo adecuado son esenciales para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Conclusiones
La enfermedad diverticular del colon es una condición prevalente y de relevancia clínica significativa, especialmente en las poblaciones envejecidas de las sociedades occidentales. La prevalencia de esta patología aumenta con la edad, afectando a más del 50% de los individuos mayores de 60 años y a una proporción aún mayor en los mayores de 65 años. La evolución de la enfermedad puede ir desde una condición asintomática hasta complicaciones graves como la diverticulitis aguda y la colitis segmental asociada a diverticulosis (CSAD). Los factores de riesgo incluyen tanto componentes modificables, como la dieta y el estilo de vida, como no modificables, incluyendo la genética y la edad.
La etiología de la enfermedad diverticular es multifactorial, abarcando factores genéticos, dietéticos y ambientales, mientras que la clasificación clínica es crucial para guiar el manejo terapéutico. El diagnóstico temprano y preciso, apoyado por técnicas de imagen como la tomografía computarizada, es esencial para la identificación y tratamiento adecuado de las complicaciones.
El manejo de la enfermedad diverge según la gravedad y el tipo de presentación clínica, desde intervenciones conservadoras en casos de enfermedad diverticular sintomática no complicada hasta la necesidad de procedimientos quirúrgicos en casos de diverticulitis complicada. Es fundamental un enfoque individualizado en el tratamiento, considerando las características y comorbilidades de cada paciente para optimizar los resultados clínicos y mejorar su calidad de vida.
La investigación continua es vital para comprender mejor la fisiopatología de esta enfermedad y desarrollar estrategias de tratamiento más efectivas y personalizadas. La educación de los pacientes sobre los factores de riesgo y las opciones de tratamiento es también un componente crucial en la gestión de la enfermedad diverticular.
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