La Infertilidad: revisión bibliográfica alrededor del concepto, epidemiología, impacto psicosocial y factores de riesgo principales asociados al trastorno
Autor principal: Ricardo Pérez González
Vol. XIX; nº 16; 604
Infertility: review of the concept, epidemiology, psychosocial impact and risk factors associated with the disorder
Fecha de recepción: 19/07/2024
Fecha de aceptación: 16/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 604
AUTORES
Dr. Ricardo Pérez González.
Centro de trabajo actual: Hospital Internacional La Católica. San José Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0005-2834-9049
Dra. Hannia Rojas Fernández.
https://orcid.org/0009-0009-7717-9794
Dra. Amanda Montero Rodríguez.
https://orcid.org/0009-0006-1759-1638
Dr. Oscar Ríos Jiménez.
https://orcid.org/0009-0007-5665-0490
Dra. Nicole Misoschnik Salazar.
https://orcid.org/0009-0000-5323-7093
Dra. María Arias Díaz.
https://orcid.org/0009-0000-0532-7852
RESUMEN
La infertilidad, un trastorno del sistema reproductor que afecta tanto a hombres como mujeres. Se define como la incapacidad de una pareja para concebir después de un año (o seis meses para mujeres mayores de 35 años) de relaciones sexuales sin protección.
La infertilidad puede ser primaria (cuando la pareja nunca ha logrado un embarazo) o secundaria (cuando han tenido al menos un embarazo previo, pero no pueden concebir nuevamente). Factores asociados incluyen problemas médicos, edad, y hallazgos en exámenes físicos y diagnósticos. A nivel global, aproximadamente el 9% de las mujeres en edad reproductiva sufren de infertilidad, siendo más alta en regiones como Asia Central, África del Norte, Medio Oriente y Europa del Este. Esta condición afecta significativamente la salud mental y el bienestar psicosocial de quienes la padecen, además de representar una carga importante para los sistemas de salud pública.
Factores de riesgo como la obesidad, edad avanzada, tabaquismo y consumo de alcohol influyen en la fertilidad tanto en hombres como mujeres. La obesidad, por ejemplo, puede afectar la función reproductiva hormonal y la calidad del esperma, así como la ovulación y calidad ovocitaria en mujeres.
Se identifican diversas causas de infertilidad en mujeres, incluyendo trastornos ovulatorios, endometriosis, adherencias pélvicas, obstrucción tubárica y factores hormonales como hiperprolactinemia. En hombres, el varicocele, hipogonadismo y criptorquidia son factores que pueden afectar la calidad del semen y la fertilidad.
PALABRAS CLAVE: infertilidad, depresión, relaciones sexuales, embarazo, trastorno ovulatorio, enfermedad pélvica, anovulación, endometriosis, varicocele, hipogonadismo, tabaquismo, alcohol.
SUMMARY
Infertility, a disorder of the reproductive system that affects both men and women. It is defined as a couple’s inability to conceive after one year (or six months for women over 35) of unprotected sex.
Infertility can be primary (when the couple has never achieved a pregnancy) or secondary (when they have had at least one previous pregnancy but cannot conceive again). Associated factors include medical problems, age, and findings on physical examinations and diagnoses.
Globally, approximately 9% of women of reproductive age suffer from infertility, being highest in regions such as Central Asia, North Africa, the Middle East and Eastern Europe. This condition significantly affects the mental health and psychosocial well-being of those who suffer from it, in addition to representing a significant burden on public health systems.
Risk factors such as obesity, advanced age, smoking and alcohol consumption influence fertility in both men and women. Obesity, for example, can affect hormonal reproductive function and sperm quality, as well as ovulation and egg quality in women.
Various causes of infertility in women are identified, including ovulatory disorders, endometriosis, pelvic adhesions, tubal obstruction, and hormonal factors such as hyperprolactinemia. In men, varicocele, hypogonadism and cryptorchidism are factors that can affect semen quality and fertility.
KEYWORDS: infertility, depression, sexual relations, pregnancy, ovulatory disorder, pelvic disease, anovulation, endometriosis, varicocele, hypogonadism, smoking, alcohol.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La infertilidad es un trastorno significativo que afecta tanto a hombres como mujeres en todo el mundo, caracterizado por la incapacidad de una pareja para concebir después de un período prolongado de relaciones sexuales sin protección. Este trastorno no solo tiene repercusiones físicas, sino que también impacta profundamente en el bienestar emocional y social de quienes lo experimentan. Desde el estrés psicológico hasta las complejas dinámicas de género y las implicaciones económicas, la infertilidad se presenta como una carga significativa en la salud pública global. Este artículo explora diversos aspectos de la infertilidad, desde sus causas, datos epidemiológicos, impacto psicosocial y los factores de riesgo más frecuente
Conceptos alrededor de la infertilidad
La infertilidad es un trastorno del aparato reproductor tanto masculino como femenino el cual consiste en la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo tras 12 meses o más de practicar relaciones sexuales regulares sin protección. En el caso de las mujeres mayores de 35 años existen expertos que indican que este plazo se debe reducir a 6 meses.(1)
También existen conceptos asociados a la infertilidad como la imposibilidad de lograr un embarazo exitoso basado en la historia médica, sexual e historia reproductiva, la edad, hallazgos al examen físico, pruebas diagnósticas o cualquier combinación de estos factores. Pacientes con la necesidad de intervención médica que incluye, pero no se limita al uso de donador de gametos o embriones con el fin de lograr un embarazo exitoso ya sea de manera individual o con una pareja.(1)
La infertilidad primaria se refiere a la pareja que nunca ha podido lograr un embarazo. La infertilidad secundaria, es aquella en la que la mujer tiene historia de al menos un embarazo previo confirmado, aborto o parto y no es capaz de concebir de nuevo. (2)
A este trastorno se le asocian o genera procesos que afectan la salud mental y bienestar psicosocial de las personas que lo padecen además de una carga importante en la salud pública de los países. (3)
Es importante que hoy en día se enfatiza en que este trastorno genera estrés psicológico, estigmatización social, carga económica y problemas a nivel marital.
Datos epidemiológicos
A nivel global, un 9% de las mujeres que se encuentran en edad reproductiva poseen infertilidad. La carga de este trastorno es más elevada en las mujeres que viven en países en vías de desarrollo. En regiones del centro-sur de Asia, norte de África, medio este y oeste de Europa, la infertilidad llega a afectar a un 30% de las mujeres en edad reproductiva.(4)
A nivel mundial 2% de las mujeres en edades entre los 20 y los 44 años no fueron capaces de tener un nacimiento con producto vivo y otro 11% que tuvieron un embarazo con nacimiento vivo fueron incapaces de tener un embarazo con nacimiento vivo. (5)
Acorde a información brindada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que alrededor de 17.5% de la población mundial adulta padecen de infertilidad lo que significa un aproximado de uno de cada seis personas adultas afectadas esto para el período entre 1990 y 2021. En la región de las Américas la prevalencia de infertilidad abarca un 20%. (6)
Para el año 2018 a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social se atendieron en Costa Rica 6300 personas de los cuales 4 500 corresponde a mujeres y 1 800 fueron hombres. En el caso de las mujeres el 98% de ellas se encuentran en edades entre los 20 y 44 años. (7)
Impacto emocional y social de la infertilidad
Síntomas somáticos como el estrés, depresión y la ansiedad son de los más comunes que se presentan en personas que padecen de infertilidad. Se ha encontrado una incidencia más alta de parejas con trastorno depresivo que se encuentran en tratamiento de la infertilidad que en los controles fértiles. Estudios han demostrado que la prevalencia de síntomas depresivos se asocia a una mayor duración del tratamiento. (8)
Se ha logrado identificar que la ansiedad es más alta de manera significativa en las parejas con trastorno de infertilidad en comparación con la población general, de un 8% a un 28% de las parejas con diagnóstico de infertilidad manifiestan datos clínicos de infertilidad siendo el trastorno de ansiedad generalizada el diagnóstico más común. (8)
La imposibilidad de poder concebir un embarazo conlleva a una carga considerable para los pacientes y para los sistemas de salud. En sectores del mundo sobre todo los países de ingresos bajos y medios, la infertilidad puede llevar a la estigmatización, deprivación económica, pérdida del estatus, humillación y en ocasiones hasta la violencia. (4)
Causas de la infertilidad
Factores generales de riesgo
Obesidad
En el caso del sexo masculino, la obesidad juega un rol importante sobre la fertilidad ya que afecta mecanismos psicosociales, mecánicos y hormonales en esta población. La obesidad favorece una disminución en la lívido, la frecuencia coital y aumento en la disfunción eréctil. Además, se ha demostrado que provoca una disminución en los niveles de testosterona y altera los parámetros seminales. (9)
El aumento en estrés oxidativo, inflamación y resistencia a la leptina e insulina favorece el daño vascular y por consiguiente la aparición de disfunción eréctil. Se ha logrado determinar que la obesidad en el caso de los hombres genera un hipogonadismo hipogonadotrópico secundario y por consecuente ocurre un efecto deletéreo en los niveles de testosterona total y libre, así como también disminución en la espermatogénesis. (9)
Existen estudios de metaanálisis que han asociado la obesidad con una disminución en la motilidad, concentración y en el recuento espermático, así como un aumento de oligoazoospermia. (9)
En el caso del sexo femenino se ha estimado que la obesidad provoca una reducción de la capacidad fértil en un 18%, siendo este resultado independiente de la edad o si presenta ciclos menstruales regulares o anovulatorios. (9)
Asociado a la obesidad, existen mujeres que poseen hiperinsulinemia y resistencia a la insulina provocando una disminución en la síntesis de globulina fijadora de hormonas sexuales y aumento de andrógenos libres; los cuales se aromatizan y provocan un incremento en los niveles de estradiol séricos los cuales por medio de mecanismo de contrarregulación negativa disminuyen la síntesis de hormona folículo estimulante (FSH) alterando el reclutamiento folicular generando una alta prevalencia de anovulación. (9)
Otro de los mecanismos que facilita la presencia de la anovulación en el contexto de la paciente femenina con obesidad, es la producción de leptina la cual surge de los adipocitos. Esta altera la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). El efecto es mayor a mayores índices de obesidad. (9)
La calidad de los embriones obtenidos de mujeres en condición de obesidad ha resultado tener una calidad inferior en comparación con los de mujeres con índices de masa corporal dentro de rangos de normalidad. (9)
Edad
En el caso de las mujeres conforme avanzan en su edad y acercan al periodo de la menopausia, empieza a haber un agotamiento de la reserva ovárica, disminuyen la cantidad de folículos, así como también se afecta la calidad de los óvulos restantes como consecuencia la fertilidad en este escenario disminuye de manera considerable. (10)
En el caso del hombre, a partir de los 40 años se ha logrado determinar que se presentan tasas mayores de anormalidad en el volumen del líquido seminal, disminución de la motilidad en los espermatozoides, así como una reducción en su vitalidad. Con el envejecimiento en el hombre inicia la disfunción de las células de Leydig afectándose su cantidad y su funcionamiento por lo que se afecta la liberación adecuado de testosterona; la cual es importante para el desarrollo adecuado de los espermatozoides.(10)
Tabaquismo y alcohol
Estudios han logrado demostrar que la prevalencia de infertilidad es alta y la fecundidad es baja y el tiempo de concepción se incrementa en mujeres fumadoras en comparación a las no fumadoras. En un estudio, el porcentaje de mujeres que experimentaron un retraso en el tiempo de concepción por casi 12 meses fue 54% más alto en mujeres fumadoras en comparación a las que no fuman. (11)
El consumo de tabaco se asocia a la aparición temprana o acelerada de la menopausia, se ha documentado que en mujeres fumadoras esta suele aparecer de uno a cuatro años más temprana en comparación con las mujeres no fumadoras. Se cree que dentro de los efectos que posee el fumado de tabaco es la depleción folicular ovárica. Los niveles de FSH se elevan de manera significativa en mujeres fumadoras en comparación con las que no, en uno de los estudios realizados los niveles basales de FSH se encontraron elevados en un 66% más en comparación con la población femenina que no consume tabaco. (11)
En el caso de la población masculina fumadora, se ha demostrado reducciones en la densidad del esperma, así como también una disminución en la motilidad de los espermatozoides y un posible efecto adverso en la morfología de estos. (11)
Tanto el tabaco y el alcohol tienen una alta incidencia en la calidad espermática ya que se demuestra que alteran la composición del semen y tiene como efecto una disminución de la concentración de compuestos antioxidantes seminales como la vitamina E y C. El alcohol posee un efecto negativo sobre la composición espermática. (12)
Factores que afectan la fertilidad en las mujeres
En un estudio realizado por la OMS se identificaron los factores más comunes asociados a infertilidad en las mujeres en donde se demostraron los siguientes: Trastornos ovulatorios en un 25%, endometriosis en un 15%, adhesiones pélvicas en un 12%, obstrucción tubárica en, otras anormalidades tubáricas y uterinas en un 11% y la hiperprolactinemia en un 7%. (13)
Anovulación
La anovulación u oligoovulación afectan la fertilidad ya que se altera a liberación o no existe liberación de un óvulo durante el ciclo menstrual. Dentro de esta alteración se encuentra la amenorrea hipotalámica funcional la cual se asocia a desórdenes alimenticios y el ejercicio excesivo los cuales conllevan a una disminución en la secreción, ya que estos dos trastornos generan una elevación en los niveles de cortisol lo cual causa la supresión de la GnRH por ende se disminuye la secreción de FSH y de hormona luteinizante (LH) las cuales son necesarias para la maduración folicular y la liberación del ovocito respectivamente. (13)
Otra de las causas de anovulación importante son los trastornos anovulatorios normogonadotropico normoestrogénicos; dentro de estos trastornos, el más frecuente corresponde al síndrome de ovario poliquístico. En esta patología se cree que hay aun alteración en la secreción de GnRH, los niveles de FSH y estrógenos suelen estar dentro de rangos normales, y los niveles de LH se pueden encontrar normales o elevados. (13)
Dentro de los trastornos anovulatorios se encuentran los de tipo hipogonadotrópico hipoestrogénico donde se hayan la insuficiencia ovárica prematura y la resistencia ovárica asociada con la edad de la mujer. La edad de la mujer influye en la fertilidad, con el aumento de la edad disminuye la calidad y la cantidad de ovocitos, este proceso de acelera a la mitad de los treinta.(13)
La calidad de los ovocitos es importante para la fertilidad, la perdida en la calidad de estos se encuentra asociada con la no disyunción meiótica. Esto se asocia a al daño que ocurre con el transcurso de los años y con los cambios relacionados con la edad en las células de la granulosa.(13)
Con el envejecimiento, aumenta de manera importante los procesos meióticos no disyuntivos llevando a aneuploidías u ovocitos y embriones con anomalías cromosómicas. (13)
La insuficiencia ovárica primaria se refiere al hipogonadismo hipogonadotrópico antes de los 40 años. Consiste en la ausencia de la foliculogénesis, un decaimiento en los niveles de estrógenos, perdida de ovocitos e infertilidad. La causa principal de este trastorno corresponde a el síndrome de Turner. (13)
La prolactinemia también es una causa que conlleva a procesos de infertilidad. La prolactina suprime la secreción hipotalámica de GnRH con la consecuencia de disminución en la secreción de LH teniendo como efecto la anovulación, oligomenorrea o amenorrea. Concentraciones de prolactina por arriba de los 100 ng/mL se asocian a hipogonadismo, amenorrea y más comúnmente con adenomas hipofisiarios. (13)
Endometriosis
Esta patología consiste en la aparición de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Es una causa ya bien conocida de infertilidad, pero el mecanismo fisiopatológico cambia de acuerdo con el estadio de este trastorno. Para los estadios I y II, la infertilidad se asocia al proceso inflamatorio con el incremento en la producción de prostaglandinas, citoquinas, macrófagos y células natural killer. Esta inflamación afecta la función ovárica y tubárica, resultando en una formación folicular defectuosa, alteración de la fertilidad y de la implantación. (13)
Para los estadios III y IV se asocian con adherencias o masas pélvicas las cuales alteran la anotomía pélvica, afectando la motilidad tubárica, la liberación del ovocito y la motilidad espermática. La endometriosis avanzada se cree que también afecta la foliculogénesis. (13)
Adherencias pélvico-tubáricas
Los procesos infecciosos son la causa principal de adherencias a nivel pélvico y tubárico. De estos procesos el más común es la enfermedad pélvica inflamatoria. Se ha logrado determinar que el microorganismo patógeno que conlleva más riesgo de infertilidad y se asocia la enfermedad pélvica inflamatoria es la Chlamydia Trachomatis. Estadísticamente 1 de cada 4 mujeres con presencia de infertilidad por alteración tubárica posee anticuerpos positivos por esta bacteria. (13)
El hidrosalpinx es una anormalidad tubárica la cual se asocia a la infertilidad. Se cree que el mecanismo por el cual favorecen el proceso de infertilidad consiste en flujo retrógrado de toxinas y prostaglandinas a la cavidad endometrial, creando así un ambiente hostil para la implantación. De hecho, se ha logrado demostrar en las pacientes que se someten a fertilización in-vitro existe una disminución en un 50% de que se logre un embarazo si hay presencia de hidrosalpinx. (13)
Alteraciones uterinas
Las alteraciones a nivel uterino se asocian a lesiones espacio ocupantes o alteraciones en la receptividad de la capa endometrial. Los leiomiomas uterinos que afectan la submucosa o se encuentran de forma intracavitaria alteran la tasa de implantación y embarazo. Anormalidades uterinas congénitas se asocian también a infertilidad. De las más comunes se encuentra el septum uterino el cual se asocia con pérdidas recurrentes del embarazo. (13)
Factores que afectan la fertilidad en la población masculina.
Varicocele
Consiste en la dilatación excesiva del plexo venoso pampiniforme del cordón espermático es la causa corregible quirúrgica más frecuente de infertilidad a nivel masculino. Provoca alteraciones morfológicas de los espermatozoides específicamente teratoazopermia, además oligospermia y trastorno de la movilidad espermática. (12,14)
Hipogonadismo
El hipogonadismo conlleva a niveles de testosterona bajos, generando alteraciones en la espermatogénesis. Puede ser congénito como en el caso del síndrome de Kalman, adquirido en los casos de tumores hipofisarios u de origen idiopático. (14)
Criptorquidia
Pacientes masculinos con historia de criptorquidia unilateral o bilateral poseen alteraciones en la calidad del semen, se disminuye la concentración, motilidad y se altera la morfología de los espermatozoides y por ende se ve afectada la fertilidad. (15)
CONCLUSIÓN
La infertilidad es un trastorno complejo que afecta profundamente a las parejas que lo experimentan, tanto emocional como socialmente. Este problema no solo se limita a la afectación de salud física, sino que también tiene repercusiones importantes y significativas en la calidad de vida de las personas afectadas y en los diferentes sistemas de salud pública.
Desde el punto de vista epidemiológico, la infertilidad afecta a una proporción considerable de la población mundial, con cifras alarmantes en ciertas regiones. En los países en vías de desarrollo, hasta el 30% de las mujeres en edad reproductiva pueden enfrentarse a este desafío. Esta disparidad regional denota la necesidad urgente de atención y recursos adecuados para abordar este problema de salud pública global.
El impacto emocional y social de la infertilidad es profundo. Las personas que conllevan la carga de lidiar con este trastorno enfrentan altos niveles de estrés, ansiedad y depresión, exacerbados por la presión social, el estigma y las dificultades económicas asociadas con el tratamiento. Estos factores no solo afectan la salud mental de los individuos, sino que también pueden poner en riesgo la estabilidad de las relaciones matrimoniales y sociales.
Además de los factores psicosociales, existen numerosas causas médicas que contribuyen a la infertilidad, tanto en hombres como en mujeres. Estas incluyen desde trastornos ovulatorios y endometriosis, afectación tubárico-pélvica en mujeres, hasta varicoceles y problemas hormonales en hombres. Factores ambientales como el tabaquismo y la obesidad también juegan un papel significativo en la alteración de la fertilidad.
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