Neumonía por aspiración

Neumonía por aspiración

Autora principal: Priscila Guevara Camargo

Vol. XIX; nº 16; 603

Aspiration Pneumonia

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 15/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 603

Autores:

1. Dra. Priscila Guevara Camargo, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-7312-0209
2. Dra. Génesis Alexandra Cabrera Mena, Médico General, Clínica Neuro Espinal, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0000-4187-9558
3. Dra. Jeacqueline Reina Canales, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-2379-1987
4. Dra. María José Cristofori Da Silva, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1393-8984
5. Dra. Montserrat Salas Alvarado, Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-5945-1653
6. Dr. José Carlos González Rodríguez, Residente de Medicina Interna, Hospital México, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1841-9884
7. Dr. Freddy Lizano Guevara, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0003-2913-0722

Resumen:

La neumonía por aspiración es el resultado de la entrada de contenido gástrico o secreciones orofaríngeas en el tracto respiratorio inferior, generalmente se presenta en pacientes con disfagia o alteración de la consciencia. Esta patología representa entre el 5 y 15% de todas las hospitalizaciones por neumonía adquirida en la comunidad con tasas elevadas de mortalidad, principalmente entre los ancianos.

Clínicamente, puede ir desde una neumonitis química hasta una neumonía bacteriana severa dependiendo del contenido y el volumen aspirado. El enfoque diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica subyacente combinada con datos radiológicos y estudios microbiológicos.

El tratamiento inicial se centra en el soporte respiratorio, la gestión del edema pulmonar y los antibióticos en caso de que se presente una infección bacteriana concomitante. Además, la prevención tiene un papel central que desempeñar, que implica la detección oportuna y tratamiento de la disfagia, así como la higiene dental adecuada y el enfoque postural adecuado para evitar la aspiración de contenidos.

Mientras se investiga y maneja la neumonía por aspiración y las infecciones del tracto respiratorio, es importante recordar y considerarla como una entidad separada. También se destaca la importancia de las medidas de prevención eficaces en poblaciones de alto riesgo.

Palabras clave: neumonía, aspiración, neumonitis, reflujo, vía aérea.

Abstract:

Aspiration pneumonia is the result of the entry of gastric content or oropharyngeal secretions into the lower respiratory tract, usually occurring in patients with dysphagia or altered consciousness. This pathology accounts for between 5 and 15% of all hospitalizations for community-acquired pneumonia with high mortality rates, mainly among the elderly. Clinically, it can range from chemical pneumonitis to severe bacterial pneumonia depending on the content and volume aspirated. The diagnostic approach is fundamentally based on the underlying clinical suspicion combined with radiological data and microbiological studies.

Initial treatment focuses on respiratory support, management of pulmonary edema, and antibiotics in the event of concomitant bacterial infection. In addition, prevention has a central role to play, which involves the timely detection and treatment of dysphagia, as well as proper dental hygiene and the appropriate postural approach to avoid aspiration of the contents.

While researching and managing aspiration pneumonia and the respiratory tract infections, it is important to remember and consider it as a separate entity. The importance of effective prevention measures in high-risk populations is also highlighted.

Keywords: pneumonia, aspiration, pneumonitis, reflux, airway

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La neumonía por aspiración es una condición que surge por la entrada anormal de sustancias exógenas como líquido o partículas de comida; o bien de secreciones gástricas y orofaríngeas hacia las vías respiratorias inferiores, ocasionando consecuencias pulmonares adversas. La microaspiración es una característica esencial. ^1,2

Esta patología afecta principalmente a pacientes con disfagia o alteraciones de la consciencia, quienes tienen mayor riesgo de aspirar estos materiales. ^1,2,3 Por otro lado, está asociada con tasas de mortalidad mayores que otras formas de neumonía adquirida en la comunidad, y particularmente elevadas entre la población anciana. ^1,2

Esta revisión bibliográfica se enfoca en los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la neumonía por aspiración, así como en la importancia de las estrategias preventivas para reducir su incidencia y gravedad; en base a la bibliografía reciente consultada.

Metodología

Se realizó una revisión exhaustiva y sistemática en diversas plataformas y bases de datos de artículos médicos y científicos como  New England Journal of Medicine, UpToDate, Pubmed, Elseiver, Revista Latinoamericana de Hipertensión además de búsquedas realizadas en Google Académico con un rango de años publicados del 2015-2024 con la finalidad de recopilar información de investigaciones previas, incluyendo artículos tanto en español como inglés con fuentes científicamente fiable.

Epidemiología

Representa entre el 5-15% de los casos de hospitalización de neumonía adquirida en la comunidad, siendo más común en poblaciones de adultos mayores quienes residen en hogares para ancianos o en instalaciones de cuidados extendidos.¹ Esta población representa un 80% de los casos de esta patología. Está asociada con mayor mortalidad que otras formas de neumonía adquirida en la comunidad. ^1,2

La aspiración de pequeñas cantidades de secreción orofaríngea es normal incluso en individuos sanos y usualmente no tiene secuelas detectables. La aspiración que sí procede a enfermedad clínica depende del volumen y del contenido del inóculo, así como los mecanismos de defensa del huésped. Generalmente se relaciona con una deglución alterada, especialmente en pacientes que además tienen un reflejo de la tos poco efectivo. ^2,3

Las condiciones que predisponen a la aspiración incluyen:

• Disminución del estado de conciencia (medicamentos que producen sedación, alcohol, drogas, anestesia, convulsiones). Esto compromete el reflejo de la tos y el cierre glótico. ^2,3
• Disfagia por déficits neurológicos o esofágicos. Aumenta el riesgo de aspirado y produce que el volumen del aspirado sea mayor. ^2,3
• Enfermedades del tracto digestivo superior, como reflujo gastroesofágico. ^2,3
• Disrupción mecánica del cierre de la glotis o del esfínter esofágico inferior, por ejemplo, en pacientes con intubación endotraqueal, tumores en cuello o alimentación por sonda nasogástrica.^2,3
• La pobre higiene dental se asocia también con riesgo elevado de neumonía por aspiración, porque la aspiración en estos casos puede asociarse con un inóculo mayor de bacterias y de bacterias más patógenas. ^2,3
• Edad avanzada, se relaciona con enfermedades que pueden predisponer a algunas de las condiciones ya mencionadas (ictus, enfermedades neurológicas degenerativas, estado mental alterado por medicamentos). ^2,3
• Paciente con paro cardíaco reciente. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) pueden promover la aspiración de contenido gástrico, además puede haber inhalación de secreciones orales durante la ventilación bolsa-mascarilla y durante la intubación. ^2,3

Fisiopatología

Para que se desarrolle la neumonía por aspiración deben existir un par de condiciones:

• Compromiso en las defensas habituales que protegen las vías respiratorias inferiores (reflejo de la tos, cierre glótico, deterioro de la conciencia). ^2,3
• Un inóculo deletéreo a las vías respiratorias inferiores, ya sea por un efecto tóxico directo (como el ácido gástrico), un proceso inflamatorio debido a una infección bacteriana, o una obstrucción debido a líquido o partículas sólidas. ^2,3

Los pulmones están constantemente expuestos a diversas comunidades de microbios; de la orofaringe y  del  aparato gastrointestinal  principalmente. Una hipótesis que vincula el microbioma de las vías respiratorias con neumonía por aspiración es que la enfermedad puede producir un  cambio en la microbiota pulmonar (disbiosis), que, a su vez, pueden interferir o deteriorar las  defensas pulmonares. Los cambios fisiopatológicos dependen de la composición del aspirado. ¹

En este orden de ideas, existen tres síndromes clínicos que son los más comunes dentro de la categoría de neumonía por aspiración: (en ocasiones los tres pueden interponerse) ^1,2

1. Obstrucción de vía aérea
2. Neumonitis química
3. Infección bacteriana

1. Obstrucción de vía aérea

La neumonía por aspiración puede incluir fluidos o partículas sólidas, los cuales pueden no ser tóxicos para el pulmón pero sí producir obstrucción o cierre reflejo de la vía aérea. ²

La severidad y consecuencias clínicas van a depender del tamaño y del nivel de la obstrucción. ²

Los objetos pequeños producen una obstrucción menos severa, estos pacientes pueden presentarse con una tos irritativa, al examen físico puede haber sibilancias unilaterales; y los radiografía de tórax revelan atelectasias (Ver anexos Imagen 1) y elevación del hemidiafragma. ²

Esta obstrucción (o sub-obstrucción) puede llevar a una neumonía postobstructiva cuando está presente por más de una semana; lo cual complica aún más la distinción con una neumonía bacteriana. ^2,3,4

Tratamiento

Los pacientes que son incapaces de expectorar el material inoculado, se hace remoción del objeto con broncoscopia rígida. Si hay sobreinfección, los patógenos son usualmente los que serán descritos en la infección bacteriana. ^2,3

2. Neumonitis química

Es una reacción inflamatoria a los contenidos gástricos irritantes. Los cambios patológicos incluyen atelectasias, edema alveolar y pérdida de surfactante pulmonar. Esto puede llevar a hipertensión pulmonar e hipercapnia con acidosis respiratoria. En este caso la aspiración debe ser de gran volumen y con pH por debajo de 2.5 generalmente. ^3,4

Cuadro clínico

El diagnóstico es presuntivo cuando el paciente presenta fiebre de bajo grado, sibilancias o crépitos difusos a la auscultación y opacidades en la radiografía de tórax. En un paciente con factores de riesgo de aspiración los síntomas serán más abruptos. ^3,4

Más de la mitad de los enfermos presenta una mejoría clínica rápida, que se evidencia en la radiografía de tórax, sin embargo, se ha encontrado que hasta un 25% puede tener mejora rápida inicial pero luego desarrolla nuevos infiltrados en la radiografía, esto podría indicar una infección secundaria o desarrollo de síndrome de distrés respiratorio agudo por lesión debido al ácido en el pulmón. ^3,4

Tratamiento

El manejo inicial incluye manejo y mantenimiento de la vía aérea, tratamiento del edema o broncoespasmo y minimización del daño tisular. ^3,4

En los pacientes en los cuales se observó la aspiración debe realizarse una succión orofaríngea inmediata, y colocar la cabeza de lado o hacia abajo para prevenir una aspiración futura, si el paciente está intubado, debe hacerse succión traqueal para aclarar de cualquier sustancia que pueda producir una obstrucción. El ácido estomacal produce un daño rápido, producción de mediadores inflamatorios y reclutamiento de neutrófilos. Un lavado broncoalveolar, si bien puede ser útil para limpiar materia sólida; no será útil para prevenir el daño químico que ya está en proceso. ^1,3,4

Si el paciente tiene falla respiratoria o síndrome de distrés respiratorio agudo, se debe dar soporte ventilatorio. Pueden requerir PEEP o CPAP. ^1,3,4

Los antibióticos empíricos son prescritos generalmente en el momento de la aspiración, ya que es difícil excluir una sobreinfección bacteriana a consecuencia de la misma. Sin embargo, estudios han encontrado que los antibióticos podrían no ser necesarios para la mayoría de los pacientes; por lo que pueden reservarse para pacientes con una dificultad respiratoria persistente o con signos sistémicos de inflamación.^3,4

Está en discusión el uso de glucocorticoides sistémicos para la neumonitis química. Sin embargo, pueden ser considerados para las complicaciones por la misma tales como síndrome de distrés respiratorio aguda, broncoespasmo y shock séptico.^1-4

Muchos de estos pacientes tienen una resolución de los síntomas en 24-48h, sin necesidad de antibióticos. Esto es indicativo de neumonitis química pura. ^1,3,4

3. Infección bacteriana

Anteriormente se creía que el tracto respiratorio es normalmente estéril debajo de la laringe, sin embargo, se ha encontrado que existe una microbiota pulmonar. Se cree que esto ocurre por una “micro-aspiración”, que ocurre de forma normal. La neumonía por aspiración podría ocurrir por inoculaciones más grandes de las normales, aspiración de microbios con mayor patogenicidad, o disminución en las defensas locales/sistémicas del paciente (o una combinación entre estas opciones); siendo causada por bacterias que normalmente residen en las vías respiratorias superiores o el estómago. Es importante mencionar, que la mayoría de las neumonías son también causada por episodios de microaspiración.^1,3,

Históricamente se pensaba que era causada por bacterias menos virulentas, como anaerobios orales y estreptococos; sin embargo, recientemente se ha encontrado que las bacterias aeróbicas pueden tener igual frecuencia, e importancia; incluso bacterias con mayor virulencia como el Staphylococcus aureus y la Pseudomona; dependiendo del entorno del paciente. ^1,3,5

La terapia con inhibidores de la bomba de protones puede asociarse con mayor riesgo de neumonía, ya que la disminución del pH gástrico puede producir un sobrecrecimiento bacteriano; llevando a una mayor carga bacteriana si ocurre aspiración de contenidos gástricos. ^1,3,5

Cuadro clínico

Los hallazgos clínicos de la neumonía por aspiración debido a una infección bacteriana son variados, los síntomas pueden dar inicio en horas o días después de la aspiración, además cambia según el momento en que se valore al paciente, el estado inmunológico de este y el tipo de bacterias presentes.^4,5

Generalmente es agudo, los síntomas inician en pocos días o incluso horas posteriores al evento de aspiración. Si el inóculo era en su mayoría de bacterias anaerobias, el cuadro puede ser subagudo, por la menor virulencia.^4,5

La clínica de un paciente con neumonía por aspiración puede ser similar a un cuadro de neumonía de la comunidad como fiebre, esputo purulento, tos y disnea. Los esputos de olor fétido son más característico de bacterias anaerobias, pero puede ocurrir en infección de aerobios también. Además, si el cuadro es subagudo puede ocurrir anemia y pérdida de peso.^4,5

Diagnóstico

Todo médico tratante debe de sospechar de neumonía en pacientes con dificultad respiratoria reciente o que ha empeorado, luego de un evento de aspiración o si posee factores de riesgo para aspiración. ^4,5

Los estudios microbiológicos se obtienen según la severidad de la enfermedad (igual que con la neumonía adquirida en la comunidad). Si el paciente está hospitalizado, generalmente se obtienen hemocultivos, tinción gram y cultivos de las muestras de esputo. No se recomienda obtener cultivos en pacientes que vayan a ser manejados ambulatoriamente ^1,4

Las imágenes como radiografía o tomografía axial computarizada (TAC) muestran afectación en los segmentos pulmonares dependientes: Si el paciente está de pie, son los lóbulos inferiores; si está en decúbito supino, son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, y los segmentos más superiores de los lóbulos inferiores. Las tomografías computarizadas de tórax sin contraste siguen siendo estándar de referencia para el diagnóstico y actualmente se inclina a tener el mayor impacto en el diagnóstico y las decisiones de tratamiento posteriores. Se puede observar necrosis, absceso pulmonar o empiema (Ver anexos Imagen 2 y 3). La función del TAC es principalmente caracterizar abscesos, identificar objetos u obstrucción, o enfermedad pleural incluyendo empiema.^1-3

Abordaje y tratamiento

Debe tomarse en cuenta ^1-2,4

• Donde ocurrió la aspiración (adquirida en la comunidad o en el hospital)
• Sospecha clínica de anaerobios
• Severidad de la enfermedad
• Características del paciente

Neumonía por aspiración adquirida en la comunidad

En la neumonía por aspiración adquirida en la comunidad debe determinarse si el paciente necesita o no hospitalización. Para esto puede utilizarse una herramienta como el CURB-65 o el PSI, junto con el juicio clínico. Debe tomarse en cuenta que la neumonía por aspiración tiene características únicas y mayor gravedad en comparación con la neumonía adquirida en la comunidad, y que estas herramientas no fueron hechas para esta entidad en específico.^1,4-5

Modelo CURB-65

La escala CURB-65 es una herramienta médica que indica el índice de grado de severidad para las neumonías adquiridas en la comunidad. Esta valora 5 factores, tales como: confusión, nitrógeno ureico >19 mg/dl, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30/min, presión arterial (PA) sistólica <90 mmHg o si PA diastólica menor o igual a 60 mmHg y por último toma en cuenta la edad si es igual o mayor de 65 años, otorgando a cada característica un punto.⁵ (Ver anexos Tabla 1)

El puntaje de la escala CURB-65 indica que un puntaje de cero presenta 0,6% de mortalidad, un punto es 2,7 de mortalidad, 2 puntos es 6,8% de mortalidad y 3,4,5 puntos obtenidos es 14, 27,8 y 57 % de mortalidad mostrando que la neumonía presenta un estadio grave.⁵ (Ver anexos Tabla 2)

PSI (Pneumonia Severity Index)

El sistema de puntuación PSI presenta 20 variables: 3 demográficas, 5 relacionadas a comorbilidades, 5 de examen físico y por último 7 con los resultados de laboratorio y radiográficos. Cada variable tiene una puntuación y dependiendo del valor de esta se estratifica a los pacientes en 5 categorías reflejando el riesgo de mortalidad que presenta el paciente en los próximos 30 días después de definir el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.⁵  (Ver anexos Tabla 3)

Puntuación I o II: Se puede tratar la neumonía ambulatoriamente, salvo que presente hipoxemia Pa02<60 mmHg o saturación de oxígeno <90%, dificultad de tratamiento oral o que por condiciones sociales o psiquiátricas tenga mal adherencia al tratamiento.⁵

Puntuación PSI III: El paciente puede estar en observación durante 24 hrs y posteriormente darse de alta para manejo ambulatorio.⁵

PSI IV, V: Es necesario el tratamiento hospitalario que dependiendo de la necesidad hemodinámica y/o ventilatoria será trasladado a  unidad de cuidados intensivos.⁵  (Ver anexos Tabla 3)

Tratamiento

Luego de definir esto, el tratamiento puede ser guiado de la siguiente manera:

El tratamiento de primera línea para pacientes de manejo ambulatorio es amoxicilina-clavulanato 875/125 mg c/12 hrs vía oral, también se puede administrar moxifloxacina 400 mg c/6 hrs vía oral o clindamicina 450 mg c/ 8 hrs vía oral. ¹

La neumonía adquirida en la comunidad que necesite hospitalización será clasificada según el grado de severidad del paciente. Pacientes con un grado de severidad bajo se beneficiarán de ampicilina-sulbactam 1,5-3 mg c/6 hrs IV por su buena cobertura a anaerobios; por otra parte, pacientes con criterios de severidad se prefiere fármacos como imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam IV estas moléculas cubren prácticamente a todos los anaerobios y parte de bacilos gram negativos aerobios.²

Además, se debe de tener en cuenta los factores de riesgo para infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o Pseudomonas en estos casos debe de añadirse cobertura antibiótica para la misma, por ejemplo, el uso de linezolid o vancomicina en el caso de MRSA o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam para la Pseudomonas.^6,

Factores de riesgo para MRSA: ⁶

• Colonización por MRSA conocida
• Infección previa por MRSA
• Detección de cocos gram positivos en racimos en una tinción de gram de una muestra de esputo de buena calidad.
• Hospitalización en la cual recibió antibióticos IV en los últimos 3 meses (o uso reciente sin hospitalización)
• Resfriado similar a la influenza reciente
• Neumonía necrotizante o con cavitación
• Empiema
• Inmunosupresión
• Otros factores de riesgo para colonización por MRSA (uso de drogas IV, deportes de contacto, enfermedad renal terminal)

Factores de riesgo para pseudomonas: ⁶

• Colonización por Pseudomonas conocida
• Infección previa por Pseudomonas
• Detección de bacilos gram negativos en una tinción de gram de una muestra de esputo de buena calidad.
• Hospitalización en la cual recibió antibióticos IV en los últimos 3 meses
• Uso reciente de antibióticos
• Exacerbaciones frecuentes de EPOC que requieren uso de glucocorticoides o antibióticos
• Enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias o fibrosis quística)
• Inmunosupresión

Neumonía por aspiración adquirida en el hospital^. 

El tratamiento de la neumonía por aspiración adquirida en el hospital dependerá de la necesidad del soporte ventilatorio, si hay presencia de shock séptico, y del uso de antibióticos IV en los 90 días previos. La antibioticoterapia en este caso debe ser idealmente dirigida según los patógenos locales y las pruebas de resistencia antibiótica.⁷

Las opciones razonables para la mayoría de los pacientes incluyen imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam. Pueden ser necesarias modificaciones en pacientes con factores de riesgo o indicios de MRSA u otros patógenos resistentes.²

Complicaciones

Las complicaciones también pueden dividirse según el espectro fisiopatológico. Las complicaciones de la aspiración incluyen la insuficiencia respiratoria aguda, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la neumonía bacteriana. Las complicaciones de la neumonía bacteriana incluyen derrame paraneumónico, empiema, absceso pulmonar y sobreinfección, así como fístula broncopleural.^1,8

La neumonitis por aspiración puede evolucionar rápidamente a insuficiencia respiratoria.⁸

Prevención

El personal de salud debe de tener en cuenta los siguientes factores para prevenir la neumonía por aspiración:

• Posición semi-recostado: Puede ser útil en pacientes con nutrición enteral y aquellos con disminución del estado de conciencia. ^2,8
• Realizar una evaluación del lenguaje y de la deglución en pacientes luego de un ictus o una intubación/ventilación mecánica. La neumonía por aspiración es la causa más frecuente de mortalidad durante el primer año después de un ictus. El control de la náusea y la disfagia en estos pacientes es de suma importancia, los proquinéticos han demostrado ser de utilidad.^2,8,9
• En pacientes con disfagia, se puede recomendar el uso de líquidos espesados y que el paciente al comer, trague con el mentón hacia abajo y la cabeza girada hacia un lado.^2,8
• Higiene dental y remoción de piezas dentales en mal estado.^2,8

Conclusión

La neumonía por aspiración constituye una entidad clínica significativa debido a su alta prevalencia y mortalidad en poblaciones vulnerables. El diagnóstico precoz basado en la sospecha clínica, apoyado por estudios radiológicos y microbiológicos, es crucial para un manejo efectivo. Las intervenciones terapéuticas deben centrarse en el soporte respiratorio, el manejo del edema pulmonar y la administración de antibióticos cuando se sospecha una infección bacteriana. Además, las estrategias preventivas como la detección y tratamiento temprano de la disfagia, la higiene dental adecuada y la implementación de técnicas posturales correctas, son esenciales para minimizar el riesgo de aspiración. La comprensión y consideración de la neumonía por aspiración como una entidad clínica diferenciada es fundamental para mejorar los resultados en los pacientes afectados y reducir la carga de esta enfermedad en el sistema de salud.

Ver anexo

Bibliografía:

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