A nivel sensitivo, no se encuentran grandes alteraciones, aunque si se aprecia un leve problema de la orientación de mano y pie en el espacio.
En relación a las transferencias, observamos que el familiar ayuda a la paciente a realizarlas y cuando se le invita a que las haga ella sola, aparece un cuadro de ansiedad. Dicho cuadro se repite cuando le pedimos que se desvista y que se quite el calzado.
Con respecto a la marcha destacamos que la realiza con ayuda de un familiar, el cual la sostiene por el tórax y la paciente con su mano no afecta se apoya en su hombro. Se aprecia que durante la fase de oscilación del miembro inferior pléjico realiza elevación de la pelvis y activa el tibial anterior para realizar la flexión dorsal del pie, llevando el pie a supinación. En la fase de apoyo del miembro inferior pléjico, se objetiva que realiza flexión e inclinación lateral derecha de tronco, no realiza retroversión pélvica y tiene extensión completa bloqueando su rodilla y el pie parece estar pronado ante la carga y orientado hacia fuera, debido a rotación externa de cadera. Evidenciamos protracción y descenso de la escápula, acompañado de un hombro en adducción y rotación interna, no teniendo ninguna actividad en miembro superior durante la marcha. La cabeza tiende a mirar hacia abajo para ver donde va apoyando sus pies.
Durante esta primera sesión también nos centramos en conocer actividades de ocio de la paciente (andar, coser, leer, etc.) además de conocer los objetivos tanto a corto plazo como a largo plazo de la paciente, datos que tenemos muy en cuenta al hacer la planificación de nuestro tratamiento. Nuestra usuaria sobre todo lo que desea es volver a caminar de forma independiente, primero en casa y luego en el exterior.
Hipótesis del problema
El déficit de los estabilizadores de la pelvis provoca cambios en la biomecánica del paciente afectando en su patrón de marcha.
Objetivos
Como objetivos a conseguir con nuestra paciente podemos destacar:
- Movilización del tronco, la pelvis y la cintura escapular para regular el tono, y facilitación de los movimientos selectivos activos, especialmente los pélvicos con el fin de conseguir mayor estabilidad pélvica para que esto nos ayude en la reeducación de la marcha.
- Facilitar la estabilización de la pelvis en el desplazamiento de peso sobre la pierna afecta que ayudará a conseguir una marcha más económica.
- Trabajar a nivel sensitivo y propioceptivo el pie para integrarlo en el esquema corporal y así conseguir una marcha más normalizada.
Propuesta de tratamiento
En este proyecto se han realizado 8 sesiones de tratamiento a la paciente seleccionada. Las sesiones se han realizado en días alternos, siendo el número de sesiones de 3 por semana con una duración variable entre 45-60 minutos. En principio, queríamos tener sesiones diarias pero por motivos organizativos del centro de trabajo, fue imposible conseguir que la paciente acudiera a tratamiento 5 sesiones semanales.
Como hemos expuesto anteriormente, en la primera sesión nos centramos en valorar la paciente. En las siguientes, se pusieron en práctica técnicas propias del método Bobath intentando buscar coherencia con los objetivos propuestos.
Hemos utilizado técnicas para conseguir estabilización de la pelvis, haciendo paso de sedestación relajada a sedestación erguida, utilizando distintos puntos de facilitación como activando los multífidos, también a través de la estimulación de la pelvis, a través del transverso del abdomen, desde el punto clave central, etc. Se han realizado algunas técnicas en decúbito supino y otras en sedestación. En general, la paciente ha respondido bien a las distintas técnicas, aunque quizás con la activación desde suelo pélvico se pudo observar que era de mayor calidad.
Tabla 7. Trabajo de estabilización de pelvis mediante estimulación de multífidos
Tabla 8. Trabajo de estabilización de pelvis mediante estimulación en pelvis
Tabla 9. Trabajo de estabilización de pelvis mediante estimulación del músculo transverso del abdomen
También, se han trabajado los desplazamientos laterales de tronco, bien desde la pelvis como desde el punto clave central, obteniendo una buena respuesta por parte de la paciente, aunque hemos observado que el desplazamiento lateral hacia la derecha no era bueno, con lo que hemos hecho hincapié en trabajar este aspecto para conseguir una mayor estabilización de pelvis y tronco.
Tabla 10. Trabajo de desplazamientos laterales de tronco desde el punto clave central.
Hemos facilitado el movimiento de extensión de cadera con la idea de conseguir estabilización de la pelvis con la paciente en decúbito supino, con rodillas flexionadas y pies apoyados en la camilla. Se ha intentado hacer mediante la facilitación del suelo pélvico, estimulando el transverso del abdomen, a través de estímulo en pelvis/glúteo, … Aunque donde hemos observado que la paciente tiene mejor respuesta es a través de la facilitación desde el suelo pélvico.
Tabla 11. Trabajo de extensión de cadera mediante estimulación del suelo pélvico
También hemos utilizado técnicas de activación de la musculatura flexora proximal de miembro inferior desde el pie a través de la coaptación de las articulaciones metatarsofalángicas o mediante el trabajo de el abductor del 5º dedo con el fin de estimular la musculatura estabilizadora de la pelvis, trabajando los ajustes posturales anticipatorios previos a la flexión de cadera. En nuestra paciente, cuando hemos realizado estas maniobras hemos percibido la tendencia de llevar la cadera a rotación externa, con lo que al realizar la técnica hemos tenido que ayudar a la paciente a corregirla.
Tabla 12. Activación de musculatura flexora proximal de miembro inferior mediante coaptación de articulaciones metatarsofalángicas
Tabla 13. Activación de musculatura flexora proximal de miembro inferior mediante trabajo del abductor del 5º dedo
Para mejorar los desajustes que se producen en el pie durante la marcha también hemos tenido en cuenta trabajar el pie tanto a nivel sensitivo como a nivel motor. Hemos realizado técnicas de movilización articulatoria del pie, así como técnicas de trabajo de la fascia plantar, soleo y gemelo interno. Aquí hemos evidenciado que donde la paciente tiene un mayor problema es en el soleo, siendo dolorosa la técnica propia de este músculo. También hemos realizado técnicas de relajación del tibial anterior, ya que es un músculo que está hiperactivo durante la fase de oscilación del miembro inferior afecto en nuestra paciente.
Tabla 14. Trabajo sensitivo del pie
También hemos trabajado las transferencias como técnica de tratamiento, haciendo hincapié en el paso de supino a sedestación y viceversa, además del paso de sedestación a bipedestación y viceversa, siempre teniendo en cuenta como trabajan los estabilizadores de la pelvis en esas actividades.
Además, hemos trabajado el cuádriceps haciendo hincapié en que la porción proximal y distal trabajan de forma distinta para conseguir así trabajar sobre la extensión de rodilla (contracción concéntrica) y sobre la extensión de cadera (contracción excéntrica). Este aspecto lo hemos trabajado desde una sedestación con la superficie de apoyo bastante alta y desde ahí, pedir a la paciente que se levante e incluso desde esa posición coger un objeto en alto o que toque la mano del terapeuta q se encuentra en alto. Este ejercicio tiene como objetivo conseguir la estabilización de la pelvis en la posición de bipedestación.
Para conseguir un apoyo de carga mayor sobre la pierna afecta y así intentar conseguir estabilización de la pelvis en carga, hemos realizado tareas en bipedestación con apoyo de la mano afecta sobre una superficie lateral para conseguir así el desplazamiento del paso hacia el lado hemipléjico, además de conseguir un trabajo propioceptivo y sensitivos de la mano, sobre todo haciendo hincapié en trabajar el borde externo de la mano para trabajar la orientación de la mano en el espacio.
En relación con este último aspecto, también me gustaría mencionar que hemos realizado trabajo sensitivo además de técnicas de facilitación en la mano y trabajo de cintura escapular.
Tabla 15. Trabajo sensitivo mano
También hemos realizado, durante nuestras sesiones, técnicas de facilitación de la marcha según el método Bobath, trabajando desde el pie, aunque siempre pendiente de cómo se encuentran el resto de estructuras.
RESULTADOS
Con respecto a los resultados obtenidos es destacable que la paciente ha experimentado mejoría en la marcha.
La paciente valora, sobre todo, que siente menos cansancio al andar y que ahora la distancias que anda son mayores, lo que ha contribuido de forma positiva en su predisposición a andar, con lo que ha aumentado el deseo de la paciente de ir a la cocina, salir al balcón, etc… cosas que antes la familia le proponía y ella se negaba a hacerlas.
Si observamos a la paciente, podemos apreciar que durante la marcha ha disminuido tanto la flexión como la inclinación lateral del tronco, además de que ha aparecido una ligera mejoría en la retroversión pélvica. La fase de oscilación del miembro inferior afecto ha mejorado, resultándole más fácil el inicio de esta fase. Durante la fase de apoyo del miembro inferior pléjico se objetiva que es de mayor duración igualándose la duración de ambas fases. También observamos que hace una mejor transferencia del peso durante la marcha.
Otro hecho destacable, es que ha aparecido actividad en la musculatura de la mano, apreciándose pequeños movimientos de la mano, además de activación de la musculatura flexora y abductora del hombro.
La paciente, en la última sesión, nos comenta que se ha atrevido a bajar y subir las escaleras de su casa con ayuda de dos familiares por primera vez.
Otro aspecto importante a mencionar es el hecho que la paciente se encuentra más motivada con respecto al tratamiento de fisioterapia, lo cual se evidencia en el comportamiento de la paciente durante las sesiones, siendo mayor su implicación.
CONCLUSIONES
Con respecto a nuestra hipótesis de trabajo podemos decir que es evidente que una mejora en la estabilización de la pelvis influye de forma positiva en la marcha, aunque es necesario precisar que debido a la planificación del tratamiento y necesidades de la paciente, aparte de trabajar el aspecto de estabilización de la pelvis, nos hemos dedicado a trabajar el miembro superior además de hacer un trabajo específico del pie.
De hecho, hemos apreciado que trabajando de forma específica la cintura escapular, hemos obtenido una mejor estabilización de la pelvis, cosa que hemos utilizado para luego mejorar la marcha y ello nos hizo replantearnos el tratamiento, introduciendo aspecto del miembro superior para trabajar la estabilidad de la pelvis e influir así en la marcha.
Teniendo en cuenta lo anterior, la conclusión más importante durante la realización de este proyecto es ver la interrelación de todo el cuerpo a la hora de conseguir una actividad para luego llevarlo al escalón de participación según la CIF. Debido a esto, se ha hecho evidente que a un paciente hemipléjico hay que trabajarlo de forma global, teniendo en cuenta sus restricciones con respecto a nivel estructura y como ello influye en su función y como esto impide llevar a cabo una actividad. Así pues, es importante hacer una buena anamnesis del paciente para ver los puntos clave a tener en cuenta durante el tratamiento y no abordarlos de forma analítica, pues al final una función interactúa con la otra y trabajarlas desde la globalidad nos facilitará conseguir los objetivos propuestos.
Otro aspecto a destacar es cómo influye el estado de ánimo en el desarrollo del tratamiento y como una mayor implicación y motivación por parte del paciente nos permite trabajar de una forma más eficaz ya que nos permite que la sesión sea de una mayor intensidad y que el paciente en su domicilio colabore en la realización de las tareas propuestas.
BIBLIOGRAFÍA
- Jiménez Jiménez, S. (2017). Curso Básico de evaluación y tratamiento de personas con alteraciones del SNC. Concepto Bobath. Córdoba.
- Paeth, B. (2001). Experiencia con el concepto Bobath. Buenos aires. Panamericana.