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Procedimientos quirúrgicos y cuidados de enfermería en pacientes portadores de ostomías digestivas

Procedimientos quirúrgicos y cuidados de enfermería en pacientes portadores de ostomías digestivas

Autora principal: María Rodríguez Pueyo

Vol. XVI; nº 13; 709

Surgical procedures and nursing care in patients with digestive ostomies

Fecha de recepción: 26/05/2021

Fecha de aceptación: 06/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 709

Autor principal: María Rodríguez Pueyo (Graduada en enfermería)

Coautores:

  • Ana Belén Feyto Pérez (Graduada en enfermería)
  • Leticia Villar Langarita (Graduada en enfermería)
  • Cristina Marco Corredor (Diplomada en enfermería)
  • Esther Malla Aguas (Graduada en enfermería)
  • Paula Pastor Caballero (Diplomada en enfermería)
  • Nieves Marco Monforte (Diplomada en enfermería)

Lugar de trabajo: Bloque quirúrgico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

RESUMEN

Se define como ostomía la comunicación de un órgano con el exterior a través de la pared abdominal. Las causas más frecuentes para su realización son carcinomas ano-rectales, prolapsos, enfermedades inflamatorias (como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn), patologías congénitas (como la poliposis adenomatosa familiar) o enfermedades neurológicas. El marcaje preoperatorio del estoma en la consulta de enfermería de atención especializada en ostomías, y la valoración completa de la ostomía, son fundamentales para proporcionar cuidados individualizados, integrales y de calidad, así como para evitar futuras complicaciones.

PALABRAS CLAVE: ostomía, colostomía, ileostomía, cuidados de enfermería, marcaje preoperatorio, complicaciones.

ABSTRACT

An ostomy the surgical communication of a organ with the outside through rectus abdominis muscle. The most common causes for an ostomy are ano-rectal carcinomas, prolapses, inflammatory diseases (ulcerative colitis and Crohn’s disease), congenital pathologies (familial adenomatous polyposis) or neurological diseases. Stoma preoperative marking at specialized care nursing consultation, and the ostomy evaluation, are essential to provide individualized, integral and quality care, and avoid future complications.

KEYWORDS: ostomy, colostomy, ileostomy, nursing care, preoperative marking, complications.

OSTOMÍAS DE ELIMINACIÓN

Se define como ostomía la comunicación de un órgano con el exterior a través de la pared abdominal, creando una vía artificial para la excreción de productos de desecho. El orificio creado en la ostomía recibe el nombre de estoma, cuya capa sobresaliente es la capa mucosa. La realización de un estoma implica la pérdida de la eliminación voluntaria de los productos de deshecho.

Según el órgano implicado las ostomías pueden ser para derivación intestinal o urinaria. En este caso se van a desarrollar las derivaciones digestivas.

TIPOS DE OSTOMÍAS DIGESTIVAS

Por su localización las derivaciones digestivas pueden clasificarse en:

  • Ileostomías: cuando la última parte del intestino delgado (íleon) es la que avoca al exterior.
  • Colostomías: cuando cualquier parte del intestino grueso es la afectada. Puede ser de tipo cecostomía (ciego), ascendente (colon ascendente), transversa o descendente (colon transverso o descendente), o sigmoidea (colon sigmoideo).

Dependiendo del diagnóstico y el tipo de intervención quirúrgica realizada las ostomías pueden ser definitivas o temporales. Entre las causas que indican un tipo de ostomía definitiva están: carcinomas ano-rectales, prolapsos, enfermedades inflamatorias (como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn), patologías congénitas (como la poliposis adenomatosa familiar) o enfermedades neurológicas. Sin embargo, las ostomías temporales son útiles para resolver la fase aguda de una patología urgente, o para evitar complicaciones tras una cirugía de colon.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Los tipos de cirugía colorrectal que son realizados con mayor frecuencia son los siguientes:

– Intervención de Miles o amputación abdominoperineal: se realiza cuando la enfermedad está situada en el tercio inferior del recto. El procedimiento quirúrgico consiste en la extirpación de recto y ano, junto con su aparato esfinteriano, por vía abdominal y perineal. El último extremo funcionante del colon es abocado al exterior mediante un estoma a través de la pared abdominal, creando en este caso una colostomía definitiva. Las deposiciones en esta colostomía serán sólidas y no irritativas. Es en el único tipo de colostomía (sigmoidea) que se puede realizar educación intestinal, a través de sistemas continentes, como las irrigaciones o los obturadores.

– Intervención de Hartmann: consiste en la resección de recto o sigma afectado. El extremo sano es abocado a la superficie del abdomen para construir un estoma. En esta intervención se conserva la parte final de recto suturado y sin tránsito digestivo. Las indicaciones más frecuentes para esta cirugía son la enfermedad diverticular en su fase aguda, y las obstrucciones de colon intervenidas de urgencia, debido a tumores de recto y sigma. En estos casos la colostomía suele ser temporal, y una vez solucionada la fase aguda de la enfermedad, se puede reconstruir el tracto intestinal en una segunda intervención. Las características de las deposiciones serán sólidas y no irritativas.

– Resección anterior baja de recto: en esta intervención se extirpa la parte del recto que contiene las lesiones localizadas. Una vez extraída esta parte, se sutura el colon al recto, reconstruyendo así el tracto intestinal. Para proteger la anastomosis realizada, puede realizarse un estoma temporal en asa, a la altura del colon transverso, que cuenta con dos aberturas, proximal y distal. La abertura proximal expulsa la materia

fecal de la parte funcionante del intestino, y la abertura distal sólo expulsa la musosidad generada por la parte del colon que está en reposo. Se coloca una varilla transversa debajo del asa durante 10-12 días para evitar su hundimiento. Una vez asegurado el tiempo de reposo, puede cerrarse la colostomía en asa, restableciendo el tránsito intestinal normal. Las deposiciones de las colostomías en asa son semiformadas.

– Colectomía total: se realiza cuando la enfermedad afecta al colon en su mayor parte o totalidad. La intervención consiste en la extirpación de todo el colon, y según la anatomía y patología de cada paciente hay diferentes opciones. Abocar el extremo sano del íleon a la superficie a través del abdomen mediante un estoma (ileostomía) que suele ser temporal, suturando y conservando el recto. En otros casos es posible crear una anastomosis entre el íleon y el recto, restableciendo así el tracto intestinal. Esta intervención está indicada en enfermedades intestinales como la enfermedad de Crohn y/o la colitis ulcerosa, o tumores muy extendidos. En las ileostomías las deposiciones son líquidas, irritativas y constantes.

– Hemicolectomía derecha o izquierda: consiste en la resección de la mitad del colon afectado. Puede ser hemicolectomía derecha, que comprende ciego, colon ascendente, ángulo hepático del colon y parte del colon transverso; o hemicolectomía izquierda que abarca parte del colon transverso, ángulo esplénico del colon, colon descendente y sigma. En estos casos es usual realizar una reconstrucción del tránsito intestinal con las partes sanas, en el caso de hemicolectomía derecha sería una anastomosis ileocólica, y en el caso de hemicolectomía izquierda una anastomosis colorrectal.

– Proctocolectomía total: se realiza cuando la enfermedad está extendida en la totalidad del colon y el recto. La cirugía consiste en extirpar la totalidad del colon, recto y según la patología y el diagnóstico también el ano. Si el diagnóstico requiere la extirpación del ano, se creará una ileostomía definitiva donde abocará la parte sana del íleon para poder expulsar el material de desecho. Si por el contrario se puede conservar el ano, se creará un reservorio con parte del íleon que será anastomosado con el ano. Este reservorio ayudará a la función intestinal recogiendo las heces antes de ser expulsadas, para que el paciente pueda tener unas evacuaciones cerca de la normalidad. Para favorecer la cicatrización de la anastomosis ileoanal y la evacuación intestinal, se realizará una ileostomía lateral en asa temporal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. MARCAJE PREOPERATORIO DEL ESTOMA

En la consulta de enfermería de atención especializada en ostomías, se realiza el marcaje preoperatorio del estoma. Es fundamental esta acción para evitar futuras complicaciones. La localización ideal del estoma es en el cuadrante inferior situado entre el pubis, la cresta ilíaca anterosuperior y el ombligo, atravesando el músculo recto abdominal. Según la intervención quirúrgica y el diagnóstico, tendrá que verse modificada su situación, pero tienen que valorarse los siguientes aspectos:

  • Localizar zonas conflictivas en distintas posiciones (tumbado, sentado o inclinado)
  • Zona visible para el paciente y de buena adhesividad.
  • Zonas a evitar:
    • Prominencias óseas.
    • Tejido abdominal flácido.
    • Línea natural de la cintura.
    • Depresión umbilical.
    • Pliegues y cicatrices.
    • Zonas infectadas, sometidas a radiación o cercanas a prótesis quirúrgicas.
    • Zona media del pubis.
    • Flexura de la ingle.
    • Orificios de drenaje.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.VALORACIÓN DE LA OSTOMÍA

Para poder proporcionar unos cuidados de enfermería integrales y de calidad, lo primero es hacer una valoración completa de la ostomía.

  1. Es fundamental conocer el protocolo quirúrgico y la técnica realizada sobre el paciente.
  2. Hay que valorar qué tipo de ostomía es: colostomía, ileostomía o urostomía.
  3. Tener en cuenta la temporalidad: definitiva o temporal.
  4. En cuanto al estoma se valoran las siguientes características:
    1. Localización.
    2. Nivel: si se encuentra plano, hundido o prominente.
    3. Coloración: para valorar la irrigación de la mucosa, tiene que presentar un color rosáceo y estar húmedo al tacto.
    4. Forma: circular o irregular.
    5. Diámetro: para adecuar el dispositivo.
  5. Observar si la línea de sutura entre el estoma y la piel periestomal, es decir la unión mucocutánea, es continua.
  6. Localizar la presencia de pliegues, prominencias óseas y el estado de la piel periestomal.
  7. Valorar el tipo, la consistencia y la cantidad de efluente, para elegir el dispositivo de recolección más adecuado.

Tras la intervención quirúrgica se debe vigilar la aparición de complicaciones, que pueden ser precoces, que son las que ocurren en menos de un mes tras la intervención, o tardías.

Dentro de las complicaciones precoces se incluyen:

  • Alteraciones cutáneas: la más frecuente que se suele dar es la dermatitis periestomal. La educación al paciente es fundamental para evitar esta complicación. Se realizará la higiene del estoma con agua y jabón neutro, secando cuidadosamente. Se pueden aplicar pastas barrera hidrocoloides o polvos hidrocoloides en la zona afectada para proteger la piel. Se debe ajustar el diámetro de la barrera adhesiva lo máximo posible al estoma para evitar que el efluente entre en contacto con la piel, y utilizar dispositivos de dos piezas.
  • Infección o absceso: para su tratamiento se realizarán curas locales y se administrará antibioterapia.
  • Dehiscencia de la unión mucocutánea: la nueva unión mucocutánea tiene que formarse por segunda intención, de manera que los cuidados de enfermería mediante curas locales son esenciales para mantener limpio el espacio subcutáneo entre el estoma y la piel.
  • Sangrado o hemorragia: si el sangrado es leve puede resolverse aplicando compresas con suero frío o adrenalina. Si el sangrado no cesa, se tendrá que realizar hemostasia con un punto de sutura reabsorbible.
  • Necrosis: según la extensión de la isquemia puede optarse por un tratamiento conservador, o precisar de reintervención quirúrgica.
  • Hundimiento: si la retracción es leve pueden utilizarse dispositivos convexos junto con
  • cinturones ajustables que favorecen la protrusión del estoma al aumentar la presión en la zona periestomal. Si la retracción es grave se tendrá que reintervenir quirúrgicamente.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas: son muy comunes en los pacientes portadores de ileostomías, por eso es necesaria una buena educación alimentaria para adecuar la dieta en función del tipo de ostomía que presenten.
  • Obstrucción intestinal: se reintervendrá en quirófano de urgencia.

Las complicaciones tardías suelen presentarse en estomas definitivos, aunque también se describen en estomas temporales:

  • Estenosis: para asegurar una adecuada evacuación se pueden emplear medidas dietéticas. Si la estenosis ocasiona una oclusión tendría que repararse quirúrgicamente. – Prolapsos: son más frecuentes en las colostomías en asa. Si afecta a la calidad de vida del paciente se tendrá que reintervenir quirúrgicamente.
  • Hernias paraestomales: si es leve puede solucionarse con los dispositivos de presión, como los cinturones ajustables. Si es grave se tendrá que reintervenir quirúrgicamente, colocando una malla o reubicando el estoma.
  • Malposición: se pueden usar dispositivos convexos y cinturones ajustables, pero finalmente será necesario cambiar la localización.
  • Alteraciones cutáneas: las más frecuentes son la dermatitis irritativa y mecánica. Se tiene que realizar una higiene cuidadosa con agua y jabón neutro, no se deben utilizar desinfectantes, desodorantes ni perfumes. Los cambios de dispositivos se tienen que ajustar a los usos adecuados, no es conveniente cambiarlos con demasiada frecuencia y su retirada no tiene que ser brusca. Es preferible utilizar los dispositivos de dos piezas. En el caso de las fístulas es necesaria la reintervención quirúrgica para cambiar la localización del estoma.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. SISTEMAS DE BOLSA RECOLECTORA.

Todos los dispositivos cuentan con un sistema de recolección de desechos y una barrera adhesiva que protege la piel periestomal. Las características que tienen que cumplir los distintos dispositivos son las siguientes:

  • Adhesividad a la piel.
  • Adaptabilidad al abdomen.
  • Hipoalérgico.
  • Confortabilidad y discreción.
  • Fácil maniobrabilidad.
  • Fácil vaciamiento y eliminación.

Existen dos tipos principales de sistemas, de una pieza, en la que la bolsa y la barrera adhesiva van unidas; y de dos piezas, en la que la barrera adhesiva está separada de la bolsa, de manera que al cambiar la bolsa no hace falta desprender la barrera adhesiva. Las bolsas pueden ser cerradas, abiertas o con grifo. Las bolsas cerradas están indicadas para las colostomías, las abiertas son útiles para las ileostomías, y las bolsas con grifo están destinadas a las urostomías, o para drenaje. Las bases adhesivas pueden ser planas o convexas, siendo estas últimas muy útiles en estomas retraídos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. CONSEJOS NUTRICIONALES.

En el postoperatorio tras una intervención en la cual se ha realizado una ostomía, es muy importante que el paciente realice pequeñas ingestas, entre cinco y seis veces al día, mastique muchas veces y evite comer grandes cantidades de un solo alimento. Para evitar el llenado de la bolsa durante la noche se aconsejará tomar cenas ligeras. Se desaconsejaran las bebidas gaseosas para evitar las flatulencias.

El las ostomías donde el efluente es de consistencia líquida o semilíquida, como son las ileostomías o las colostomías ascendentes, hay que tener en cuenta que las heces son muy irritantes, por lo tanto hay que seguir una dieta baja en grasa, asegurar una abundante hidratación, e incluir alimentos basificantes, como son las verduras y hortalizas, fruta, fruta seca, frutos secos y miel. Se recomienda disminuir el consumo de sustancias irritativas como el café, el alcohol y los picantes. En el postoperatorio es favorable sustituir la leche de vaca por bebida de arroz hasta que las deposiciones se normalicen, después se puede sustituir por

bebida de soja e introduciendo gradualmente la leche de vaca. La fibra se recomienda que sea soluble, para hacer más consistentes las heces y evitar la irritación sobre el epitelio intestinal.

En las colostomías se recomienda una dieta normocalórica, teniendo en cuenta algunas pautas:

  • Realizar entre cinco o seis pequeñas ingestas diarias.
  • Masticar bien los alimentos y comer despacio.
  • Realizar cocciones suaves como horno, microondas, vapor, hervido o papillote.
  • Beber agua en pequeñas cantidades y preferiblemente fuera de las comidas.
  • Evitar tomar leche de vaca, el yogur y el queso se toleran mejor.
  • Inicialmente evitar los alimentos ricos en fibra vegetal, posteriormente se pueden introducir de forma progresiva.
  • Seguir una dieta baja en grasa, introducir alimentos astringentes y evitar alimentos flatulentos.

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