La experiencia del embarazo en mujeres diagnosticadas de TCA. Un estudio fenomenológico en pacientes del Hospital Ntra. Sra de Gracia
Autora principal: Irene Insa Funes
Vol. XVIII; nº 3; 132
The experience of pregnancy in women diagnosed with EDA. A phenomenological study in patients from the Hospital Ntra. Sra de Gracia
Fecha de recepción: 25/12/2022
Fecha de aceptación: 31/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 132
Autores:
Irene Insa Funes
Isabel Benito Lázaro
Bianca Roxana Nica Burghiu
Diana Teodora Ferenczi Ratiu
Beatriz Viar Olivito
Sara Abdel Jalil Moros
María Castañosa Mombiela
Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón, España.
Resumen:
El embarazo supone un momento delicado en la vida de la mujer siendo el periodo perinatal el de mayor vulnerabilidad; si esto es así en general, en las mujeres diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria (TCA) se añade una gran dificultad.
Con este estudio queremos avanzar en aspectos poco estudiados relacionados con las vivencias y experiencias del embarazo en mujeres con TCA, los cambios y transformaciones corporales, y con el deseo de ser madre.
Tras realizar una revisión bibliográfica encontramos que en mujeres diagnosticadas de TCA, durante el embarazo y postparto, se produce un incremento de la sintomatología TCA y depresiva, dando lugar a: mayor prevalencia de embarazos de riesgo, partos prematuros, malformaciones fetales y recién nacidos con bajo peso, además de problemas en la vinculación con el bebé, lo que supone un factor de riesgo para la aparición de psicopatología en los niños.
Para realizar este estudio utilizaremos el paradigma cualitativo con un enfoque fenomenológico. La selección de informantes se realizará en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Nuestra Señora de Gracia, mediante un muestreo a conveniencia. La recogida de datos se efectuaría mediante entrevistas individuales semiestructuradas, grabadas en formato audio. Para el proceso de análisis de la información, codificación y categorización nos apoyaremos en el software NVivo 9 y se terminará con la triangulación de los resultados.
Teniendo en cuenta las consecuencias, el propósito de nuestro estudio es acercarnos a los aspectos emocionales y subjetivos que el embarazo genera en mujeres diagnosticadas de TCA para poder contribuir en una mejor atención sanitaria y prevenir complicaciones.
Palabras clave: trastorno de la conducta alimentaria, embarazo, investigación cualitativa, fenomenología.
Abstract:
Pregnancy is a delicate moment in a woman’s life, the perinatal period being the most vulnerable; If this is the case in general, in women diagnosed with eating disorder (ED) a great difficulty is added.
With this study we want to advance in little-studied aspects related to the experiences of pregnancy in women with eating disorders, bodily changes and transformations, and the desire to be a mother.
After carrying out a bibliographical review, we found that in women diagnosed with ED, during pregnancy and postpartum, there is an increase in ED and depressive symptoms, giving rise to: a higher prevalence of risk pregnancies, premature births, fetal malformations and newborns with low weight, in addition to problems in bonding with the baby, which is a risk factor for the appearance of psychopathology in children.
To carry out this study we will use the qualitative paradigm with a phenomenological approach. The selection of informants will be carried out in the Eating Disorders Unit (UTCA) of the Nuestra Señora de Gracia Hospital, through a convenience sampling. Data collection would be carried out through semi-structured individual interviews, recorded in audio format. For the process of information analysis, coding and categorization we will rely on the NVivo 9 software and it will end with the triangulation of the results.
Taking into account the consequences, the purpose of our study is to approach the emotional and subjective aspects that pregnancy generates in women diagnosed with ED in order to contribute to better health care and prevent complications.
Keywords: eating disorder, pregnancy, qualitative research, phenomenology.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1. ANTECEDENTES, ESTADO ACTUAL DEL TEMA:
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Estos trastornos tienen diferentes causas, tanto biológicas y psicológicas, como de origen sociocultural y del entorno. Existen distintos tipos de TCA: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón, y trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE).1
La anorexia nerviosa consiste en tener un miedo intenso a aumentar de peso y, como consecuencia, la ingesta de calorías está muy por debajo de lo necesario. Esto conlleva una pérdida de peso rápida y progresiva, hasta llegar a un peso inferior al saludable para la edad y talla de la persona que la sufre. Los signos y síntomas son depresión, baja autoestima, ausencia de periodos menstruales (amenorrea), caída del cabello, piel seca, estreñimiento, hipotensión, y en los casos más graves, osteoporosis, insuficiencia cardíaca, renal y finalmente, la muerte.1, 2
La bulimia nerviosa se caracteriza por tener episodios de atracones (ingesta de gran cantidad de alimentos en poco tiempo y, generalmente, a solas) compensándolos con purgas, mediante vómitos provocados, el uso de laxantes o un aumento de la actividad física. 1, 2 Los síntomas característicos de este trastorno son debilidad y caída de piezas dentales, y daños en esófago, garganta y boca, debido a las numerosas purgas. También da lugar a cambios de humor e insuficiencia cardiaca. 1, 2
El trastorno por atracón se trata de la ingesta excesiva de alimentos, sin que exista una conducta compensatoria después. La consecuencia más frecuente de este trastorno es la obesidad, que conlleva problemas asociados como diabetes o hipertensión. 1, 2
Además, existen otros trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE), que son aquellos trastornos relacionados con la conducta alimentaria que no cumplen los criterios suficientes para ser diagnosticados de alguno de los anteriores, como, por ejemplo, que existan atracones/ purgas con muy poca frecuencia, o existan purgas sin atracones previos. 1, 2 Que no se les diagnostique como uno de esos trastornos no quiere decir que sea menos grave o que se le tenga que dar menor importancia.
Los diagnósticos de TCA han aumentado progresivamente durante los últimos años. La prevalencia varía, encontrándose entre un 0,5% y un 1% en mujeres menores de 25 años en países desarrollados. En hombres, la prevalencia es mucho menor (aproximadamente un 0,1% en edades comprendidas entre 12 y 25 años). La edad de inicio abarca desde los 8 hasta los 30 años, siendo mucho más frecuente entre los 14 y 18 años. 3
Para poder diagnosticar un TCA hay que prestar atención a comportamientos como, por ejemplo, excesiva preocupación por los alimentos y las calorías que contienen, comer con ansiedad, evitar comer en compañía, preocupación o sentimiento de culpa por haber comido, consumo de laxantes, excesivo ejercicio físico, estado de ánimo irritable/ depresivo o aparición de conductas de ocultación. 4, 5
El embarazo para la mayoría de las mujeres supone un importante desafío personal que obliga a poner en marcha un proceso de adaptación en la preparación al nuevo rol de ser madre. El periodo perinatal se considera el de mayor vulnerabilidad de la mujer, en el que se dan cambios importantes a nivel hormonal, fisiológico y psicológico. Si esto es así en general, en las mujeres diagnosticadas de TCA se añade una gran dificultad para integrar la imagen corporal y anomalías en relación con la alimentación.
Al encontrarnos ante esta situación durante un periodo de gestación existen riesgos añadidos que afectan tanto al feto como a la madre, como pueden ser:
– Riesgos debido al bajo peso de la madre (anorexia/ bulimia): nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas), bajo peso al nacer o nacimiento sin vida del bebé. 2
– Riesgos debido a la obesidad de la madre (trastorno por atracón): diabetes gestacional, hipertensión durante el embarazo, bebé macrosómico y complicaciones en el parto. 2
– Riesgos comunes a todos los TCA: mayor incidencia de depresión postparto y mayor frecuencia de cesáreas. 2
Teniendo en cuenta los múltiples riesgos y la prevalencia, existe un problema de salud pública que obliga a crear programas de prevención, detección y tratamiento de los posibles trastornos del desarrollo en el niño y de la parentalidad.
Hasta el momento, existen diversos estudios que hablan sobre TCA y embarazo. Estos estudios son mayoritariamente cuantitativos, con un número predeterminado de muestras, y unos objetivos concretos de cada estudio. 6
En líneas generales, según la revisión bibliográfica realizada, se puede decir que:
-Los trastornos alimenticios son un factor de riesgo para el aumento de complicaciones en el embarazo y parto. 6
-Las mujeres embarazadas con TCA suelen tener mayor aumento de peso durante el embarazo, y mayor disminución de peso en los 6 meses tras el parto. 6
-La anorexia nerviosa se relaciona con menor estatura del bebé, la bulimia nerviosa con parto inducido, y el atracón se relaciona con más estatura y más peso del bebé. 6
-Sufrir un TCA en el embarazo aumenta las probabilidades de abortar de forma espontánea. 6
-Los recién nacidos de madres con TCA obtienen una puntuación en el test de Apgar más baja. 6
-Las madres con TCA que han tenido a su bebé sufren cierto malestar al alimentar a sus hijos, ya que se ve afectado el vínculo existente entre ellos. 6
Observando la revisión bibliográfica, es llamativo ver que la mayoría de los estudios son cuantitativos, centrándose en estudiar objetivos concretos para valorar los riesgos, prevenirlos o abordarlos.
Sin embargo, no existen prácticamente estudios cualitativos que se basen en las experiencias vividas de esas mujeres con TCA que se han quedado embarazadas, y que considero que pueden ser narraciones muy ricas para seguir avanzando en la investigación.
He escogido este tema para mi estudio porque considero que sufrir un TCA es una situación muy complicada en la que existen estigmas; muchas veces a la persona que sufre un TCA no se le da demasiada importancia a nivel social, considerando que lo que le ocurre es para llamar la atención.
Si ya sufrir un TCA es una situación difícil, se le añade el momento complicado del embarazo, en el que va a sufrir cambios en el cuerpo, y va a aumentar de peso como nunca antes lo había hecho durante su etapa de enfermedad.
Tras leer diversos artículos en la revisión bibliográfica, he considerado que era necesario realizar un estudio basado en experiencias y vivencias utilizando una metodología cualitativa, para recoger las experiencias de esas mujeres que han sufrido un TCA y se han quedado embarazadas, ya que la mayoría de los estudios encontrados son cuantitativos, y considero importante recoger los sentimientos, emociones y vivencias de esas mujeres, aportando así un punto de vista diferente ante esta situación.
Objetivo general: Explorar las vivencias y el impacto psicológico y emocional asociado al embarazo en mujeres diagnosticadas de TCA y que siguen tratamiento en la UTCA del hospital Nuestra Señora de Gracia.
Objetivos específicos:
- Conocer cómo ha influido el diagnostico de TCA en la planificación del embarazo.
- Valorar el apoyo familiar y social que reciben.
- Comprender sus sentimientos sobre cuidar a alguien a largo plazo.
- Identificar las preocupaciones y miedos que les produce el embarazo en relación al incremento de peso y el cambio en su imagen corporal.
- Determinar las actividades que, a su criterio, los profesionales sanitarios podrían llevar a cabo durante el embarazo para mejorar su experiencia, su calidad de vida y la calidad asistencial prestada.
Para realizar este estudio utilizaremos el paradigma cualitativo con un enfoque fenomenológico. Este tipo de enfoque busca estudiar las experiencias vividas sobre una enfermedad o circunstancia de la vida de varios protagonistas, y describir qué significan esas experiencias, analizando sus relatos. 7
En mi caso, mi interés por realizar este estudio fue debido a que conocí de cerca casos de TCA.
Al vivir esos casos de cerca, de alguna manera me familiaricé con algunos de estos trastornos, concretamente con anorexia y bulimia.
Bajo mi punto de vista, considero que en la sociedad no existe una concienciación de lo que en realidad son los TCA. Cuando una persona comienza a sentirse mal, a dejar de comer o a darse atracones para después provocarse el vómito, la gente se atreve a decir que lo hace por llamar la atención, o para conseguir adelgazar porque se ve gorda.
Además, creo que como no conocen bien lo que le está ocurriendo a una persona cuando sufre un TCA, creen que la ayudan al obligarle a comer, o destapando sus mentiras, las cuales dice únicamente para aparentar que ha comido cuando no lo ha hecho.
Si ya es complicado sufrir uno de estos trastornos, hay que añadirle la complicada situación de quedarse embarazada, porque estas mujeres van a aumentar de peso de un modo que nunca antes lo habían hecho padeciendo esta enfermedad, lo cual genera un cúmulo de sentimientos bastante interesantes para investigar.
De esta manera, con mi estudio pretendo que, al conocerse las vivencias de estas mujeres, se conozca bien en qué consiste un TCA y se conozca también la complicada situación que estas mujeres viven al quedarse embarazadas, y las decisiones que tienen que tomar para salir adelante.
CONTEXTO, POBLACIÓN Y MUESTRA:
El estudio se llevará a cabo en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Con la colaboración de la enfermera de las consultas de la Unidad, enfermera que formará parte del equipo investigador.
La población de estudio estará formada por 300 pacientes que actualmente están en seguimiento por la Unidad; las participantes serán elegidas mediante muestreo por propósito o conveniencia, formado por los casos disponibles a los que tendremos acceso, siguiendo los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
- Mujeres de edad comprendida entre 18 y 40 años.
- Haber sido diagnosticadas de TCA y que en este momento el trastorno esté activo.
- Estar embarazadas.
- Aceptar participar en este estudio y firmar el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
- Mujeres diagnosticadas de TCA por atracón.
- Mujeres menores de 18 y mayores de 40 años.
El acceso a las informantes se realizará a través de la enfermera de la unidad, quien, una vez detectada una posible candidata, valorará si reúne los criterios previamente descritos y en su caso solicitará permiso para convocarla a una entrevista con la investigadora principal.
El tamaño de la muestra en los estudios de investigación cualitativa no se puede calcular o estimar a priori, vendrá determinado cuando los casos nuevos que vayamos entrevistando no nos aporten datos novedosos y hayamos conseguido alcanzar la saturación de la información, y que para atender a las diferentes tipologías de TCA calculamos que el número de participantes mínimo es de 10, pudiendo ampliarse o reducirse según la calidad y profundidad de la información obtenida.
No hemos podido determinar exactamente el número de mujeres embarazadas que acuden a consulta de TCA del hospital ya que no existe un registro más que en la historia clínica individual. La enfermera del servicio nos informa que actualmente de forma activa siguen en tratamiento en esta consulta unas 300 pacientes, y nos dice que en el último año han atendido a 5 pacientes embarazadas.
En la actualidad podemos acceder a 5 de ellas, calculando que para obtener mínimo 10 pacientes necesitaremos unos 6 meses, periodo en el que se irán realizando las entrevistas de las pacientes que ya cumplen criterios y se irán incorporando las nuevas.
DISEÑO DE TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Una vez contactada la paciente se concertará una entrevista en la que se informará a la mujer del proyecto y, si está de acuerdo, firmará el consentimiento informado en el que quedarán reflejados los objetivos del estudio, la confidencialidad y la voluntariedad (ANEXO I).
El escenario para realizar estas entrevistas será el elegido por las participantes. Podrán realizarse en el centro hospitalario, en una sala habilitada a tal fin, o en el domicilio de cada una de ellas, siempre buscando que la mujer se encuentre segura, tranquila y exista un clima de confianza. La duración aproximada de cada entrevista será de una hora y media.
La recogida de datos se llevará a cabo por medio de entrevistas semiestructuradas (ANEXO II), siguiendo un guion de referencia, pero permitiendo que las informantes se expresen libremente, pudiendo incluir nuevos temas o profundizar en alguno de ellos.
Cada entrevista será audio-grabada y transcrita de forma literal.
En primer lugar, se revisará toda la información obtenida.
Una vez revisada, comenzará la transcripción literal de forma manual, de las grabaciones de voz a un archivo Word, añadiendo alguna anotación del diario de campo que pueda aportar información complementaria. Se identificarán con números a las participantes para preservar su anonimato y la confidencialidad de la información aportada.
A continuación, se realizará la codificación o categorización de la información 8, que consiste en agrupar en temas o contenidos similares la información obtenida. A cada tema se le asigna un código o concepto, en este caso es una palabra que describe el tema sobre el que trata esa información.
Las categorías irán definidas a priori según los objetivos del proyecto (sentimientos, miedos, familia, necesidades), pero podrán ser modificadas o suprimidas en función de la información obtenida.
Tras crear estas pequeñas agrupaciones, se harán unas agrupaciones mayores a las que se asignarán códigos por áreas temáticas, con el fin de ordenar toda la información.
Nos apoyaremos en el software informático Nvivo 9 para el análisis y categorización de la información. 9
Por último, se validarán los resultados obtenidos por medio de la triangulación de investigadores 10, con el fin de añadir rigor a la investigación. Esto se realizará analizando las entrevistas de forma independiente por cada uno de los dos investigadores. Una vez obtenida toda la información, cada uno de ellos realizará la transcripción de forma independiente. Posteriormente, se contrastarán ambos resultados, con el fin de reducir los sesgos derivados de utilizar un único investigador, y aportando así mayor consistencia a los datos obtenidos.
Otra forma de garantizar la rigurosidad, será ofrecer a las mujeres entrevistadas las transcripciones realizadas para contrastar que los investigadores no hemos incorporado nuestras propias interpretaciones durante la transcripción, con el objetivo de confirmar la información obtenida y revisar los datos. Para una mayor transparencia, si hay alguna disconformidad de los informantes, se reflejará en el informe final.
En primer lugar, se solicitará permiso al CEICA, Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (ANEXO III).
También se solicitará permiso al Hospital Nuestra Señora de Gracia (ANEXO IV).
Por último, para garantizar la protección de datos de las participantes y garantizar también la confidencialidad de sus vivencias, firmarán un consentimiento informado en el que se explicarán todos los detalles acerca del proyecto y quedará registrada su aprobación (ANEXO I).
La presencia del investigador puede influir en lo que los informantes nos cuenten, ya que no sienten una confianza o seguridad hacia nosotros (dependerá de la subjetividad de cada informante).
Nuestra inexperiencia como investigadores puede influir en la calidad de la investigación.
Una posible pérdida de participantes durante el estudio influirá en los resultados.
Y, por último, que algunas de las participantes no hablen castellano también limitará nuestro estudio.
Se prevé que la duración total de la investigación será de 12 meses aproximadamente.
Durante la primera fase, realizaremos la solicitud de permisos necesarios para comenzar nuestro estudio.
En la segunda fase, accederemos a la unidad de TCA del hospital y a las pacientes que reúnan criterios, y realizaremos la recogida de datos.
Durante tercera fase, analizaremos los datos obtenidos, transcribiremos e interpretaremos los resultados.
En la cuarta fase, devolveremos los resultados a las participantes y elaboraremos un informe final.
Por último, la quinta fase trata de la difusión del estudio.
6. PLAN DE DIFUSIÓN Y RELEVANCIA:
La realización de este estudio nos aportará conocimientos nuevos acerca de las vivencias, sentimientos, miedos, y necesidades de mujeres que sufren un TCA y se quedan embarazadas.
Con nuestro estudio se hará lo posible por eliminar el estigma o prejuicio que existe en la sociedad, permitiendo así una mayor escucha y empatía hacia estas mujeres, que están viviendo una situación complicada, y esto supondrá una mejora en la calidad asistencial y en resultados de salud de la mujer y de su futuro hijo.
Para la difusión del proyecto, se plantea enviar un artículo científico para poder publicarse en la revista Enfermería Clínica.
Además, los resultados del estudio se expondrán en el Congreso de TCA que se celebrará en Alicante en 2020, mediante la presentación de un póster.
Ver anexo
- ¿Qué son los Trastornos de la Conducta Alimentaria? [Internet]. Associació contra l´Anorèxia i la Bulímia. 2019 Recuperado a partir de: http://www.acab.org/es/que-son-los-trastornos-de-la-conducta-alimentaria
- March of Dimes Foundation. Complicaciones del embarazo. [Internet] Nacersano. 2016. Recuperado a partir de: https://nacersano.marchofdimes.org/embarazo/trastornos-de-la-alimentacion-y-el-embarazo.aspx
- Herrera Gomez A, Martinez Galiano JM, Fernández Valero MJ. Anorexia nerviosa en el embarazo: cuidados en la enfermería obstétrico-ginecológica [Internet]. Enfermería Global. 2011; 23: 147-157 Recuperado a partir de : http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v10n23/administracion1.pdf
- Señales de alerta que nos pueden hacer sospechar que existe un TCA [Internet]. Associació contra l´Anorèxia i la Bulímia. 2019. Recuperado a partir de: http://www.acab.org/es/que-son-los-trastornos-de-la-conducta-alimentaria/senales-de-alerta-que-nos-pueden-hacer-sospechar-que-existe-un-tca
- Bravo Rodríguez M, Pérez Hernández A, Plana Bouly R. Anorexia nerviosa: características y síntomas [Internet]. Rev Cubana Pediatr. 2000; 72(4). Recuperado a partir de: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312000000400011
- Rodriquez- Blanque R, Sánchez-Garcia JC, Menor-Rodriguez MJ, Sánchez-López AM, Aguilar-Codero MJ. Trastornos alimentarios durante el embarazo [Internet]. JONNPR. 2018; 3(5):347-356 Recuperado a partir de: http://revistas.proeditio.com/jonnpr/article/view/2388/pdf2388
- Guerrero-Castañeda RF, Lenise do Prado M, Silveira Kempfer S, Ojeda Vargas MG. Momentos del Proyecto de Investigación Fenomenológica en Enfermería [Internet]. Index Enferm. 2017; 26(1-2) Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962017000100015
- Carrillo Pineda M, Leyva-Moral JM, Medina Moya JL. EL análisis de los datos cualitativos: un proceso complejo [Internet]. Index Enferm. 2011; 20(1-2) . Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000100020
- Valdemoros-San-Emeterio MA, Ponce-de-León-Elizondo A, Sanz-Arazuri E. Fundamentos en el manejo del NVIVO 9 como herramienta al servicio de estudios cualitativos [Internet]. Rev Contextos Educativos. 2011;. Recuperado a partir de: https://publicaciones.unirioja.es/ojs/index.php/contextos/article/view/637
- Okuda Benavides M, Gómez-Restrepo C. Métodos en investigación cualitativa: triangulación [Internet]. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2005; 34(1. Recuperado a partir de: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502005000100008
- Riobó P, Nissensohn M. Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa [Internet]. GH Continuada. 2003; 2(5): 56-. Recuperado a partir de: http://aeeh.es/wp-content/uploads/2012/05/v2n5a142pdf001.pdf
- Varela O. Anorexia y embarazo: reflexiones y retos [Internet]. Cinteco. 2009. Recuperado a partir de: https://www.cinteco.com/anorexia-y-embarazo-reflexiones-y-retos/
- Trejo Martínez F. Fenomenología como método de investigación: una opción para el profesional de enfermería [Internet]. Enf Neurol. 2012; 11(2): 98-101 Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2012/ene122h.pdf
- De la Cuesta-Benjumea C. La reflexividad: un asunto crítico en la investigación cualitativa [Internet]. Enferm Clin. 2011; 21(3): 163-167 Recuperado a partir de: https://dps.ua.es/es/documentos/pdf/2011/la-reflexividad.pdf
- Martínez-Salgado C. El muestreo en investigación cualitativa. Principios básicos y algunas controversias [Internet]. Ciéncia & Saúde Colectiva. 2012; 17(3): 613-619 . Recuperado a partir de: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n3/v17n3a06.pdf
- Matey P. Cómo afecta la anorexia al bebé [Internet]. El Mundo. 2012. Recuperado a partir de: https://www.elmundo.es/elmundosalud/2012/03/30/mujer/1333100301.html