La prescripción enfermera. Situación actual tras un largo camino
Autora principal: Ester Ricart Baudés
Vol. XVI; nº 13; 710
The nurse prescription. Current situation after a long road
Fecha de recepción: 05/06/2021
Fecha de aceptación: 06/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 710
Autores: Ester Ricart Baudésa y Juan José Nevado Monterob.
Centro de trabajo actual:
- Enfermera en el Servicio de Medicina Interna y Neurología del Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).
- Doctor en derecho. Abogado. Sabiñánigo.
Resumen
El personal de enfermería utiliza para realizar su función medicamentos sujetos o no a prescripción médica. La regulación del uso, indicación o dispensación de esos medicamentos aporta seguridad jurídica tanto al paciente, que tendrá la certeza de que quien le administra el medicamento cuenta con los conocimientos necesarios para ello, como al profesional, que actuará amparado en una norma legal. Con la publicación en el BOE de la primera Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de los enfermeros, sobre las heridas, se inicia una etapa en la prescripción enfermera.
Palabras clave: prescripciones de medicamentos, buenas prácticas de dispensación, enfermería en salud comunitaria.
Abstract
Nursing personnel use medications that are or are not prescribed by a doctor to carry out their duties. The regulation of the use, indication or dispensing of these drugs provides legal security both to the patient, who will have the certainty that the person who administers the drug has the necessary knowledge to do so, and to the professional, who will act under a legal standard. With the publication in the BOE of the first Guide for the indication, use and authorization of dispensing medicines subject to medical prescription by nurses, on wounds, a stage in nursing prescription begins.
Keywords: drug prescription, good dispensing practices, community health nursing.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El personal de enfermería ha utilizado tradicionalmente medicamentos para el desarrollo de su trabajo, práctica que ha estado huérfana de regulación hasta fechas recientes.
El presente trabajo tiene por objeto realizar una revisión acerca del estado actual de la cuestión, desde el reflejo de la posibilidad de indicación, utilización o autorización de medicamentos hasta la acreditación de los profesionales y la publicación de la primera Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de los enfermeros, dedicada a las heridas.
MÉTODO
Se ha procedido al estudio de la normativa relacionada con el tema tratado y de las resoluciones judiciales que se dictaron frente a los recursos interpuestos contra la misma, así como a la revisión bibliográfica de libros, artículos de revistas y de prensa.
RESULTADOS
Las funciones del personal de enfermería se recogen en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)[i], y comprenden la dirección, evaluación y prestación de cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento, y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades.
Podría considerarse que se autoriza de forma implícita el empleo de medicamentos y productos que fueran necesarios para desarrollar esas competencias, pero ya en la Circular 6/1982, de 5 de junio (D.G. INSALUD, Instrucción nº 41) se establecía que la prescripción de recetas médicas y la correcta utilización de los correspondientes talonarios eran actos que correspondían en exclusiva a los facultativos médicos.
En el mismo sentido, la actualmente vigente Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (LMed)[ii] reconoce como únicos profesionales para ordenar la prescripción de medicamentos a los médicos y odontólogos, y también a los podólogos desde la modificación que tuvo lugar en 2009.
Esa modificación introdujo por primera vez en nuestro país la posibilidad de que el personal de enfermería indicara, utilizara o autorizara la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica de forma autónoma, y respecto a los sujetos a prescripción, se supeditaba a la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial de elaboración conjunta acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, debiendo de acreditar al personal para ello el Ministerio de Sanidad. Se debía de realizar mediante la denominada orden de dispensación.
El tenor de estas normas no deja, a nuestro juicio, margen a la duda, pero desde que se publicaran suscitaron recelos en los colectivos médico y enfermero al traer a colación el término “prescripción”.
El Diccionario de la Real Academia Española define “prescribir” como “preceptuar, ordenar, determinar algo”, y “recetar” como “prescribir un medicamento con expresión de su dosis, preparación y uso”, es decir, los considera sinónimos.
Entendemos que, aunque se haya generalizado la expresión “prescripción enfermera” sería más correcto utilizar la palabra prescripción para referirse a la posibilidad de médicos, odontólogos y podólogos de recetar medicamentos y referirse a la actuación enfermera como indicación o autorización de dispensación.
Pero el Consejo General de Enfermería considera como prescripción enfermera la capacidad del profesional, en el marco de la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería, de seleccionar materiales, productos y medicación encaminados a satisfacer las necesidades de salud del usuario. Así, no sólo se aplicaría a terapia con medicamentos, sino a programación de dietas, ejercicios de movilidad o de fisiología respiratoria, etc.
La orden de dispensación se reguló en el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación[iii], como el documento sanitario, normalizado y obligatorio mediante el que los profesionales de enfermería, en el ámbito de sus competencias, y una vez acreditados para ello, indican o autorizan la dispensación de medicamentos por un farmacéutico o bajo su supervisión.
El Real Decreto fue objeto de un recurso contencioso administrativo interpuesto por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) que interesaba su nulidad.
El CGCOM argumentaba que ni la LOPS ni la LMed habilitaban ni permitían que los enfermeros diagnosticaran o prescribieran, y que bajo el subterfugio de expresiones como “indicar”, ordenar” o “autorizar” los medicamentos se permitía realizar una prescripción que únicamente podían llevar a cabo médicos, odontólogos y podólogos.
El Tribunal Supremo[iv] desestimó el recurso porque se consideraba que la norma recurrida no establecía competencia del personal de enfermería para prescribir de forma autónoma medicamentos sujetos a prescripción médica, pues considera absolutamente distintos la orden de dispensación y la receta. Así, el Real Decreto no alteraba la prescripción por el médico de medicamentos sujetos a receta, y la novedad radicaba en la posibilidad para el enfermero de indicar el uso de medicamentos sujetos a prescripción médica, es decir, tras haber sido recetados por el médico, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
La sentencia contó con un voto particular del magistrado que consideraba necesario para la resolución del pleito plantear una cuestión de inconstitucionalidad sobre los preceptos de la LMed que establecían que el Gobierno regularía la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por personal de enfermería. A su juicio vulneraban el principio de seguridad jurídica (artículo 9.3 CE) y la regulación del ejercicio de las profesiones tituladas, en este caso las sanitarias (artículo 36 CE).
El 23 de diciembre de 2015 se publicó en el BOE el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros (modificado por el Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre)[v], texto que en su actual redacción exige una acreditación al personal de enfermería para el uso y autorización de medicamentos que ha de emitir el órgano competente de cada Comunidad Autónoma (cuando se redacta este trabajo todavía hay Comunidades Autónomas que siguen sin regular la acreditación: Extremadura, Galicia, La Rioja y Madrid).
Los requisitos para obtener la acreditación son estar en posesión del título de graduado en enfermería, diplomado en enfermería, ayudante técnico sanitario o equivalente y alternativamente acreditar una experiencia profesional mínima de un año o superar un curso de adaptación adecuado que ofrece la administración de manera gratuita. En el ámbito de los cuidados especializados se exige para la acreditación el título de enfermero especialista.
Contra el requisito de acreditación interpuso un recurso contencioso administrativo el Colegio Oficial de Enfermería de las Islas Baleares que fue desestimado por el Tribunal Supremo[vi], estableciendo que la necesidad de acreditación la imponía la LMed, y que no existía discriminación entre podólogos y enfermeros, pues los primeros tienen capacidad de diagnóstico y tratamiento y los segundos no.
Como hemos mencionado, para indicar, usar o autorizar medicamentos sujetos a prescripción médica ha de observarse lo dispuesto en los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial que elabore la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Es de destacar que el plazo concedido para la elaboración de protocolos y guías era de dos años desde la entrada en vigor de la modificación de 2018, por lo que venció el 23 de octubre de 2020, habiéndose publicado únicamente la guía referida a “heridas” en el BOE de 29 de octubre de 2020[vii], incumpliendo de esta manera el Gobierno el plazo que se fijó a sí mismo.
La norma establece un modelo de orden de dispensación que ha de ser utilizada para la indicación, uso o autorización de medicamentos, que en caso de medicamentos no sujetos a prescripción médica se realizará de forma autónoma y en caso de medicamentos sujetos a prescripción médica de acuerdo a los protocolos o guías de práctica asistencial, que deberán recoger en qué casos en necesaria la validación médica previa.
Las vacunas contempladas en el calendario vacunal y las que determinen las autoridades sanitarias en campañas de salud, sólo precisan orden de dispensación, salvo que por las condiciones del paciente necesita una valoración médica individualizada.
DISCUSIÓN
-La dilación en la adopción de un modelo de uso, indicación o autorización de medicamentos: no es razonable que desde la modificación de 2009 de la LMed cuyo preámbulo consideraba conveniente autorizar la prescripción por personal sanitario diferente a médicos, veterinarios y odontólogos se haya tardado más de cinco años en regular la denominada comúnmente prescripción de enfermería, que a día de hoy siga habiendo autonomías que no han dictado norma alguna sobre la acreditación del personal, y que sólo se haya aprobado la Guía referida a heridas.
No se trataba de inventar nuevas figuras jurídicas, pues la prescripción enfermera está regulada en muchos países del mundo, con variaciones en su tipología, requisitos exigidos al personal o procedimiento de ejecución, y bastaba con estudiar diferentes modelos para incorporar lo más adecuado de cada uno.
En fechas tan lejanas como 1992 se permitió en el Reino Unido la prescripción enfermera, y determinados profesionales podían modificar pautas de medicamentos en aspectos como la posología analgésica en pacientes terminales[viii].
Y ejemplos de países en que se permite son Australia, Canadá, Irlanda, Nueva Zelanda, Suecia, Bostwana y EEUU[ix]. Es decir, en 2009, cuando se modificó la LMed, se contaba con un buen número de ejemplos que podrían permitir implantar un sistema con celeridad.
-Ventajas que supone la regulación para la ciudadanía: la prescripción enfermera aporta una disminución de costos y además un ahorro en los tiempos de trabajo de los profesionales de la salud, que repercute en la eficiencia del tratamiento al paciente, por ejemplo, con disminución de las visitas a urgencias por motivos asumibles por centros de atención primaria[x].
En Andalucía, durante la vigencia del Decreto que reguló la prescripción enfermera, aproximadamente cinco años, el personal de atención primaria prescribió de forma autónoma el 61% del total de productos prescritos, y en algunas áreas el 80%, con satisfacción plena tanto de los profesionales implicados como de la ciudadanía[xi].
-Ventajas que supone la regulación para el personal de enfermería: se fomenta el desarrollo laboral, aumentando el trabajo autónomo y la consideración hacia ellos tanto por parte de la sociedad como del resto de trabajadores sanitarios[xii].
La regulación elimina los recelos de otros profesionales, que han mostrado sus dudas sobre la capacitación del personal de enfermería para el uso, indicación o autorización de medicamentos, y da respuesta a las preguntas que se realizaban los enfermeros acerca de por qué se permitía prescribir a profesionales como los podólogos y no a ellos[xiii], a pesar de que la carga lectiva en la materia de farmacología es mayor en los estudios de enfermería que en los de podología (6.64 ECTS frente a 6.42)[xiv].
La positivación en normas legales dota de seguridad jurídica al personal de enfermería para adecuar el desempeño de su trabajo a la lex artis evitando con ello incurrir en responsabilidad. La STS de 20 de febrero de 1992[xv] establece que la obligación del profesional sanitario no es una obligación de resultado, sino una obligación de medios; está obligado, no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia y la denominada lex artis ad hoc, en este caso atenerse a lo que dispongan las Guías que se aprueben.
-Las diferencias entre territorios achacables al sistema autonómico: hemos señalado que existen Comunidades Autónomas que no han regulado la acreditación del personal de enfermería. A nuestro juicio, la competencia autonómica para la acreditación supone una manifestación de que el Sistema Nacional de Salud no es un sistema, o el mismo supone un fracaso efectivo de su desarrollo y mantenimiento, existiendo diecisiete sistemas cada vez más distintos, escasamente vinculados entre sí, y que frecuentemente juegan a competir[xvi].
BIBLIOGRAFÍA
- Carrasco Rodríguez FJ. Decreto mal llamado “prescripción enfermera”. Rev Clín Med Fam. 2016; 9 (2): 73-4.
- Fernández Molero S, Lumillo Gutiérrez I, Brugués Brugués A, Baiget Ortega A, Cubells Asensio I, Fabrellas Padrés N. Prescripción enfermera: análisis de concepto. Atención Primaria. 2019; 51 (4): 245-51.
- Infantes Rodríguez JA. La prescripción enfermera. Historia de un eufemismo. Metas Enferm. 2019; 22 (1): 3.
- Japón EV, Pabón M, Vega Escaño J. Prescripción enfermera en salud laboral: una revisión integrativa. Revista Enfermería del Trabajo. 2019; 9 (1): 32-41.
- Rubio Sevilla JC. Prescripción enfermera. Enfermería en cardiología. 2019; 26 (77): 74-81.
REFERENCIAS
[i] Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE número 280, de 22 de noviembre de 2003.
[ii] Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE número 178, de 27 de julio de 2006.
[iii] Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. BOE número 17, de 20 de enero de 2011.
[iv] STS de 3 de mayo de 2013, Sala 3, número de recurso 168/2011.
[v] Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. BOE número 306, de 23 de diciembre de 2015.
[vi] STS 1145/2019 de 22 de julio, Sala 3, número de recurso 4121/2016.
[vii] Resolución de 20 de octubre de 2020, de la Dirección General de Salud Pública, por la que se valida la «Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os de: Heridas». BOE número 286, de 29 de octubre de 2020.
[viii] Rubio Sevilla JC. Prescripción enfermera. Enfermería en cardiología. 2019; 26 (77): 74-81.
[ix] Fernández Molero S, Lumillo Gutiérrez I, Brugués Brugués A, Baiget Ortega A, Cubells Asensio I, Fabrellas Padrés N. Prescripción enfermera: análisis de concepto. Atención Primaria. 2019; 51 (4): 245-51.
[x] Japón EV, Pabón M, Vega Escaño J. Prescripción enfermera en salud laboral: una revisión integrativa. Revista Enfermería del Trabajo. 2019; 9 (1): 32-41.
[xi] Fernández Molero, S., Lumillo Gutiérrez, I., Brugués Brugués, A., Baiget Ortega, A., Cubells Asensio, I. y Fabrellas Padrés, N. Op. Cit., P. 249.
[xii] Japón, E.V., Pabón, M. y Vega Escaño, J Op. Cit., P. 39.
[xiii] Infantes Rodríguez JA. La prescripción enfermera. Historia de un eufemismo. Metas Enferm. 2019; 22 (1): 3.
[xiv] Carrasco Rodríguez FJ. Decreto mal llamado “prescripción enfermera”. Rev Clín Med Fam. 2016; 9 (2): 73-4.
[xv] STS 125/1992 de 20 de febrero, Sala 1, nº recurso 16/1990.
[xvi] Pérez Gálvez, J.F. (2016). Indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano: acreditación, DS: Derecho y Salud, Vol. 26, nº extra 1. Pp 103-121. En p. 104.